羅海文,龔小年

作者單位： 410004 長(zhǎng)沙市,南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院

急性心肌梗死(AMI)主要與冠狀動(dòng)脈血供異常有關(guān),導(dǎo)致心肌組織缺血而引發(fā)壞死,疾病多在冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上誘發(fā)血栓形成,患者多有心絞痛、心率異常等表現(xiàn),若未加強(qiáng)重視,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心律失常、休克等,危及患者生命安全[1-2]。該病具有起病急、病情變化快、病死率高的特點(diǎn)。阿司匹林為既往臨床常用的抗血小板治療藥物。替格瑞洛是一種可逆性二磷酸腺苷受體拮抗劑,是近年來出現(xiàn)的新型抗血小板藥物,可以抑制紅細(xì)胞膜上的腺苷轉(zhuǎn)運(yùn)體—非鈉離子依賴性腺苷轉(zhuǎn)運(yùn)體,能夠在心肌缺血再灌注中發(fā)揮保護(hù)作用,縮小梗死面積,提高患者遠(yuǎn)期生存率,能有效改善患者預(yù)后[3-5]?，F(xiàn)觀察替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療AMI的效果及對(duì)心功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年6月南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院收治的AMI患者74例為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組,各37例。對(duì)照組中男20例,女17例;年齡48～63(55.52±1.45)歲;發(fā)病時(shí)間2～12(6.45±1.19)h;BMI 22～27(24.36±0.46)kg/m2;梗死部位:前壁、下壁、前間壁分別為17例、11例、9例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為20例、17例。研究組中男22例,女15例;年齡50～65(55.03±1.56)歲;發(fā)病時(shí)間1～12(6.47±1.17)h;BMI 22～27(24.38±0.45)kg/m2;梗死部位:前壁、下壁、前間壁分別為15例、12例、10例;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為22例、15例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。符合研究開展基礎(chǔ)條件。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)首次發(fā)病,入院前2周未使用肝素、華法林、非甾體類抗炎藥;(3)能理解與配合完成治療;(4)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意,并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎等功能不全及免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病;(2)合并惡性腫瘤;(3)合并其他心臟病變,包括心房顫動(dòng)、惡性心律失常等;(4)既往有AMI治療史;(5)研究期間,患者的醫(yī)治配合度明顯降低,且不愿接受后續(xù)工作的展開,中途退出研究。

1.3 治療方法 所有患者入院后均完成吸氧、抗凝、鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者服用阿司匹林腸溶片(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)),首次服用劑量為300 mg,后期可根據(jù)患者病情調(diào)整為100 mg/次,口服,1次/d,連續(xù)用藥3個(gè)月。研究組患者在服用阿司匹林腸溶片基礎(chǔ)上加用替格瑞洛片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))90 mg/次,口服,2次/d,連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)心肌梗死發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間。(2)心功能與心肌微循環(huán)指標(biāo):使用彩色多普勒超聲測(cè)定患者用藥前后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(CFR)、微循環(huán)抵抗指數(shù)(IMR);并于用藥前后抽取患者外周靜脈血3 ml,使用血流變分析儀檢測(cè)患者血小板聚集率。(3)安全性:記錄2組患者用藥治療過程中牙齦出血、腹瀉、鼻黏膜出血、皮疹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:用藥3個(gè)月后,患者臨床癥狀、體征消失,心電圖檢查結(jié)果提示無異常;有效:用藥3個(gè)月后,患者首次復(fù)診時(shí)所述癥狀有明顯改善,且心電圖檢查顯示同用藥前相比有明顯改善;無效:用藥3個(gè)月后,患者癥狀未得到改善?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 研究組總有效率為94.59%,高于對(duì)照組的78.38%(χ2=4.163,P=0.041),見表1。

表1 對(duì)照組與研究組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 心肌梗死發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間比較 研究組心肌梗死發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組,持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與研究組心肌梗死發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間比較

2.3 心功能與心肌微循環(huán)指標(biāo)比較 用藥前,2組LVEDD、LVESD、LVEF、CFR、血小板聚集率、IMR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥3個(gè)月后,2組LVEDD、LVESD小于用藥前,LVEF、CFR高于用藥前,血小板聚集率、IMR低于用藥前,且研究組降低/升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與研究組用藥前后心功能與心肌微循環(huán)指標(biāo)比較

2.4 用藥安全性比較 2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.591,P=0.207),見表4。

