王艷艷，李曉凡，楊艷莉

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院1內(nèi)科，2放療科，河南 洛陽(yáng) 471000

食管癌是發(fā)生于食管上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率居全球惡性腫瘤第六位，且發(fā)展中國(guó)家食管癌的發(fā)病率更高。近年來(lái)，中國(guó)每年新增食管癌病例47.8 萬(wàn)例，且發(fā)病率逐年上升[1]。目前，手術(shù)、放化療是食管癌的主要治療手段[2]，但長(zhǎng)期放化療患者可能發(fā)生睡眠障礙等不良反應(yīng)。因此，采取有效的措施對(duì)食管癌患者進(jìn)行干預(yù)，可輔助提高療效。常規(guī)護(hù)理中，醫(yī)師一般不參與患者的護(hù)理工作[3]，而醫(yī)護(hù)一體化模式作為新型護(hù)理干預(yù)方式，打破醫(yī)-患、護(hù)-患兩條平行的管理模式，醫(yī)師和護(hù)士共同參與，治療與護(hù)理相結(jié)合，遵循“以患者為中心”的理念，幫助患者建立康復(fù)治療的信心[4]。本研究探討醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)在食管癌術(shù)后放療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年5 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的食管癌術(shù)后放療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]中食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為食管癌；②術(shù)后接受放療；③意識(shí)清晰，未合并精神疾病；④卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分＞70 分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受新輔助化療；②合并凝血功能異常；③合并其他腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98 例食管癌患者，依照干預(yù)方法的不同分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=48），對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，觀察組患者給予醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)。兩組患者性別、年齡、TNM 分期、病理類型和腫瘤部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)健康宣教，講解放療相關(guān)知識(shí)，并向患者介紹放療相關(guān)不良反應(yīng)。觀察組患者給予醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)。①組建醫(yī)護(hù)一體化管理小組：包括護(hù)士長(zhǎng)1 名、主治醫(yī)師3 名、營(yíng)養(yǎng)師2 名、康復(fù)訓(xùn)練師2 名、?？谱o(hù)士6 名，由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組織小組成員學(xué)習(xí)食管癌放化療、一體化管理相關(guān)知識(shí)，編制《食管癌放化療患者醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)方案》，明確成員職責(zé)。②評(píng)估：干預(yù)開(kāi)始前，評(píng)估患者對(duì)醫(yī)護(hù)一體化的需求及接受能力，制訂醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)管理方案。③管理內(nèi)容：a.健康教育，包括食管癌相關(guān)知識(shí)、放化療注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防等。b.心理護(hù)理，積極與患者溝通，分析患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，告知患者積極情緒對(duì)放化療效果的正面影響，幫助患者樹(shù)立配合放化療及護(hù)理干預(yù)的信心。c.飲食管理，由營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士共同評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)需求，為患者配制合理的膳食，鼓勵(lì)患者少吃多餐。d.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，由康復(fù)訓(xùn)練師評(píng)估患者的身體狀態(tài)，制訂循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以不感到疲勞為原則，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。e.癌因性疼痛管理，評(píng)估患者的疼痛程度，給予患者個(gè)性化止痛干預(yù)，還可采用本森放松訓(xùn)練法對(duì)患者進(jìn)行管理。f.自我管理干預(yù)，告知患者自我管理、自我調(diào)節(jié)的方法，引導(dǎo)患者積極參與自我護(hù)理中。④心理干預(yù)：由醫(yī)師及診療區(qū)助理對(duì)患者進(jìn)行專門心理輔導(dǎo)，緩解患者的負(fù)性情緒，對(duì)負(fù)性情緒較重的患者請(qǐng)精神科心理醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)。⑤管理方式：a.同步化管理，包括共同制訂管理方案、評(píng)估同步化、查房同步化、隨訪同步化。b.管理內(nèi)容主題化，結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化管理手冊(cè)，設(shè)計(jì)不同主題模塊，每個(gè)主題要求有管理內(nèi)容、目的、方案、質(zhì)量控制等。c.管理方式多樣化，向患者發(fā)放醫(yī)護(hù)一體化管理手冊(cè)并進(jìn)行宣教，對(duì)接受能力較差的患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，并進(jìn)行隨訪管理。⑥在麻醉科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師的協(xié)助下，由診療區(qū)的醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)整個(gè)治療過(guò)程，醫(yī)護(hù)及時(shí)溝通，共同制訂治療及康復(fù)方案。⑦向出院患者發(fā)放回訪卡和健康教育處方，診療區(qū)護(hù)士對(duì)患者術(shù)后生活進(jìn)行院外指導(dǎo)和回訪；由床位主管醫(yī)師為患者建立病情檔案，發(fā)放出院健康教育處方，建立微信交流群。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前及干預(yù)后15天，采用食管癌圍手術(shù)期癥狀評(píng)估量表[7]評(píng)估兩組患者臨床癥狀改善情況，包括吞咽困難、進(jìn)食、反流、疼痛4 個(gè)維度18 個(gè)條目，每個(gè)維度總分100 分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。②干預(yù)前和干預(yù)后15天，采用阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）[8]評(píng)估兩組患者的睡眠質(zhì)量，包括入睡情況、夜間蘇醒情況、較期望時(shí)間早醒、總睡眠時(shí)間、夜間睡眠質(zhì)量、日間思睡情況6 個(gè)維度，量表總分24分，評(píng)分≥6分表示患者存在失眠情況。③干預(yù)前和干預(yù)后15天，抽取兩組患者空腹靜脈血，檢測(cè)兩組患者的免疫功能指標(biāo)，包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte，LYM）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善情況的比較

