朱英，王卉，黃瀟

駐馬店市中心醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心，河南 駐馬店 463000

胃癌是一種發(fā)生于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，為中國(guó)較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1]。早期胃癌組織局限于黏膜層，最深不會(huì)超出黏膜下層，且不會(huì)因伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而加大浸潤(rùn)深度[2]。此外，由于胃癌患者早期癥狀并不顯著，較多患者僅會(huì)出現(xiàn)反酸、胃灼熱等表現(xiàn)，致使臨床對(duì)胃癌的早期診斷存在一定難度[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)因具有較高切除率、治愈率以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于早期胃癌的治療中。研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期對(duì)患者實(shí)施科學(xué)合理的干預(yù)措施極為重要[4]。因此，為提高早期胃癌的臨床治療效果，提高生活質(zhì)量，本研究探討多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)在胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年7 月至2020 年7 月于駐馬店市中心醫(yī)院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的早期胃癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查或內(nèi)鏡檢查診斷為早期胃癌；②經(jīng)影像學(xué)檢查明確無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重凝血功能障礙，心、肺等重要器官衰竭；②合并其他惡性腫瘤；③存在認(rèn)知或溝通異常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入93 例早期胃癌患者，按干預(yù)方式的不同分為對(duì)照組（46 例，給予常規(guī)干預(yù)）和觀察組（47例，給予多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)）。對(duì)照組中，男27例，女19 例；年齡38～76 歲，平均（60.83±9.24）歲。觀察組中，男30 例，女17 例；年齡41～77 歲，平均（63.17±9.75）歲。兩組患者各臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)：主要包括指導(dǎo)患者術(shù)中配合、健康宣教、飲食指導(dǎo)等。觀察組予以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)：組建協(xié)作團(tuán)隊(duì)，組成人員包括護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等。征求相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)后制訂干預(yù)措施，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確具體的工作內(nèi)容，成員之間相互分配好工作，并制訂相關(guān)的制度。充分了解患者信息，制訂好精準(zhǔn)、規(guī)范的個(gè)體化干預(yù)方案。術(shù)前由心理咨詢(xún)師對(duì)患者進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)，制訂目標(biāo)，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為患者樹(shù)立自信心，改善患者不良情緒，術(shù)后進(jìn)行有關(guān)技能的指導(dǎo)以促進(jìn)患者心理的調(diào)節(jié)；營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)為其制訂個(gè)體化飲食計(jì)劃，確保患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)充足，術(shù)后盡早過(guò)渡到正常飲食；術(shù)中護(hù)士需密切配合醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的手術(shù)操作，并密切觀察患者術(shù)中情況；術(shù)后密切觀察患者的生命體征，做好急救準(zhǔn)備，若患者術(shù)后出現(xiàn)穿孔及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行急救；由康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行腹部按摩，以減輕患者腹部脹痛感，指導(dǎo)患者正確擺放體位，避免由于體位變化而引起不適，并根據(jù)患者的恢復(fù)情況盡早協(xié)助患者進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)比較兩組患者恢復(fù)情況，包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排便時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 不良情緒干預(yù)前、干預(yù)后，分別采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[5]、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[6]評(píng)估兩組患者的抑郁、焦慮情況，得分越高，表明患者的抑郁和焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.3.3 生活質(zhì)量干預(yù)前、干預(yù)后，采用諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP）[7]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括情感職能、軀體活動(dòng)、疼痛3 個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100 分，得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越差。

1.3.4 炎性因子術(shù)后1 天、術(shù)后5 天，分別抽取兩組患者5 ml 靜脈血，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為10 cm，分離血漿，置于-20 ℃保存。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。

1.3.5 并發(fā)癥觀察并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括遲發(fā)性胃出血、穿孔、腹痛腹脹、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況的比較

觀察組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排便時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者恢復(fù)情況的比較（d，±s）

