趙靖 鄒曉 趙軒 姜延延

退行性心臟瓣膜病是心臟瓣膜結(jié)締組織退行性變、鈣化、纖維化引起的瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常,可導致心臟瓣膜狹窄或關(guān)閉,該病發(fā)生僅次于高血壓和冠心病,屬于第三大心血管疾病[1]。中醫(yī)將退行性心臟瓣膜病歸為“心悸”“胸痹”“心痹”的病癥范疇,中醫(yī)藥在早期預防和改善臨床癥狀,促使康復等方面具有較好的優(yōu)勢[2]。中醫(yī)認為心臟瓣膜病與少陽筋膜結(jié)構(gòu)、功能相似,少陽為樞,是機體氣血津液運轉(zhuǎn)的樞紐,影響心臟功能,少陽樞機不利,則氣血運行不暢,心脈痹阻[3]?！蹲x素問鈔》中所述“少陽居中,人身如門之樞,轉(zhuǎn)動由之,榮衛(wèi)出入內(nèi)外也常”,表明少陽主持機體氣機升降,維持機體氣血津液運轉(zhuǎn),影響機體生理功能[4]。少陽關(guān)系機體氣機升降出入,調(diào)暢一身氣血運行,少陽不利,氣血津液運行不暢,心脈瘀阻,導致心痹[5]。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),退行性心臟瓣膜病的根本病機為痰熱擾心,擬選用自擬連夏寧心湯治療,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年7月～2022年12月在安徽省淮北市濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院就診的79例退行性心臟瓣膜病痰熱擾心證患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組40例和治療組39例。對照組脫落3例(1例患者主動要求退出,1例出現(xiàn)其他病變需改變治療方案,1例發(fā)生嚴重安全性事件需終止治療),余37例;其中男20例,女17例;年齡50～83歲,平均(69.72±5.39)歲;體重指數(shù)(22.89±2.03)kg/m2;病程7個月～4年,平均(2.61±0.73)年;瓣膜鈣化程度分為1級11例、2級17例、3級9例;心功能分級分為Ⅰ級7例、Ⅱ級16例、Ⅲ級14例;其中伴有高血壓27例、冠心病13例、糖尿病5例、高脂血癥3例。治療組脫落2例(1例失訪,1例未按醫(yī)囑進行復查或服藥),余37例;其中男22例,女15例;年齡51～82歲,平均(69.30±5.55)歲;體重指數(shù)(22.35±2.19)kg/m2;病程8個月～4年,平均(2.35±0.79)年;瓣膜鈣化程度分為1級13例、2級16例、3級8例;心功能分級分為Ⅰ級9例、Ⅱ級16例、Ⅲ級12例;其中伴有高血壓29例、冠心病11例、糖尿病4例、高脂血癥4例。兩組患者的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究通過安徽省淮北市濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核(批號:2020050503號)

1.2 納入標準

(1)滿足《心血管病診療標準》中退行性心臟瓣膜病的診斷標準[6];(2)符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中痰熱擾心證的診斷標準[7],主癥為胸悶憋氣、心悸、心煩易怒、偶有胸痛,次癥為心慌乏力、夜不能寐、大便秘結(jié),舌黯紅、苔白膩,脈弦滑;(3)患者仔細閱讀并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)先天性心臟病、風濕性心臟病、肺心病、感染性心內(nèi)膜炎等其他病變引起的瓣膜病變;(2)自身免疫性、內(nèi)分泌性疾病;(3)易過敏體質(zhì);(4)近1個月進行抗感染、免疫抑制劑等相關(guān)治療;(5)心臟手術(shù)治療史;(6)伴有惡性心律失常、高血壓等病變;(7)近半年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、腦梗死等心血管事件。

1.4 脫落標準

(1)患者不愿繼續(xù)治療,主動要求退出;(2)發(fā)生嚴重安全性事件需終止治療;(3)失訪;(4)出現(xiàn)其他病變需改變治療方案者;(5)未按醫(yī)囑進行復查或服藥,經(jīng)主治醫(yī)師判定退出。

