張博鋒 余浪 王維

腦卒中后失語癥(post-stroke aphasis,PSA)為腦卒中常見并發(fā)癥,多為卒中后腦語言中樞及其聯(lián)系的傳導(dǎo)束損傷所致,患者多伴有不同程度的閱讀、言語、理解等障礙,對患者身心健康威脅極大,且顯著增加了家庭與社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。當(dāng)前臨床多通過言語功能康復(fù)訓(xùn)練對PSA患者實(shí)施干預(yù)[2]。中醫(yī)在PSA康復(fù)中具有顯著優(yōu)勢,其中舌三針為常用的內(nèi)病外治手段,可通經(jīng)活絡(luò)、醒腦開竅、振奮督陽,調(diào)節(jié)局部微循環(huán),提升神經(jīng)肌肉興奮性,促進(jìn)言語功能康復(fù)[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為,心主神明,開竅于舌,若神明有病,則必波及舌體;舌體有病,累及心神,二者互相影響,為點(diǎn)舌療法提供了重要理論基礎(chǔ)[5]。點(diǎn)舌開竅法即是于舌處給藥,通過對應(yīng)刺激達(dá)到改善言語功能的目的。本研究擬對45例PSA患者進(jìn)行分析研究,旨在明確點(diǎn)舌開竅法聯(lián)合舌三針的干預(yù)價值,為PSA的臨床干預(yù)提供實(shí)踐借鑒及參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2021年2月至2022年10月廣東燕嶺醫(yī)院收治的90例PSA患者,依據(jù)簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組,各45例。對照組男性23例,女性22例;年齡61～79歲,平均(70.04±7.74)歲;病程2～6個月,平均(4.19±0.51)個月;卒中類型為腦出血16例、腦梗死29例。研究組男性20例,女性25例;年齡60～79歲,平均(69.51±8.38)歲;病程2～6個月,平均(4.32±0.48)個月;卒中類型為腦出血14例、腦梗死31例。兩組患者的一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號:粵燕醫(yī)(2021)倫審YL02號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),符合《言語失用的診斷及治療進(jìn)展》[7]中失語診斷標(biāo)準(zhǔn),存在讀寫障礙、難以正常理解他人話語、言語謇澀等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均為腦卒中后出現(xiàn)失語,且持續(xù)時長≥2周;(3)波士頓診斷性失語檢查分級≥1級;(4)知情同意本研究;(5)母語為漢語。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)存在癡呆、精神障礙者;(2)其他因素(如短暫性腦缺血發(fā)作、腦腫瘤等)所致言語功能障礙;(3)存在抑郁、焦慮癥者;(4)暈針者;(5)過敏體質(zhì);(6)納入研究前1個月內(nèi)采取相關(guān)干預(yù)者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究期間采取其他治療方案,可影響療效判定;(2)不明原因失訪或退出者;(3)研究期間發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥,需更改原有治療方案。

1.6 質(zhì)量控制

研究前對相關(guān)研究人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核,保證問題解答及處理一致性;問卷填寫應(yīng)由患者本人自行完成,若有不懂地方可解釋,不給予任何引導(dǎo)性指導(dǎo);對所有收集資料進(jìn)行統(tǒng)一處理,雙人錄入、核實(shí)。

1.7 治療方法

對照組采取常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練:(1)口腔發(fā)音器官訓(xùn)練,包括伸縮及卷舌、舌頭于口腔中進(jìn)行上下左右活動、咀嚼、鼓腮、吹口哨、吹蠟燭等,每次5～10分鐘,每日5～10次;(2)口型及聲音訓(xùn)練,康復(fù)師向患者示范口型發(fā)音,患者學(xué)會后每日面對鏡子進(jìn)行練習(xí),并叮囑患者錄下自己的發(fā)音和正確發(fā)音,自行對比、糾正;訓(xùn)練時應(yīng)循序漸進(jìn),自簡單至復(fù)雜,自字、詞逐漸過渡至詞組、句子,每次5～10分鐘,每日5～10次;(3)口語表達(dá)訓(xùn)練,從單音詞及簡單數(shù)字開始練習(xí),逐漸過渡至正常語句,如康復(fù)師拿出一個物品的照片,詢問患者“這是什么”,由患者回答;或開展關(guān)聯(lián)詞、慣用詞、反義詞練習(xí),如“男”與“女”“高”與“低”“多”與“少”“大”與“小”等;待患者口語表達(dá)能力有所提升,再練習(xí)雙音詞及短語、短句、長句,每次5～10分鐘,每日5～10次。針對嚴(yán)重失語者,應(yīng)保持充足耐心,反復(fù)講解?？祻?fù)訓(xùn)練為期4周。

