田崢磊 常琳 代國勝

腺樣體肥大性鼾癥無特異性藥物根治,激素、抗生素、鼻噴劑等保守治療效果不理想,臨床主要通過手術(shù)切除腺樣體,能解除腺樣體肥大阻塞上呼吸道引起的鼻腔狹窄,但手術(shù)切除腺樣體可引起小兒免疫功能下降,易造成下呼吸道感染,影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》中所述“風(fēng)溫為病,脈陰陽俱浮,身重,多眠睡,鼻息必鼾”,表明風(fēng)溫是導(dǎo)致鼾眠的主要誘因[2]。兒童乃稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,衛(wèi)氣不足,肺衛(wèi)不固,風(fēng)寒熱等邪毒易侵犯機體,滯于頏顙,邪毒久留,導(dǎo)致氣血運行不暢[3]。小兒脾虛不足則運化無權(quán),加之小兒過食肥甘厚味,易生痰濕,痰濁上犯頏顙,導(dǎo)致開闔不利[4]。痰核是導(dǎo)致鼾眠的重要病因,少陽經(jīng)火郁結(jié),可引起痰核,病位在咽喉,與脾肺關(guān)系密切,肺開竅于鼻,肺感受外邪與咽喉部癥狀最為嚴(yán)重[5]。本研究擬對38例腺樣體肥大性鼾癥患者術(shù)后運用皂藤止鼾方聯(lián)合針刺治療,分析對患者睡眠質(zhì)量及通氣功能的影響,結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將蒙城縣第一人民醫(yī)院在2020年7月至2022年6月間收治的80例腺樣體肥大性鼾癥患者,參考隨機數(shù)字表法分為2組,各40例。對照組脫落3例(1例未按醫(yī)囑治療,1例出現(xiàn)其他病患影響療效判定,1例主動要求退出),剩余37例中男21例,女16例;年齡3～14歲,平均(7.19±1.08)歲;病程6～48個月,平均(33.18±9.74)個月;病情中度16例、重度21例;腺樣體肥大分級Ⅱ度14例、Ⅲ度16例、Ⅳ度7例。治療組脫落2例(1例未按醫(yī)囑治療,1例出現(xiàn)其他疾患),剩余38例中男23例,女15例;年齡3～14歲,平均(7.03±1.22)歲;病程7～47個月,平均(33.02±9.37)個月,病情:中度18例、重度20例;腺樣體肥大分級Ⅱ度16例、Ⅲ度15例、Ⅳ度7例。兩組患者的臨床資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文經(jīng)蒙城縣第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:202005041)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者經(jīng)電子鼻咽鏡檢查確診,滿足《耳鼻喉頭頸外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)符合手術(shù)指征;(3)近1個月未進行孟魯司特、糖皮質(zhì)激素等相關(guān)治療;(4)患者的直系監(jiān)護人仔細(xì)閱讀并簽訂知情同意書;(5)滿足《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中痰瘀互結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],主癥為鼻塞、打鼾、胸悶憋氣、張口呼吸、呼吸困難,次癥為清嗓、流濁涕、目下黑、舌下青紫,舌淡苔黃膩,脈弦細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)上呼吸道發(fā)育、神經(jīng)肌肉、面部等發(fā)育畸形;(2)既往腺樣體手術(shù)治療史;(3)其他因素引起的鼾癥;(4)伴有哮喘、支氣管炎、扁桃體炎、鼻竇炎等其他病變;(5)易過敏體質(zhì);(6)先天性心、腦、腎、肺等功能不全;(7)參與其他臨床研究;(8)精神異?；蛑橇Πl(fā)育異常。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)失訪;(2)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥需終止治療;(3)主動要求退出;(4)出現(xiàn)其他病患影響療效判定;(5)未按醫(yī)囑治療。

1.5 分組與治療

全部患者順利完成經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù),術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

對照組:出院后,給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(Glaxo Wellcome, S.A.,120噴/瓶,批號:20200501、20210303、20220205)治療,每日1次,每個鼻孔1噴,連續(xù)治療14天。

治療組:在對照組基礎(chǔ)上,加用聯(lián)合針刺及皂藤止鼾方治療。藥物組成:皂角刺20 g、大血藤15 g、枇杷葉15 g、射干15 g、郁金10 g、黃芪30 g、莪術(shù)15 g、蒲公英20 g、生地黃10 g、煅牡蠣10 g、夏枯草20 g、淡豆豉15 g、小通草15 g、丹參10 g,由蒙城縣第一人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制,每劑共取汁300 mL,平均分裝成6袋,每日口服2次,服用方法:3～5歲每次口服1袋,6～8歲每次口服2袋,9～12歲每次口服3袋,連續(xù)治療14天。針刺治療,選取曲池、透臂臑、陰陵泉、豐隆、太沖、列缺為主穴,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,使用0.25 mm×75 mm的一次性毫針由曲池向透臂臑透刺,留針20分鐘,使用0.25 mm×40 mm的一次性毫針直刺陰陵泉、豐隆、太沖、列缺0.5～0.8寸,行平補平瀉手法,得氣后留針20分鐘,隔日治療1次,共治療7次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)療效 患者在治療14天后,由主治醫(yī)師參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定[8],對痰瘀互結(jié)證進行量化評分,各癥狀評分總和為中醫(yī)積分,擬定:(1)痊愈,打鼾消失,睡眠、呼吸恢復(fù)正常,中醫(yī)積分降低≥95%;(2)顯效,打鼾顯著減輕,睡眠、呼吸顯著好轉(zhuǎn),95%>中醫(yī)積分降低≥70%;(3)有效,打鼾減輕,睡眠、呼吸好轉(zhuǎn),70%>中醫(yī)積分降低≥30%;(4)無效,打鼾、睡眠、呼吸無明顯改善,中醫(yī)積分降低<30%;總有效率(%)=(各組總例數(shù)-無效例數(shù))/各組總例數(shù)×100%。

