黎權(quán)輝,李曉渠

靜脈用藥集中調(diào)配指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑,經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核,由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求,在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配,使其成為可供臨床直接靜脈輸注的成品輸液操作過程[1-2]。中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)于2018年7月正式運(yùn)行,至2022年6月已開通全院共60個(gè)臨床科室的住院靜脈用藥的調(diào)配工作。PIVAS屬靜脈配藥的新型方式,可確保藥品配置安全,降低藥物浪費(fèi)率;接受過藥學(xué)培訓(xùn)的工作人員在滿足《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》中相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)靜脈用藥進(jìn)行調(diào)配,包括抗生素、細(xì)胞毒性藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)液等[3-4]。醫(yī)院PIVAS統(tǒng)一配置靜脈用藥,可明顯提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)把控靜脈藥物的安全性,進(jìn)而確?；颊哂盟幇踩，F(xiàn)對(duì)醫(yī)院出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院PIVAS的智慧園軟件系統(tǒng),收集2021年6月—2022年6月期間審核的靜脈輸液醫(yī)囑共125 217份。

1.2 方法[5]采用回顧性分析方法,PIVAS審方藥師通過查閱藥品說明書、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、2015年版《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》等相關(guān)資料對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核,運(yùn)用Excel軟件對(duì)收集的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并整理分析。

2 結(jié) 果

2.1 不合理醫(yī)囑類型和占比 125 217份醫(yī)囑中,不合理932份,占比0.74%,其中給藥濃度不適宜占比最高(30.69%),其次為溶媒選擇不適宜(26.07%)、配伍禁忌(14.06%)、給藥劑量不適宜(9.87%)、用藥頻次不適宜(7.62%)等,見表1。

表1 不合理醫(yī)囑類型及占比

2.2 常見給藥濃度不適宜 主要包括注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)、注射用頭孢唑林鈉、注射用奧美拉唑鈉、依托泊苷注射液、注射用鹽酸萬古霉素、注射用亞胺培南西司他丁鈉,見表2。

表2 常見給藥濃度不適宜

2.3 常見溶媒選擇不適宜 常見溶媒選擇不適宜的藥物主要有注射用洛鉑、依托泊苷注射液、葡萄糖酸鈣注射液等,見表3。

表3 常見溶媒選擇不適宜

2.4 遴選藥品不合理 此次遴選藥品不合理48份,占比5.15%,所涉及藥品主要包括注射用脂溶性維生素、注射用青霉素鈉、硫酸依替米星注射液,見表4。

表4 常見遴選不合理的藥品

3 分析與討論

3.1 不合理醫(yī)囑類型分析

3.1.1 給藥濃度不適宜:用于靜脈輸液的藥物通常有嚴(yán)格的濃度要求,藥液濃度過高有引起人體局部刺激的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重的甚至引發(fā)醫(yī)療事故[6];藥物濃度過低則達(dá)不到有效治療濃度,且有增加心臟負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。如不合理醫(yī)囑1:鹽酸法舒地爾注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml,由說明書可知,法舒地爾的半衰期較短,滴注時(shí)間控制在30 min內(nèi),可達(dá)最大療效[8],故審方藥師建議應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液50～100 ml稀釋;不合理醫(yī)囑2:注射用門冬氨酸鳥氨酸2.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml,由藥品說明書可知,注射用門冬氨酸鳥氨酸稀釋后的濃度應(yīng)控制在≤2%,但上述醫(yī)囑中的藥物濃度高達(dá)4%,故審方藥師建議調(diào)高溶媒量至500 ml。

3.1.2 溶媒選擇不適宜:合適的溶媒有利于藥物的穩(wěn)定性。若遴選不當(dāng),溶媒有可能與藥物發(fā)生理化反應(yīng),影響藥物的使用效果[9]。由表1得知,溶媒選擇不合理243份,占比26.07%。如不合理醫(yī)囑1:奧沙利鉑注射液140 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml,奧沙利鉑由于可與Cl-發(fā)生取代反應(yīng),同時(shí)進(jìn)行堆和反應(yīng),易產(chǎn)生絮狀沉淀,故不宜使用氯化鈉注射液做溶媒;不合理醫(yī)囑2:依托泊苷注射液100 mg+5%葡萄糖注射液500 ml,查閱藥品說明書可知,依托泊苷不能用5%葡萄糖注射液稀釋,否則會(huì)形成細(xì)微沉淀,因此改用0.9%氯化鈉注射液。