1.5 分組與治療

對照組:給予常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括抗凝、降壓、降脂、降糖、強心、擴張血管、利尿等治療,各組患者治療方案及劑量無明顯差異。治療組:在對照組基礎(chǔ)上,運用連夏寧心湯治療,組成:黃連15 g、法半夏15 g、竹茹30 g、丹參15 g、僵蠶10 g、郁金6 g、石菖蒲6 g、蜈蚣1條、全蝎1條、茯苓20 g、大棗3顆、白芍10 g、枳殼10 g、酸棗仁10 g。隨癥加減,盜汗者加五味子10 g、白芍10 g;食欲不振者加山楂10 g、炒三焦10 g;頭痛者加川芎10 g、天麻6 g;由我院藥劑科統(tǒng)一煎制,每日一劑煎制藥液300 mL,患者于早晚飯后30分鐘各口服1次,每次150 mL。兩組在連續(xù)治療4周后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》癥狀量化評分標準對痰熱擾心證進行評分[7],根據(jù)四級法,主癥分別記為0、2、4、6分,次癥為0、1、2、3分,各癥狀評分總和為證候積分,舌脈不計評分,擬定:(1)治愈,主次癥基本消失,證候積分降低≥95%;(2)顯效,主次癥部分消失或顯著減輕,95%>證候積分降低≥70%;(3)有效,主次癥減輕,70%>證候積分降低≥30%;(4)無效,主次癥無改變,證候積分降低<30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/37×100%。

1.6.2 運動耐力 使用6分鐘步行距離(6 minute walking distance,6MWD)評估患者運動耐力[8],選取我院樓下至少直線距離30米的平地長廊,患者自起點根據(jù)自身日常步行速度進行30米來回行走6分鐘,行走過程中測試人員不使用任何暗示鼓勵性語言,患者出現(xiàn)胸痛、全身疲乏、冷汗、抽搐時立即停止,運用卷尺測量患者總行走直線距離。

1.6.3 心功能指標 在治療前(就診時)及治療后(治療后),患者進入我院超聲檢驗科進行超聲檢查,運用彩色多普勒超聲儀(飛利浦iU22型)進行超聲心動圖檢查,患者取左側(cè)臥位,取胸骨旁大動脈短軸、左室長軸、心尖五腔心、二尖瓣口短軸、心尖左室長軸切面,探頭頻率2.5 MHz,記錄左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAId)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)的水平。

1.6.4 血清檢測指標 患者在清晨空腹時,進入我院血液檢驗科進行外周靜脈血標本采集,經(jīng)離心處理15分鐘后,分離出上層血漿,置于-80℃的冰箱中待測,擇期在全自動生化分析儀(日立7180型)上運用酶聯(lián)免疫法測定血漿中載脂蛋白A1(apolipoprotein A1,apoA1)、N端腦鈉肽前體(n-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、骨橋蛋白(Osteopontin,OPN)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)的水平,使用放射酶法測定同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)的水平,嚴格按照試劑盒(購自上海齊態(tài)生物公司)上的操作規(guī)范進行。

1.6.5 生活質(zhì)量 使用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表評估患者治療前后生活質(zhì)量的變化[7],該量表為患者自評量表,共21個項目分為體力、癥狀、情緒、社會限制四個領(lǐng)域,每個項目按照6級法記為0～5分,評估醫(yī)師按照相同的話語解釋相關(guān)難以理解的題目,患者在30分鐘完成所有題目并上繳答卷,未出現(xiàn)漏卷,由統(tǒng)一醫(yī)師進行統(tǒng)分。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)療效比較

治療4周后,治療組的總有效率明顯高于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組退行性心臟瓣膜病痰熱擾心證患者的療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者運動耐力比較

治療后,兩組的6MWD顯著升高(P<0.05);治療組較對照組升高更明顯,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組退行性心臟瓣膜病痰熱擾心證患者的6MWD比較米)

2.3 兩組患者心功能指標比較

治療前,兩組的LAId、LVEF、IVST無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組的LAId、IVST低于治療前(P>0.05),LVEF高于治療前(P<0.05),且治療組的LAId、IVST低于對照組,LVEF高于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組退行性心臟瓣膜病痰熱擾心證患者的LAId、LVEF、IVST比較

2.4 兩組患者心肌指標比較

治療前,兩組的apoA1、NT-proBNP、OPN無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組的apoA1、NT-proBNP、 OPN顯著低于治療前(P<0.05),且治療組的apoA1、NT-proBNP、OPN顯著低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組退行性心臟瓣膜病痰熱擾心證患者的apoA1、NT-proBNP、OPN比較(37例,

