馮 虎，曹文萱，馬永恒，趙德芳，胡曉斌△

（1. 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)研究所，甘肅蘭州 730000； 2. 甘肅省公共資源交易局藥品采購中心，甘肅蘭州 730000）

心血管疾病是危害人類健康和造成疾病負(fù)擔(dān)的主要原因，致死率高［1-2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，2016 年約1 790 萬人死于心血管疾病，占全球總死亡人數(shù)的31%。高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，該病患者基數(shù)大，患病率高，但治療率、知曉率和控制率低［3］，患者通過控制血壓可有效預(yù)防心血管疾病的發(fā)生［4］。甘肅省2013年至2014年高血壓患病率為35.3%，高于全國平均水平，但其知曉率、治療率和控制率均較低［5］。本研究中探討了2012 年至2021 年甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的利用情況，為優(yōu)化和完善降壓藥利用模式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與選擇

收集2012 年至2021 年甘肅省公共資源交易中心藥品集中招標(biāo)采購平臺中的降壓藥相關(guān)數(shù)據(jù)，包括目錄通用名、藥品識別碼、實(shí)際通用名、劑型、規(guī)格、包裝單位、轉(zhuǎn)換系數(shù)、中標(biāo)企業(yè)、采購單位、配送企業(yè)、采購時(shí)間、采購數(shù)量、采購單價(jià)、采購金額。年終人口數(shù)據(jù)來源于《甘肅發(fā)展年鑒2021》。

采用解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類系統(tǒng)（ATC）對降壓藥進(jìn)行五級七位編碼，納入抗高血壓藥（C02）、利尿劑（C03），β - 受體阻斷劑（C07），鈣離子通道阻斷劑（CCB，C08）和腎素- 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）類降壓藥（C09）。排除中藥制劑及非醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥采購數(shù)據(jù)。

1.2 相關(guān)指標(biāo)

1）限定日劑量（DDD）：用于主要治療目的的成人藥物平均日劑量。以ATC 編碼為索引，在WHO 藥物統(tǒng)計(jì)方法整合中心檢索藥品的DDD 值，標(biāo)準(zhǔn)化處理藥品的用量。2）用藥頻度（DDDs）：指一段時(shí)間（通常為1 年）內(nèi)藥品的總消耗量與DDD 的比值。3）每千人每天用藥消耗量（DID）：DID = DDDs/ 每年常住人口數(shù)/ 1 000/365，用于比較不同地區(qū)降壓藥的消耗量。4）限定日費(fèi)用（DDC）：指某藥品年總使用金額與該藥DDDs 的比值。DDC 越高，藥品價(jià)格越貴，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。5）排序比（B/A）：B/A=藥品使用金額排序（B）/藥品DID 排序（A），反映用藥同步性。B/A 越接近1，用藥同步性越好。6）復(fù)合年均增長率（CAGR）：反映降壓藥DID和DDC 在特定時(shí)期內(nèi)的年度增長率。CAGR=（現(xiàn)有價(jià)值/基礎(chǔ)價(jià)值）（1/N）-1。以2021年藥品的DID 和使用金額為現(xiàn)有價(jià)值，以2012 年DID 和使用金額為基礎(chǔ)價(jià)值，N表示有關(guān)時(shí)期內(nèi)的年份數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行原始數(shù)據(jù)管理、指標(biāo)計(jì)算和數(shù)據(jù)匯總；采用Origin 2023 學(xué)習(xí)版軟件繪制相關(guān)統(tǒng)計(jì)圖。

2 結(jié)果

2.1 降壓藥使用變化

共覆蓋甘肅省一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 356 家、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)238家、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家。

2012 年至2019 年，甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的DID逐年上升（CAGR = 24.35%），且在2019 年達(dá)峰值；2020 年至2021 年降壓藥的DID 呈下降趨勢（CAGR =-12.44%）。DDC 的變化趨勢與DID 基本相同，但DDDc在2020 年至2021 年下降更明顯（CAGR= -31.43%）。詳見圖1。10年間累積DID 占比最高的是RAS類降壓藥（39%），其次是CCB 類（31%）；2021 年RAS 類降壓藥DID占比超過60%。詳見圖2。

圖1 2012年至2021年甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥DID和DDC變化趨勢Fig.1 Change trend in DID and DDC of antihypertensive drugs of medical institutions in Gansu province from 2012 to 2021

圖2 2012年至2021年甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)5類降壓藥DID占比變化趨勢Fig.2 Change trend in DID proportion of five antihypertensive drugs of medical institutions in Gansu province from 2012 to 2021

2.2 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥消耗量變化及CAGR

2012 年至2019 年，甘肅省一級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥DID 均總體呈上升趨勢（見圖3）。其中，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體降壓藥DID占比最高，但隨著年份的增加呈下降趨勢；二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)DID占比總體上升（見圖4 A）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓類國家基本藥物（簡稱基本藥物）DID 占比與總體降壓藥變化趨勢相同（見圖4 B）。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓類非基本藥物DID 占比較高，2012 年至2021 年呈先增后減趨勢；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)DID 占比較低，2012 年至2020 年呈先降后升趨勢，但在2021 年又出現(xiàn)較大幅度的下降（見圖4 C）。

圖3 2012年至2021年甘肅省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥DID變化趨勢Fig.3 Change trend in DID of antihypertensive drugs of medical institutions at all levels in Gansu province from 2012 to 2021