3.1.3 配伍禁忌:配伍是指將兩種或兩種以上的藥物配合起來使用[10]。存在配伍禁忌的藥物聯(lián)用,有可能會(huì)導(dǎo)致液體的沉淀、變色等物理變化,也可能引起氧化還原反應(yīng)等化學(xué)反應(yīng),甚至引發(fā)藥物的不良反應(yīng)[11]。隨著智能審方系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用,可成功攔截大部分藥物互相配伍存在禁忌的醫(yī)囑,但仍有不合理配伍醫(yī)囑處方存在,本次收集到的不合理醫(yī)囑中存在配伍禁忌問題的藥物主要是維生素C注射液,強(qiáng)還原性是維生素C注射液的特點(diǎn),部分藥物會(huì)與其發(fā)生氧化還原反應(yīng),致使藥效降低。以不合理醫(yī)囑為例:維生素C注射液+葡萄糖酸鈣注射液10 ml+5%葡萄糖注射液500 ml,維生素C注射液中的輔料碳酸氫鈉接觸處方中葡萄糖酸鈣,易反應(yīng)生成沉淀,致使藥物部分失效,降低治療療效。

3.1.4 給藥劑量不適宜:藥物一般應(yīng)按說明書推薦的常用劑量使用。若給藥劑量少于有效劑量時(shí),無法達(dá)到預(yù)期的治療效果,而給藥劑量超過最大限量易引發(fā)藥物的不良反應(yīng)[12]。如不合理醫(yī)囑:酚磺乙胺注射液3 g+氨甲苯酸注射液3 g+5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml,酚磺乙胺不僅能提高人體血小板數(shù)量,還使血小板的凝集和黏附力增強(qiáng),通過促進(jìn)釋放凝血活性物質(zhì),從而發(fā)揮止血的功效[13]。說明書用法規(guī)定:酚磺乙胺靜脈滴注每次0.25～0.75 g,每天2～3次。審方藥師審查發(fā)現(xiàn)原醫(yī)囑中酚磺乙胺的用量過大,有短期內(nèi)血黏度高,引發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.1.5 給藥頻次不適宜:據(jù)表1可知,用藥頻次不適宜的醫(yī)囑共71份,占比7.62%,其中大部分為抗生素藥物。如注射用頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml,每天1次,查閱藥品說明書可知,頭孢呋辛鈉的一般推薦劑量為每天3次,原醫(yī)囑為每天給藥1次,低于正常推薦給藥頻次[15]?？咕幬锸怯袧舛纫蕾囆蕴卣鞯乃幬?其抗菌持續(xù)性效果好、見效時(shí)間長(zhǎng)、總體療效理想,但多加大給藥頻次則會(huì)誘發(fā)不良反應(yīng)。如頭孢曲松鈉,藥物說明書中規(guī)定使用此藥物的通常劑量為1～2 g,每天給藥1次,若治療危重癥患者,可將藥物給藥劑量加至4 g,每天給藥1次。再如注射用雷貝拉唑鈉藥物,說明書指出此藥物使用劑量為每次20 mg,每天1～2次,若超出此用藥劑量,易發(fā)生間質(zhì)性肺炎、全細(xì)胞減少、過敏反應(yīng)等,不利于病情治療。

3.1.6 遴選藥品不合理:出現(xiàn)此狀況的主要原因與醫(yī)師未完全掌握藥理機(jī)制、藥效等藥理學(xué)知識(shí)有關(guān)。如將乳酸或鹽酸左氧氟沙星注射液用于年齡<18歲者;臨床診斷十二指腸潰瘍,檢查幽門螺桿菌陽性,醫(yī)師在開具處方時(shí),選用克林霉素分散片與阿莫西林分散片,按照我國(guó)2017年幽門螺桿菌感染處理共識(shí)中,根除幽門螺桿菌的四聯(lián)方案中,推薦使用的抗菌藥物包括呋喃唑酮、四環(huán)素、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林等,因此醫(yī)師開具的處方中克林霉素存在藥品遴選不合理的狀況。經(jīng)查,開具此處方的醫(yī)師屬中醫(yī)科醫(yī)師,考慮此科室醫(yī)師未全面掌握抗菌藥物藥理知識(shí)和使用知識(shí),醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)各醫(yī)師的藥理知識(shí)培訓(xùn)。