表1 兩組患者恢復(fù)情況的比較（d，±s）

組別觀察組（n=47）對(duì)照組（n=46）t值P值術(shù)后進(jìn)食時(shí)間2.37±0.68 2.86±0.72 3.375＜0.01術(shù)后肛門(mén)排便時(shí)間2.63±0.71 3.25±0.74 4.123＜0.01住院時(shí)間9.63±2.54 11.79±2.81 3.890＜0.01

2.2 不良情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者HAMA、HAMD 量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者HAMA、HAMD 量表評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者HAMA、HAMD 量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者HAMD、HAMA 評(píng)分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者HAMD、HAMA 評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

HAMA評(píng)分干預(yù)前19.23±3.85 17.89±3.69 1.713 0.090組別觀察組（n=47）對(duì)照組（n=46）t值P值干預(yù)后10.25±2.57*13.68±2.64*6.349＜0.01 HAMD評(píng)分干預(yù)前20.17±3.29 19.25±3.08 1.391 0.168干預(yù)后11.25±2.31*14.78±2.47*7.120＜0.01

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者情感職能、軀體活動(dòng)、疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者情感職能、軀體活動(dòng)、疼痛評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組患者情感職能、軀體活動(dòng)、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者NHP 評(píng)分的比較

2.4 炎性因子的比較

術(shù)后1 天，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-10 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 天，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-10 水平均較術(shù)后1 天降低，且觀察組患者TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 術(shù)后1 天和術(shù)后5 天兩組患者炎性因子水平的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為14.89%（7/47），低于對(duì)照組患者的36.96%（17/46），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.910，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

胃癌是中國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病變可發(fā)生于胃的任何部位，其發(fā)病率居中國(guó)消化道腫瘤的首位，每年約有17 萬(wàn)例患者死于胃癌，嚴(yán)重威脅居民身體健康[8-9]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)為近些年早期胃癌最為有效的一種治療方式[10]。相關(guān)研究指出，早期胃癌患者進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的圍手術(shù)期會(huì)出現(xiàn)一系列問(wèn)題，需采取合適的干預(yù)手段，以確保臨床效果，促進(jìn)患者恢復(fù)[11]。但既往臨床對(duì)患者的圍手術(shù)期干預(yù)僅單純滿足了患者的基本需求，并未解決患者由于生病、治療等所誘發(fā)的心理壓力以及行為特征上的問(wèn)題，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)[12]。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)屬于近些年新興的一種干預(yù)方式，其通過(guò)綜合多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員，發(fā)揮各自的專(zhuān)業(yè)，共同對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，從而促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)[13]。相關(guān)研究指出，該干預(yù)使團(tuán)隊(duì)各成員之間相互協(xié)作，一起為患者制訂康復(fù)方案，以最大限度地為患者進(jìn)行干預(yù)[14]。楊興秀等[15]研究顯示，將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)用于住院腦出血患者，可有效減輕住院腦出血患者的不良情緒，提高患者自我護(hù)理能力和滿意度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者HAMD、HAMA 評(píng)分均降低，其中以觀察組最為顯著，這與上述研究結(jié)果相似，說(shuō)明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)可有效改善早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后的不良情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排便時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明在圍手術(shù)期采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，這可能與術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行腹部按摩以及早期協(xié)助患者進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組患者情感職能、軀體活動(dòng)、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組；術(shù)后5 天，TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于對(duì)照組，分析其中原因：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)可為患者制訂合理全面的服務(wù)，心理咨詢(xún)師對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少患者消極、回避應(yīng)對(duì)的情況出現(xiàn)，提高患者對(duì)生活的信心；營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性飲食指導(dǎo)，以促進(jìn)患者胃腸功能的早期恢復(fù)；康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)患者的胃腸蠕動(dòng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)業(yè)化團(tuán)隊(duì)的相互合作，使得患者心理以及軀體癥狀皆得到有效改善，從而提升了患者的生活質(zhì)量。另一方面，本研究對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)可有效降低早期胃癌患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這對(duì)于加速患者康復(fù)有重要作用。此外，術(shù)后需加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，對(duì)于突發(fā)事件以及不適需予以及時(shí)處理，以進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍手術(shù)期采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)效果確切，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步研究并實(shí)施。