研究組在對照組基礎(chǔ)上采取點(diǎn)舌開竅法聯(lián)合舌三針:(1)點(diǎn)舌開竅法:取膽南星3 g、石菖蒲3 g、麝香0.1 g、冰片0.5 g,均由我院中藥房制作為免煎顆粒,以30 mL溫水混合均勻,每日點(diǎn)舌4次,分別在早上、中午、下午及晚上用棉棒沾藥繞舌邊2圈點(diǎn)舌,用棉棒沾藥后輕點(diǎn)舌尖、舌中之聚泉穴和舌下穴(海泉、玉液、金津)各15秒;(2)舌三針:穴位包括廉泉(頸前正中線,喉結(jié)上和舌骨上緣凹陷處)、左右廉泉(廉泉穴左右旁開1指),治療時指導(dǎo)患者取平臥位,充分顯露針刺部位,消毒皮膚,采取安迪牌一次性無菌毫針(0.3 mm×40 mm),廉泉穴與左右1指部位隨舌根方向刺入1～1.5寸,捻轉(zhuǎn)施針得氣,確保舌體、下顎、舌根出現(xiàn)脹痛感或酸麻感,留針30分鐘,間隔10分鐘捻轉(zhuǎn)1次,每次20秒,出針后鼓勵其大聲說話,治療5天后休息2天為1個周期,共干預(yù)4周。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 語言功能及療效標(biāo)準(zhǔn)判定 干預(yù)前及干預(yù)4周后參照《漢語失語癥康復(fù)治療專家共識》測評語言功能,包括命名、朗讀、表達(dá)、復(fù)述,各維度分值范圍為1～6分,分值越高語言功能恢復(fù)越好[8];并參照積分變化情況擬定療效標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈,分值提升≥90%;(2)顯效,60%≤分值提升<90%;(3)有效,30%≤分值提升<60%;(4)無效,分值提升<30%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/45×100%。

1.8.2 失語癥程度比較 干預(yù)前及干預(yù)4周后依據(jù)波士頓診斷性失語癥檢查量表評估閱讀理解、流利性、書寫、復(fù)述,其中閱讀理解共38分、流利性共35分、書寫共68分、復(fù)述共26分,分值越高越好。

1.8.3 P300波幅及ERP潛伏期比較 干預(yù)前及干預(yù)4周后采取肌電誘發(fā)電位儀(日本光電MEB-5310K)測定,記錄電極放于Fz及Cz,參考電極放于A1+A2,提供85 dB短音刺激,包括1 KHz占比80%與2 KHz占比20%。

1.8.4 生活質(zhì)量比較 干預(yù)前及干預(yù)4周后參照生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQLI-74)測評,包括心理功能、物質(zhì)功能、社會功能、軀體功能,各維度總分為100分,分值越高越好。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

干預(yù)后,研究組總有效率為95.56%,高于對照組(80.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PSA患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者語言功能比較

干預(yù)前,兩組命名、朗讀、表達(dá)、復(fù)述分值間無顯著差異(P>0.05); 干預(yù)后,兩組命名、朗讀、表達(dá)、復(fù)述分值較干預(yù)前增高(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PSA患者語言功能比較分)

2.3 兩組患者失語癥程度比較

干預(yù)前,兩組閱讀理解、流利性、書寫、復(fù)述分值間無顯著差異(P>0.05); 干預(yù)后,兩組閱讀理解、流利性、書寫、復(fù)述分值較干預(yù)前增高(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PSA患者失語癥程度比較分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前,兩組心理功能、物質(zhì)功能、社會功能、軀體功能分值間無顯著差異(P>0.05); 干預(yù)后,兩組心理功能、物質(zhì)功能、社會功能、軀體功能分值較干預(yù)前增高(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PSA患者生活質(zhì)量比較分)

2.5 兩組患者P300波幅及ERP潛伏期比較

干預(yù)前兩組P300波幅、P300及N2間無顯著差異(P>0.05),干預(yù)后兩組P300波幅較干預(yù)前下降,P300及N2較干預(yù)前增高(P<0.05),且研究組P300波幅低于對照組,P300及N2高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PSA患者P300波幅及ERP潛伏期比較(45例,

3 討論

PSA發(fā)病主要是因腦卒中損害語言功能區(qū)所致言語分析器失調(diào)、腦內(nèi)信號通路紊亂、口語陳述、領(lǐng)悟能力等不協(xié)調(diào),對患者日常生活影響極大。近年來,隨著腦卒中診療技術(shù)提升,疾病病死率顯著降低,而如何對存活者的言語功能障礙實(shí)施干預(yù)以提升其生存質(zhì)量成為研究熱點(diǎn)。

