張宏磊，李偉，張現(xiàn)軍，楊付田，武太亮

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院口腔科，河南 許昌 461000

舌癌是口腔頜面部的常見惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，近年來，隨著飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等的改變，舌癌的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。舌癌一般采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療治療，術(shù)后患者通常會(huì)遺留較大的軟組織缺損，影響患者的顏面部美觀，因此，應(yīng)對(duì)舌癌術(shù)后患者軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，給予積極的干預(yù)[3]。目前，游離前臂橈側(cè)皮瓣（radial forearm free flap，RFFF）、股前外側(cè)皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）是舌重建的主流皮瓣，具有不同的應(yīng)用方式，攜帶不同的組織成分，廣泛應(yīng)用于臨床舌癌術(shù)后修復(fù)中[4]。但目前臨床對(duì)于兩種皮瓣的選擇大多具有個(gè)人傾向性，對(duì)于二者修復(fù)舌缺損后對(duì)口腔功能的影響，仍存在一定爭(zhēng)議[5]。本研究探討薄型ALTF 修復(fù)對(duì)舌癌患者術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年10 月至2016 年10 月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的舌癌術(shù)后軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為舌癌；②皮瓣整體良好；③近期無放化療史；④接受RFFF或薄型ALTF 軟組織重建；⑤完成12 個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②不能耐受手術(shù)；③合并自身免疫功能缺陷。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入110 例舌癌患者，依據(jù)術(shù)后軟組織重建方法的不同分為RFFF 組和ALTF 組，每組55 例，RFFF 組患者術(shù)后給予RFFF 軟組織重建，ALTF 組患者術(shù)后給予薄型ALTF 軟組織重建。RFFF 組中，男29 例，女26 例；年齡41～72 歲，平均（53.82±4.59）歲；病程3～21 個(gè)月，平均（5.62±0.59）個(gè)月。ALTF 組中，男32 例，女23 例；年齡43～73歲，平均（54.43±4.51）歲；病程3～21 個(gè)月，平均（5.58±0.56）個(gè)月。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 重建方法

ALTF 組患者予以薄型ALTF 軟組織重建：術(shù)前常規(guī)檢查，了解患者動(dòng)靜脈情況，做好術(shù)前標(biāo)記?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒，標(biāo)記髕骨外緣與髂前上棘連接點(diǎn)，連接交點(diǎn)半徑3 cm 處了解穿支分布情況，全身麻醉。于頸部做一常規(guī)切口，估算皮膚、組織缺損程度，保護(hù)好受損血管。缺損較大需向上延伸至顳部發(fā)際內(nèi)行輔助切口。行皮瓣準(zhǔn)備工作，切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，依次深入延伸至腹直肌，確認(rèn)第一皮肌，于皮瓣外側(cè)行切口，將穿支血管穿出。由近及遠(yuǎn)沿降支游離外旋股外側(cè)動(dòng)脈伴行靜脈，到達(dá)動(dòng)脈降支時(shí)，選擇合適供區(qū)血管蒂標(biāo)記。選取合適皮瓣皮片，觀察皮瓣血液循環(huán)狀況，確認(rèn)后覆蓋皮瓣，組織皮瓣移植到受區(qū)后選擇合理位置，保證充分吻合，最后吻合動(dòng)靜脈，縫合修復(fù)區(qū)。

RFFF 組患者給予RFFF 軟組織重建：術(shù)前準(zhǔn)備同ALTF 組患者，常規(guī)消毒后，移開驅(qū)血帶，上臂使用止血帶加壓，按照缺損范圍設(shè)計(jì)并做切口，暴露頭靜脈遠(yuǎn)端、橈動(dòng)脈及伴行靜脈遠(yuǎn)端，結(jié)扎靜脈，分離皮瓣需注意保護(hù)血管及組織，剪斷頭靜脈以及橈動(dòng)脈近心端，備好皮瓣受區(qū)移植，保證組織以及血管吻合，縫合修復(fù)區(qū)。

1.3 隨訪

采用電話、微信及上門隨訪的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間截至2017 年12 月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括皮瓣面積、手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)或愈合時(shí)間。②治療前和隨訪12 個(gè)月，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[6]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，本研究選取生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康5 個(gè)維度，每個(gè)維度滿分100 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。③隨訪12 個(gè)月，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣移植后臃腫、皮瓣血運(yùn)不良、皮瓣邊緣壞死。④隨訪12 個(gè)月，采用自制滿意度量表評(píng)估兩組患者的滿意度，共19 個(gè)條目，每個(gè)條目1～5 分，總分19～95分，其中19～37 分為非常不滿意，38～56 分為不滿意，57～75 分為一般滿意，76～94 分為滿意，95 分為非常滿意，滿意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為1.0。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

ALTF 組患者皮瓣面積明顯大于RFFF 組，手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)或愈合時(shí)間均明顯短于RFFF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別RFFF組（n=55）ALTF組（n=55）t值P值皮瓣面積（cm2）46.44±10.31 71.22±15.36 9.934＜0.01手術(shù)時(shí)間（h）2.74±0.41 2.11±0.34 8.772＜0.01恢復(fù)或愈合時(shí)間（d）26.71±5.33 21.34±4.56 5.678＜0.01

2.2 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者SF-36 量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪12 個(gè)月，兩組患者SF-36 量表各維度評(píng)分均高于本組治療前，ALTF 組患者SF-36 量表各維度評(píng)分均高于RFFF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者SF-36 量表評(píng)分的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