1.6.2 鼻通氣功能 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(萬脈SF-A22型)測定患者治療前后鼻通氣功能的變化,主要指標(biāo)包括呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)血氧飽和度低于90%的時間占整個睡眠時間的百分比(saturation lower then 90%,SLT90%)最低夜間血氧飽和度(lowest SaO2,LSaO2),全部患者由同一具有5年以上檢測經(jīng)驗醫(yī)師進行設(shè)備佩帶,患者均完成全部數(shù)據(jù)的檢測。

1.6.3 主要癥狀評分 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),根據(jù)《眼耳鼻喉疾病診療學(xué)》中癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)擬定[9],對主要癥狀進行評分,分為:(1)鼻塞,無記為0分,間歇性鼻塞、不影響睡眠記為2分,持續(xù)性鼻塞不足2小時、不影響睡眠記4分,持續(xù)性鼻塞不足2小時、影響睡眠較小記6分,持續(xù)性鼻塞不低于2小時、嚴(yán)重影響睡眠記8分;(2)張口呼吸,無記為0分,間歇性張口呼吸、不影響睡眠記為2分,持續(xù)性張口呼吸不足2小時、不影響睡眠記4分,持續(xù)性張口呼吸不足2小時、有時憋醒記6分,持續(xù)性鼻塞不低于2小時、憋醒不能平躺記8分;(3)打鼾,無記為0分,間歇性打鼾、不影響睡眠記為2分,持續(xù)性打鼾不足2小時、不影響睡眠記4分,持續(xù)性打鼾不足2小時、影響睡眠較小記6分,持續(xù)性打鼾不低于2小時、嚴(yán)重影響睡眠記8分,由主治醫(yī)師對患者的癥狀進行詢問并評分。

1.6.4 睡眠質(zhì)量 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用睡眠障礙評分評估患者的睡眠質(zhì)量[9],無記為0分,很少、輕度記為1分,有時、中度記為2分,多次、重度記為3分,經(jīng)常、嚴(yán)重記為4分;由同一具有5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師使用相同術(shù)語詢問患者的睡眠情況并進行評分。

1.6.5 腺樣體(adenoid,A) 厚度/鼻咽腔(nasopharyngeal,N)寬度的比值 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),使用電子鼻咽鏡測量患者治療前后腺樣體肥大A/N值,0.5及以下為正常,患者端坐,下頜骨略抬高,眶耳線平行于地面,中心線沿外耳孔前下方2 cm,患者閉口使用鼻吸氣,由同組醫(yī)師輔助固定好患者位置后進行X片拍攝,A為腺樣體最突出點至枕骨斜坡顱外面的垂直距離,N為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度,全部患者由同組2位具有5年以上檢測經(jīng)驗的醫(yī)師進行評估,意見不一致時協(xié)商確定最終數(shù)值。

1.6.6 生活質(zhì)量 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用OSAHS 特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)評估患者的生活質(zhì)量[10],包括睡眠障礙(4個問題)、白天功能(3個問題)、情緒不佳(3個問題)、身體癥狀(4個問題)、對監(jiān)護人影響(4個問題)共5個領(lǐng)域18個問題,每個問題按照“絕對無:1分,幾乎無:2分,很少有:3分,有時有:4分,常常有:5分,多半有:6分,絕對有:7分”進行評估,總分值18～126分,分值越低代表生活質(zhì)量越好。由同一具有5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師使用相同術(shù)語詢問患者的生活質(zhì)量并進行評分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組在治療14天后,治療組的療效明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組腺樣體肥大性鼾癥患者的療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者鼻通氣功能比較

治療前, 兩組患者AHI、SLT90%、LSaO2的組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者AHI、SLT90%的水平低于治療前,LSaO2的水平高于治療前(P<0.05);其中治療組的AHI、SLT90%的水平低于對照組,LSaO2的水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后AHI、SLT90%、LSaO2水平比較

2.3 兩組患者主要癥狀評分比較

治療前,兩組患者的鼻塞、張口呼吸、打鼾的評分組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者鼻塞、張口呼吸、打鼾的評分均小于治療前(P<0.05);其中治療組較對照組更小(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后鼻塞、張口呼吸、打鼾評分比較分)