2.5 兩組患者炎癥因子比較

治療前,兩組的TNF-α、HCY、TGF-β1無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組的TNF-α、HCY、TGF-β1低于治療前(P<0.05),且治療組較對照組更低,組間差異明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組退行性心臟瓣膜病痰熱擾心證患者的TNF-α、HCY、TGF-β1比較

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

治療后,兩組的體力、癥狀、情緒、社會限制低于治療前,且治療組較對照組更低,組間差異顯著(P<0.05)。見表6。

表6 兩組退行性心臟瓣膜病痰熱擾心證患者的體力、癥狀、情緒、社會限制的評分比較分)

3 討論

退行性心臟瓣膜病早期無典型癥狀,隨著年齡增長及基與礎(chǔ)疾病相互作用,導致心臟瓣膜損傷加重,引起心臟形態(tài)功能發(fā)生改變,造成心臟血流動力學紊亂,增加心血管事件發(fā)生的風險,嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[9]。退行性心臟瓣膜病與多種因素有關(guān),年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙等是該病的主要危險因素[10]。目前現(xiàn)代醫(yī)學對退行性心臟瓣膜病尚缺乏特異性治療手段,以對癥治療為主,整體療效不盡理想[11]。

中醫(yī)認為少陽樞機不利,可引起肝膽氣機不暢,心氣郁結(jié),郁而化熱,熱盛擾心,心脈受阻,發(fā)為心痹[12]。中醫(yī)治療原則為和解少陽,疏肝利膽,使肝膽之氣調(diào)達和少陽氣機通利[13]。朱震亨認為痰之為物,隨氣升降,無處不到,百病多有兼痰者,痰是臟腑功能的重要病理產(chǎn)物,也是致病因素,飲食不節(jié)、脾胃虧虛、外感六淫、七情內(nèi)傷等因素皆可影響氣血津液輸布,清化為濁,終結(jié)為宿痰,遏制胸陽,痹阻心脈,發(fā)為心痹[14]。筆者認為退行性心臟瓣膜病的主要病機為少陽不利,肝膽失疏,水液代謝失常,積聚成痰,痰阻心脈,與熱搏結(jié),痰熱擾心,導致心脈痹阻,發(fā)為該病[15]。

本文選取連夏寧心湯治療,方中以黃連、半夏用作君藥,以清熱燥濕、降逆止痰。丹參、郁金、石菖蒲用作臣藥,以開郁散結(jié)、除痹;茯苓可利水滲濕、安神寧心,白芍以調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、柔肝止痛,枳殼以寬中理氣、消脹行滯,酸棗仁可養(yǎng)心補肝、安神寧心,聯(lián)合僵蠶、蜈蚣、全蝎以活血通絡(luò)。大棗用作使藥,可安神養(yǎng)血、補中益氣。全方合用,共同發(fā)揮健脾和胃、清熱祛痰、活血通絡(luò)、和解少陽之效。

本文結(jié)果顯示,與常規(guī)基礎(chǔ)治療相比,聯(lián)合連夏寧心湯治療后,患者中醫(yī)療效明顯高于對照組,且6MWD升高程度優(yōu)于對照組。結(jié)果提示,連夏寧心湯可顯著提高退行性心臟瓣膜病的中醫(yī)療效,有助于提高患者的運動耐力。本文還發(fā)現(xiàn),治療組治療后的LAId、LVEF、IVST升高程度明顯優(yōu)于對照組。提示,連夏寧心湯有助于顯著提高退行性心臟瓣膜病患者的心功能,有助于延緩心臟重塑的進程。為探討連夏寧心湯發(fā)揮療效的作用機制,本研究從分子角度探索其可能的機制。結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組治療后的apoA1、NT-proBNP、OPN、TNF-α、HCY、TGF-β1的降低程度均顯著優(yōu)于對照組。結(jié)果提示,連夏寧心湯可能通過減輕炎癥反應,降低心肌細胞損傷,阻止心肌纖維化進程等途徑發(fā)揮治療退行性心臟瓣膜病的療效,其確切作用機制還有待進一步研究確認。本研究結(jié)果中顯示,治療組治療后的體力、癥狀、情緒、社會限制評分顯著低于對照組。提示,連夏寧心湯能顯著提高退行性心臟瓣膜病的生活質(zhì)量,進一步肯定了連夏寧心湯的臨床運用價值。

綜上所述,連夏寧心湯治療退行性心臟瓣膜病痰熱擾心證的療效確切,能顯著提高運動耐力和心功能,有助于減輕心肌炎性損傷,改善患者生活質(zhì)量。