隨訪12 個(gè)月，ALTF 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為1.82%（1/55），低于RFFF 組患者的14.55%（8/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.356，P=0.037）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 滿意度的比較

隨訪12 個(gè)月，兩組均沒有非常不滿意患者。ALTF 組患者的滿意度為98.18%（54/55），明顯高于RFFF 組患者的76.36%（42/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.786，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者的滿意情況[n（%）]

3 討論

口腔頜面部軟組織具有豐富的彈性，組織疏松且皮膚薄，是維持整個(gè)面部功能與外形的重要組成結(jié)構(gòu)，參與完成人體的語(yǔ)言、咀嚼、呼吸等多項(xiàng)基本生理功能[7-8]。近年來，舌癌的發(fā)病率逐年升高，舌癌根治術(shù)后患者多存在嚴(yán)重的軟組織缺損，成為組織修復(fù)治療的主要疾病之一[9]。若想達(dá)到較為理想的修復(fù)效果，首先需要恢復(fù)患者正常的咀嚼、語(yǔ)言等生理功能，其次需要恢復(fù)患者的口腔外觀，盡可能提高患者的滿意度[10]。

臨床早前多采用胸鎖乳突肌修復(fù)皮瓣，成功率較高，但修復(fù)范圍較小，且皮瓣收縮大，色澤欠佳，患者的恢復(fù)效果不太理想[11]。近年來，臨床多采用RFFF 或ALTF 作為主流皮瓣進(jìn)行修復(fù)[12]。RFFF 由于前臂瓣解剖部位固定，手術(shù)時(shí)容易切取，制備簡(jiǎn)單，且RFFF 毛發(fā)少、質(zhì)地柔軟、厚度適中、顏色與面頰部接近、解剖結(jié)構(gòu)較清晰、術(shù)中操作簡(jiǎn)單、可以三維成形，有利于修復(fù)各種不規(guī)則形狀的軟組織缺損，改善患者的口腔咀嚼功能[13-15]。RFFF 局部皮瓣血供充分、抗感染能力強(qiáng)，因此植入成功率較高，有利于口腔頜面部軟組織缺損的修復(fù)；但橈動(dòng)脈距皮膚較近，需要做好供區(qū)動(dòng)靜脈的檢查，尤其是對(duì)于合并心、腦血管疾病及長(zhǎng)期靜脈輸液的患者，埋入瓣直接觸及動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，需時(shí)刻注意血管危象，一旦出現(xiàn)危險(xiǎn)，需要迅速給予多普勒超聲檢查，采取補(bǔ)救措施[16-17]。

薄型ALTF 皮瓣移植后的血供較好，且血管蒂較長(zhǎng)，皮瓣柔軟質(zhì)地良好，具有充分的解剖結(jié)構(gòu)及外側(cè)皮瓣，且攜帶外側(cè)筋脈，有利于組織皮瓣修復(fù)，尤其是針對(duì)頜面部大面積的組織缺損[18-19]。薄型ALTF 較為隱匿，但對(duì)于供區(qū)閉合困難的患者，通常需要采用游離全厚皮移植皮瓣的方法，可在保證血運(yùn)穩(wěn)定的同時(shí)，更加符合頜面部的美觀并促進(jìn)功能學(xué)的恢復(fù)[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，ALTF 組患者皮瓣面積明顯大于RFFF 組，手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)或愈合時(shí)間均明顯短于RFFF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；隨訪12 個(gè)月，兩組患者SF-36 量表各維度評(píng)分均高于本組治療前，ALTF組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于RFFF 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪*12 個(gè)月，ALTF 組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于RFFF 組（P＜0.05），滿意度明顯高于RFFF 組（P＜0.01）。表明薄型ALTF 應(yīng)用于舌癌患者術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)中效果優(yōu)于RFFF，能夠改善患者的生活質(zhì)量，降低患者術(shù)后皮瓣血運(yùn)不良等并發(fā)癥發(fā)生率，提高滿意度，與李奎[22]的研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)镽FFF 的切取易導(dǎo)致前臂皮神經(jīng)支配的感覺減退，發(fā)生率為26%～80%，ALTF的切取易導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)損傷引起大腿外側(cè)感覺異常，發(fā)生率約為24%，而薄型ALTF感覺異常的風(fēng)險(xiǎn)較低[23]。

與RFFF 相比，薄型ALTF 可修復(fù)的頜面部組織缺損面積較大，且制備時(shí)間更短、難度更小，同時(shí)不需要連帶切除主干血管，主要以肌皮穿支動(dòng)脈作為血供來源，且具有較長(zhǎng)的血管蒂；而RFFF制備需要犧牲主干血管，因此RFFF 的手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后皮瓣血運(yùn)不良發(fā)生率更高。此外，薄型ALTF 的供區(qū)缺損可以直接縫合，盡管供區(qū)遺留明顯的瘢痕組織，但由于部位較為隱匿，患者更容易接受；而RFFF 術(shù)后遺留缺損部分需要進(jìn)行斷層或全厚皮片植皮，會(huì)導(dǎo)致前臂區(qū)瘢痕明顯，患者不易接受[24]。

綜上所述，薄型ALTF 應(yīng)用于舌癌患者術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)中效果優(yōu)于RFFF，能夠改善患者的生活質(zhì)量，降低術(shù)后皮瓣血運(yùn)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度。