2.4 兩組患者睡眠質(zhì)量比較

治療前,兩組的睡眠質(zhì)量評分組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的睡眠質(zhì)量評分均低于治療前(P<0.05);且治療組睡眠質(zhì)量評分較對照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后睡眠質(zhì)量評分比較分)

2.5 兩組患者A/N值比較

治療前,兩組患者的A/N值組間比較無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者A/N值均低于治療前(P<0.05),且治療組較對照組更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后A/N值比較

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療前,兩組患者OSA-18各項評分的組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者OSA-18各項評分均小于治療前(P<0.05);且治療組的OSA-18各項評分均較對照組更低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者的OSA-18各項評分比較分)

3 討論

腺樣體肥大是由于慢性炎癥反應(yīng)反復(fù)刺激腺樣體引起的病理性增生,肥大的腺樣體能阻塞氣道, 臨床主要表現(xiàn)為打鼾、鼻塞、張口呼吸、 流涕等, 嚴(yán)重者可造成腺樣體面容、呼吸困難、右心室心力衰竭,還可引起慢性鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育和睡眠質(zhì)量[11]。研究發(fā)現(xiàn),腺樣體肥大性鼾癥在學(xué)齡前兒童的發(fā)病率約為20%,近年來有逐年增高的趨勢,受到廣大家長及醫(yī)生的關(guān)注[12]。經(jīng)口腔腺樣體刮除術(shù)通過切除肥大的腺樣體,有助于改善兒童腺樣體肥大癥狀,切除存在盲目性,為保護周圍組織器官通常肥大腺樣體不能完全清除,造成腺樣體殘留,術(shù)后仍無法確保鼻腔完全暢通,并且具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險[13]。

中醫(yī)對腺樣體肥大性鼾癥尚無確切名稱,根據(jù)其臨床癥狀歸為“鼾眠”“鼻窒”“痰核”的病癥范疇,小兒臟腑稚嫩,脾氣運化不足,易內(nèi)生痰濕,上犯于肺,造成頏顙開闔不利,痰瘀互結(jié),上擾鼻咽,遏制脈絡(luò)[14]。外邪屢犯咽喉,日久制瘀,痰濁氣血凝聚,氣道擁堵,滯而不祛,痰瘀互結(jié)于氣道,蘊結(jié)于咽喉,邪濁阻于頏顙,導(dǎo)致氣血停滯,腫脹難消[15]。

皂藤止鼾方中以皂角刺、大血藤用作君藥;皂角刺能消腫排膿,殺蟲祛風(fēng);大血藤能清熱解毒、祛風(fēng)止痛;以蒲公英、射干用作臣藥,射干能清熱解毒,利咽祛痰;蒲公英能消癰散結(jié),通淋利濕;枇杷葉能降逆止嘔,清肺祛痰;夏枯草清肝解郁、散結(jié);莪術(shù)能理氣化瘀;牡蠣能平肝潛陽,軟堅散結(jié);郁金能活血行氣,清心解郁;生地黃能養(yǎng)陰生津,清熱涼血;黃芪能健脾益氣,固表,利水消腫;丹參可活血祛瘀;淡豆豉能宣發(fā)郁熱;小通草可清熱利尿;諸藥合用,共同發(fā)揮清熱解毒,祛痰散瘀,補氣固表,消癰散結(jié)的功效。同時,本文選取曲池、透臂臑、陰陵泉、豐隆、太沖、列缺為主穴進行針刺治療,可發(fā)揮疏肝理氣、祛痰散結(jié)、調(diào)經(jīng)通脈、宣通氣血的功效,有助于促使腺樣體萎縮,緩解腺樣體肥大的臨床癥狀。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組中醫(yī)療效明顯優(yōu)于對照組,且治療后患者鼻塞、張口呼吸、打鼾評分、睡眠障礙評分、A/N值均低于對照組(P<0.05)。提示皂藤止鼾方聯(lián)合針刺有助于顯著提高治療腺樣體肥大性鼾癥的療效,進一步減輕患者的臨床癥狀,有助于提高患者的睡眠質(zhì)量。此外,經(jīng)治療后治療組的AHI、SLT90%高于對照組(P<0.05),LSaO2低于對照組(P<0.05)。提示皂藤止鼾方聯(lián)合針刺可進一步改善腺樣體肥大性鼾癥患者術(shù)后的通氣功能,結(jié)果進一步證實中醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合方案有助于進一步減輕腺樣體肥大,促進鼻通氣功能的恢復(fù),同時顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究通過將皂藤止鼾方和針刺聯(lián)合使用,發(fā)揮了針?biāo)幗Y(jié)合使用的協(xié)同作用,顯著改善了腺樣體肥大性鼾癥術(shù)后的睡眠質(zhì)量,減輕臨床癥狀,改善患者通氣功能,提高生活質(zhì)量,皂藤止鼾方和針刺有助于彌補腺樣體刮除術(shù)治療腺樣體肥大的不足。