A. 總體降壓藥 B. 降壓類基本藥物 C. 降壓類非基本藥物圖4 2012年至2021年甘肅省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥DID占比變化趨勢A.Overall antihypertensive drugs B.Essential antihypertensive drugs C.Non-essential antihypertensive drugsFig.4 Change trend of DID proportion of antihypertensive drugs of medical institutions at all levels in Gansu province from 2012 to 2021

2012 年至2019 年，甘肅省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的DID 及DDC 均呈增長趨勢，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的DID增長最快（CAGR = 31.31%），二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的DDC增長最快（CAGR=18.08%）；2019年至2021年，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的DID及DDC均呈下降趨勢，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的DID下降最快（CAGR=-14.94%），一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的DDC下降最快（CAGR=-36.47%）。詳見表1。

表1 2012年至2021年甘肅省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥復(fù)合年均增長率（%）Tab.1 CAGR of antihypertensive drugs of medical institutions at all levels in Gansu province from 2012 to 2021（%）

2.3 2021 年DID 累積占比前90% 降壓藥的DID、使用金額和B/A

甘肅省2021 年DID 累積占比前90%的降壓藥共9 種，其中，纈沙坦DID 占比最高（29.34%）。RAS 類藥物最多（6 種）。B / A 為0.8～1.2 的降壓藥有3 種。詳見表2。

表2 2021年甘肅省DID累積占比前90%降壓藥的藥物利用情況Tab.2 Utilization of top 90% antihypertensive drugs with high cumulative DID proportion in Gansu province in 2021

3 討論

本研究結(jié)果顯示，甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012年至2019年降壓藥的DID 逐年上升，與文獻(xiàn)［6-7］結(jié)論一致。來自100 多個國家的數(shù)據(jù)表明，成年患者高血壓平均治療率不足50%［8］；我國高血壓的治療率為46.1%，而甘肅省僅為33.9%［5］。隨著人們對高血壓的重視程度不斷提高，高血壓的治療率會不斷升高，故降壓藥的消耗量呈逐年增加趨勢。

2012 年至2021 年，甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)RAS 類降壓藥DID 占比（除2020 年外）最高，CCB 增長迅速?？肆_地亞消耗量最高的是RAS 類降壓藥，其次是CCB［6］；愛沙尼亞、拉脫維亞和立陶宛2008 年至2018 年消耗量占比最高的亦為RAS 類降壓藥，CCB 消耗量的占比較低［7］。我國一項(xiàng)關(guān)于高血壓的全國性現(xiàn)況研究顯示，CCB 是最常用的降壓藥物［5］。對安徽省蚌埠市醫(yī)師的處方行為研究后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師更傾向?qū)AS 類降壓藥作為治療高血壓的首選藥物［9］。RAS 類降壓藥和CCB 消耗量占比高，增長速度快，主要與各國高血壓的治療方案有關(guān)。《2020 國際高血壓學(xué)會全球高血壓實(shí)踐指南》中主要推薦的降壓藥是RAS 類降壓藥和CCB，若血壓仍無法控制應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用利尿劑［10］。《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》（以下簡稱《防治指南》）中推薦的聯(lián)合用藥方案以CCB+其他類型降壓藥、RAS類降壓藥+利尿劑為主［11］。故2012年至2021年甘肅省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的用藥結(jié)構(gòu)基本合理。較低的DDC有助于減輕由高血壓患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激勵經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者積極采用藥物治療［12］。本研究中甘肅省降壓藥的DDC為0.66～1.88元，低于上海的相關(guān)數(shù)據(jù)［13］。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，DDC高的藥物會導(dǎo)致患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可能降低患者的治療意愿。與上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，甘肅省降壓藥的DDC 處于較低水平，與甘肅省目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相匹配。

2012 年至2021 年，甘肅省一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體降壓藥和降壓類基本藥物DID占比較大但總體呈下降趨勢，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓類非基本藥物DID 占比總體呈升高趨勢。2012 年至2019 年，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥DID 的CAGR 較高。《國家基層高血壓防治管理指南2020 版》中提到“基層是高血壓管理的主戰(zhàn)場”，盡管目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的消耗量仍較多，但甘肅省流向基層的降壓藥消耗量整體呈下降趨勢。這可能是由于甘肅省慢性疾病患者對各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率較低［14］，患者更傾向于去更高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)量少、業(yè)務(wù)水平低，臨床藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目開展少等問題，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的降壓藥處方不能滿足患者治療需求［15］。相對于一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源更豐富，故通常治療病情更復(fù)雜的高血壓。

2021 年消耗量最大的降壓藥是纈沙坦，屬RAS 類降壓藥，已納入基本藥物目錄。2016 年上海消耗量最多的降壓藥是氨氯地平［13］，各級及基層中醫(yī)療機(jī)構(gòu)纈沙坦的消耗量均排前列［16-18］。在《防治指南》中，RAS 類降壓藥通常與其他類型降壓藥聯(lián)用。有研究證實(shí)，RAS類降壓藥是腦卒中的保護(hù)因素［19］。本研究由于缺乏臨床數(shù)據(jù)，無法全面了解高血壓的控制情況和處方質(zhì)量，后續(xù)研究中需進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，2012年至2019年，甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的DID 和DDC 均上升，2019 年至2021 年均出現(xiàn)不同程度的下降。RAS 類降壓藥物和CCB 是較常用的類型，2021年消耗量最大的降壓藥是纈沙坦。2012年至2021年，甘肅省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降壓藥的用藥結(jié)構(gòu)和DDC 基本合理，但消耗量向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉不明顯。