常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練在PSA患者中較常用,其將語言刺激與功能訓(xùn)練相結(jié)合,以此刺激受損的語言中樞,激發(fā)大腦代謝活動,調(diào)節(jié)局部血液灌注狀態(tài),達(dá)到恢復(fù)言語功能的目的[9]。中醫(yī)對PSA認(rèn)知較早,雖無PSA病名記載,但根據(jù)病因病機(jī)將其歸于“語澀”“喑痱”“風(fēng)懿”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,腦為元神之府,風(fēng)中腦府,能致使腦脈瘀阻、氣血不通,或腎虧精乏,髓海虧虛,風(fēng)火痰瘀趁之,流竄經(jīng)絡(luò)、上阻清竅,進(jìn)而導(dǎo)致失語。舌三針為中醫(yī)治療PSA的重要措施,可刺激舌體根部,并可達(dá)同刺合谷之效。且舌三針療法中,通過刺激舌下與下頜舌骨肌神經(jīng),能持續(xù)性提升神經(jīng)纖維激活量,加速反射重建、語言中樞的變性受損神經(jīng)細(xì)胞功能康復(fù),以此重建語言活動神經(jīng)通路[10]。點(diǎn)舌療法也是中醫(yī)重要治療手段,其綜合現(xiàn)代藥理學(xué)舌下吸收原理,于舌面邊緣涂抹藥物,通過舌面和舌下血管吸收藥物,并對舌尖之心穴、舌下穴與舌中聚泉穴予以按壓刺激,可實(shí)現(xiàn)醒神健腦、開竅啟閉[11]。

當(dāng)前臨床關(guān)于點(diǎn)舌開竅法及舌三針聯(lián)合干預(yù)療法在PSA中具體應(yīng)用價值的報(bào)道研究相對較少。本研究采取上述綜合療法對PSA患者實(shí)施聯(lián)合干預(yù),結(jié)果證實(shí)其可有效緩解PSA患者失語癥程度,促使語言功能恢復(fù),可提升疾病整體干預(yù)效果。分析其原因主要在于:(1)舌三針是基于靳三針、遵循腧穴局部作用主穴的常見穴組,其位置處于舌根部,心包經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)與任脈循行均可通過此處,針刺刺激能有效調(diào)節(jié)臟腑功能,促進(jìn)血?dú)膺\(yùn)行,疏通經(jīng)絡(luò)。同時,劉蘭蘭等[12]研究指出,從解剖學(xué)角度分析,舌三針處于舌根和甲狀軟骨間,分布多條神經(jīng),包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng),具備支配咽部肌肉及聲帶的作用,通過舌三針針刺可刺激末梢神經(jīng)(舌根處),提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性反射,恢復(fù)語言功能。此外,舌三針針刺還可增大PSA患者腦血流量,調(diào)節(jié)腦血液循環(huán),強(qiáng)化舌部運(yùn)動,對語言中樞產(chǎn)生興奮作用,促進(jìn)言語功能康復(fù)。鮑文等[13]研究指出,針刺刺激可協(xié)助或補(bǔ)充受損神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),重建運(yùn)動功能,并調(diào)節(jié)丙二醛與超氧化物歧化酶含量,減少自由基生成,對海馬CA1區(qū)域神經(jīng)元凋亡予以抑制,促進(jìn)腦功能重建、語言功能康復(fù)。(2)點(diǎn)舌開竅法采用的藥物中,膽南星能息風(fēng)定驚、清熱化痰[14];麝香可通腦絡(luò)之痰、開中風(fēng)之閉[15];冰片微寒清泄、辛香走竅,可清郁熱、通諸竅,并使用麝香醒腦開竅、清熱解毒之功[16];石菖蒲能通心開竅、燥濕化痰[17];全方升降共治,可清熱滌痰、開竅啟閉、調(diào)暢氣機(jī)。同時,舌尖屬心穴,將藥物涂抹于舌面邊緣,對舌尖、舌中與舌下穴予以按壓刺激,可促進(jìn)藥物吸收,推動舌部血?dú)膺\(yùn)行,避免首過效應(yīng),有效發(fā)揮中藥全身調(diào)節(jié)作用,實(shí)現(xiàn)清竅宣達(dá)、疏通舌部氣血,以此改善患者言語表達(dá)功能。

此外,ERP中P300等可準(zhǔn)確、快速反映腦接受刺激、加工完成完整認(rèn)知電位改變情況,且可評估智力狀況、認(rèn)知過程。本研究結(jié)果證實(shí)點(diǎn)舌開竅法聯(lián)合舌三針可有效調(diào)節(jié)P300波幅、P300及N2,提升PSA患者言語功能康復(fù)效果,主要是因該聯(lián)合干預(yù)措施可增多神經(jīng)纖維激活量,恢復(fù)受損神經(jīng)功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng),以此改善認(rèn)知與智力狀況,并促進(jìn)言語相關(guān)功能的康復(fù)。同時,PSA對患者日常生活造成了極大困擾,本研究證實(shí),點(diǎn)舌開竅法及舌三針聯(lián)合治療方案還能有效改善PSA患者生活質(zhì)量,主要是因該干預(yù)方案能緩解患者臨床癥狀,恢復(fù)其言語表達(dá)功能,減輕疾病對患者日常生活造成的困擾,故可提升生活質(zhì)量。

綜上所述,在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合采取點(diǎn)舌開竅法及舌三針治療PSA,可緩解失語癥程度,改善語言功能,調(diào)節(jié)P300波幅及ERP潛伏期,恢復(fù)患者語言功能,且對提升患者生活質(zhì)量具有重要意義。