干預(yù)前，兩組患者吞咽困難、進(jìn)食、反流、疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者吞咽困難、進(jìn)食、反流、疼痛評(píng)分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者吞咽困難、進(jìn)食、反流、疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者食管癌圍手術(shù)期癥狀評(píng)估量表評(píng)分的比較

2.2 睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者AIS 量表各維度評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者AIS 量表各維度評(píng)分及總分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者AIS 量表各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者AIS 量表評(píng)分的比較

2.3 免疫功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對(duì)照組患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平低于本組干預(yù)前和觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

3 討論

相關(guān)研究表示，中國(guó)是食管癌發(fā)病率和病死率均較高的國(guó)家，發(fā)病率為21.16%，病死率為43.11%[7-8]。食管癌好發(fā)于40 歲以上人群，男性發(fā)病率高于女性，且疾病早期較為隱匿，患者確診時(shí)多已為中晚期且患者年齡均已較高齡，無(wú)法承受手術(shù)[9]。食管癌早期的臨床癥狀為進(jìn)行性下咽困難，由最開(kāi)始的干性食物下咽困難到半流質(zhì)食物下咽困難，直至水及唾液下咽困難，但早期癥狀不明顯[10-11]。目前，治療食管癌的治療方式為根治術(shù)聯(lián)合放療，多采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膫€(gè)性化護(hù)理，無(wú)法改善患者的失眠及疼痛等相關(guān)問(wèn)題[12]。但本研究采用的醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)，是以患者為中心的醫(yī)護(hù)共同參與的聯(lián)合干預(yù)模式，以患者的需求為中心，進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)師為主導(dǎo)，護(hù)理人員為從屬，但隨著時(shí)代的發(fā)展，護(hù)理與臨床治療雖然獨(dú)立發(fā)展卻緊密結(jié)合，2011 年，中國(guó)將護(hù)理與臨床醫(yī)療進(jìn)行了區(qū)分，護(hù)理成為獨(dú)立的學(xué)科[13]，但實(shí)際工作中，臨床治療與護(hù)理依舊緊密聯(lián)系。本研究采用的醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)通過(guò)醫(yī)護(hù)雙方共同制訂護(hù)理干預(yù)流程，通過(guò)可靠的管理解決患者的困難[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者吞咽困難、反流、疼痛、進(jìn)食評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)在改善患者臨床癥狀方面有較大的優(yōu)勢(shì)，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，具有改善吞咽困難、反流、疼痛等癥狀的效果。通過(guò)醫(yī)療與護(hù)理的相互結(jié)合，為患者進(jìn)行了更為專業(yè)的護(hù)理服務(wù)與治療建議，為患者癥狀的改善奠定基礎(chǔ)，更好地改善了患者的臨床癥狀[16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者AIS 量表各維度評(píng)分及總分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者AIS 量表各維度評(píng)分及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)可有效改善患者的睡眠質(zhì)量。本研究采用的本森訓(xùn)練可減少皮質(zhì)醇分泌，放松自主神經(jīng)，讓患者產(chǎn)生愉悅的放松感。同時(shí)，通過(guò)不同方法讓患者進(jìn)行深層的精神放松，聯(lián)合應(yīng)用藥物，可改善患者的睡眠質(zhì)量，緩解臨床癥狀[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，對(duì)照組患者LYM、IgA、IgG、IgM 水平均低于本組干預(yù)前和觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組患者的免疫功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究觀察組患者通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)減少了手術(shù)及放療對(duì)患者的應(yīng)激刺激，改善了患者的睡眠質(zhì)量，降低了分解代謝速度，并促進(jìn)了患者免疫球蛋白的分泌，促進(jìn)了體液免疫反應(yīng)。研究顯示，良好的睡眠可改善患者的免疫功能[19-20]，與本研究結(jié)果相似，表明通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)可改善患者的免疫功能。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)可改善食管癌術(shù)后放療患者的臨床癥狀、睡眠質(zhì)量和免疫功能。