表4 對(duì)照組與研究組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

AMI被認(rèn)為是危害人類健康較嚴(yán)重的心血管疾病之一,疾病主要是因冠狀動(dòng)脈血供異常導(dǎo)致心肌組織受損,心肌持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)下產(chǎn)生急性心肌缺血性壞死,因冠狀動(dòng)脈急性閉塞,心肌在持續(xù)缺血20～30 min后會(huì)出現(xiàn)少量壞死,1～2 h內(nèi)大部分心肌會(huì)有間質(zhì)性充血、水腫伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等情況,1～2周后會(huì)逐漸纖維化,6～8周后瘢痕組織會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性心肌梗死[6-7]。梗死區(qū)的心肌壞死及功能喪失影響患者心臟收縮能力以及心臟順應(yīng)性,且還會(huì)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,左心室舒張末期壓力增高,會(huì)進(jìn)一步造成LVEF降低,再加上壞死組織的吸收及瘢痕組織的形成,會(huì)逐漸出現(xiàn)左心室體積增大、梗死區(qū)心肌變薄等,進(jìn)一步影響心室收縮功能及電活動(dòng),降低患者的心功能[8-9]。為此一旦確診后需積極進(jìn)行藥物治療。

抗血小板聚集治療是AMI治療基礎(chǔ)要點(diǎn),主治醫(yī)師多選擇阿司匹林,此藥物可吸收效果好,短時(shí)間內(nèi)能發(fā)揮血小板聚集抑制作用,阿司匹林可減少血栓素生成,抑制血小板的聚集和釋放及自發(fā)性聚集,但單獨(dú)用藥未能有效控制病情進(jìn)展,且大劑量使用會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),為此需要在該用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物協(xié)同提高臨床治療效果[10]。本研究結(jié)果顯示,研究組總有效率高于對(duì)照組,表明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可提高臨床療效。替格瑞洛是一種新型抗血小板聚集藥物,同時(shí)也是一種具有選擇性的P2Y12受體抑制劑,能夠選擇性拮抗二磷酸腺苷受體,增強(qiáng)抗血小板聚集反應(yīng),降低心肌梗死范圍,減輕心肌損傷,避免心肌梗死導(dǎo)致的不良后果,能迅速緩解患者的臨床癥狀,促進(jìn)心功能改善,可幫助患者獲得預(yù)期臨床療效[11-12]。

AMI不僅會(huì)對(duì)患者的心功能產(chǎn)生不利影響,還會(huì)影響心肌微循環(huán)。微循環(huán)是血液、組織間細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所,IMR能夠?qū)ξ⒀h(huán)阻力進(jìn)行評(píng)估,IMR值越低,表明微循環(huán)功能越好;CFR表示冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù),與微循環(huán)功能優(yōu)劣呈正相關(guān),二者能夠在一定程度上反映AMI患者血液循環(huán)情況,能夠預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓發(fā)生情況。本研究結(jié)果顯示,2組患者經(jīng)用藥后心功能指標(biāo)得到明顯改善,且血小板聚集率、IMR降低,CFR升高,且研究組各指標(biāo)改善幅度大于對(duì)照組,提示替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療AMI可改善患者心肌微循環(huán)。阿司匹林可發(fā)揮抗血小板聚集功效,而替格瑞洛同樣具有該療效,還能水解為一磷酸腺苷,進(jìn)一步在5-核苷酸酶作用下生成腺苷及戊糖,增加內(nèi)源性腺苷濃度,促使腺苷通過與G蛋白耦聯(lián)受體結(jié)合而產(chǎn)生生物學(xué)作用。目前主要有四型受體存在于人體中,而A1型受體在疾病發(fā)生發(fā)展以及診療中發(fā)揮著重要作用,其廣泛存在于人體心臟、腦組織中,而替格瑞洛能夠減少人體內(nèi)源性腺苷被紅細(xì)胞攝取,增加內(nèi)源性腺苷濃度,進(jìn)而調(diào)節(jié)心肌代謝功能,通過增強(qiáng)心肌細(xì)胞無氧糖酵解作用,提高葡萄糖攝取能力,并能夠在不影響血管舒張作用下維持細(xì)胞活動(dòng),且能夠減少缺氧后氧自由基的形成,避免缺血缺氧導(dǎo)致心肌受損程度加重,有利于促進(jìn)心肌組織恢復(fù),此外腺苷還能調(diào)節(jié)鈣離子濃度,避免心肌灌注損傷加重,能夠改善冠狀動(dòng)脈血流,發(fā)揮心功能保護(hù)作用[13]。

AMI患者多為中老年群體,此類患者或伴有其他慢性疾病,且患者的肝、腎功能有所減退,機(jī)體對(duì)藥物代謝能力欠佳,為此確保治療方案的安全性具有重要意義。本研究結(jié)果表示,2組用藥治療過程中不良反應(yīng)總發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示在阿司匹林治療基礎(chǔ)上配合替格瑞洛并未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),用藥安全性較高,利于促進(jìn)患者康復(fù)。這主要是因?yàn)樵撍幬镞M(jìn)入人體后,無需經(jīng)肝臟進(jìn)行代謝激活,且藥物具有可逆性效果,不會(huì)對(duì)患者血小板等功能造成影響,具有較高的安全性。

綜上所述,替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療AMI的效果確切,可有效控制患者的臨床癥狀,改善患者心功能及心肌微循環(huán),且安全性較高,臨床價(jià)值可觀。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。