3.1.7 未分組開具醫(yī)囑:本研究中未分組開具醫(yī)囑24份,占比2.58%。包括醫(yī)囑書寫不規(guī)范或錄入錯(cuò)誤類型。醫(yī)師在開具醫(yī)囑時(shí)存在不完整錄入的狀況,只有藥物未有溶劑;在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)存在時(shí)間錯(cuò)誤、用量錄入錯(cuò)誤等。統(tǒng)計(jì)顯示,出現(xiàn)未分組開具醫(yī)囑的藥物主要為呼吸系統(tǒng)類藥物、護(hù)肝類藥物、抗菌類藥物。如使用頭孢曲松鈉藥物,誤將“0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射液用頭孢曲松鈉1 g”錄成“注射用頭孢曲松鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液500 ml×0.2瓶”。又如在開具醫(yī)囑時(shí)將“5%葡萄糖注射液100 ml+脫氧核苷酸鈉注射液2 ml×2支”寫成“5%葡萄糖注射液0.02支×2 ml+5%葡萄糖注射液100 ml”,或?qū)ⅰ白⑸溆名}酸氨溴索30 mg×2支+5%葡萄糖注射液100 ml”誤錄為“*注射用鹽酸氨溴索30 mg×20支+5%葡萄糖注射液100 ml”。以上狀況若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正,則會(huì)出現(xiàn)溶媒浪費(fèi),會(huì)明顯加大靜脈藥物調(diào)配中穿刺頻率,進(jìn)而影響藥物的使用質(zhì)量。

3.1.8 其他不合理:TPN處方組成不合理、重復(fù)發(fā)送醫(yī)囑、醫(yī)囑未聯(lián)合、用藥途徑不適宜等。如注射用炎琥寧的正確給藥途徑應(yīng)為靜脈滴注,但實(shí)際用藥可能為肌內(nèi)注射給藥。

3.2 PIVAS不合理用藥醫(yī)囑的改善措施

3.2.1 加強(qiáng)審方軟件的個(gè)性化自定義:為進(jìn)一步降低臨床的不合理用藥醫(yī)囑比例,需加強(qiáng)智能審方軟件的個(gè)性化自定義設(shè)置。審方藥師需定期維護(hù)軟件中各藥品信息,特別是根據(jù)臨床實(shí)際狀況易發(fā)生不合理用藥的藥物,在選擇溶媒及溶媒量、配伍禁忌、用法用量、給藥方式、成品輸液穩(wěn)定性等方面可讓藥師有自行選擇性定義功能,審方環(huán)節(jié)系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別醫(yī)囑有無不合理性,提升醫(yī)囑審方效率,并降低審方藥師工作量。王曉梅等[1]研究中曾收集了PIVAS不合理用藥醫(yī)囑1 929條,均采用循環(huán)審方模式干預(yù)發(fā)現(xiàn),其不合理用藥醫(yī)囑占比0.97%,主要表現(xiàn)在超療程用藥、溶媒量不合理、用藥無指征、劑量不合理、用藥有禁忌、配伍不合理等方面,其中劑量不合理(24.99%)占比最高,其次為用藥無指征(16.43%),表明采用循環(huán)審方模式干預(yù)對(duì)PIVAS靜脈用藥醫(yī)囑合理性有明顯的提升作用。

3.2.2 加強(qiáng)與醫(yī)師之間的溝通和交流:在審方中出現(xiàn)不合理醫(yī)囑,需及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行交流,避免出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤,影響患者治療安全。部分醫(yī)師在實(shí)際用藥中會(huì)綜合考慮患者實(shí)際病情,出現(xiàn)超說明書用藥的狀況,審方藥師可與臨床醫(yī)師確認(rèn)后進(jìn)行調(diào)配。每月總結(jié)、分析不合理用藥醫(yī)囑實(shí)際狀況,將結(jié)果發(fā)送至相應(yīng)平臺(tái)或工作群中,各科室及時(shí)學(xué)習(xí),并反饋確認(rèn),提升各醫(yī)師學(xué)習(xí)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的積極性。

3.2.3 不斷學(xué)習(xí),提升各人員業(yè)務(wù)水平:醫(yī)院PIVAS主要由藥學(xué)人員組成,藥師負(fù)責(zé)擺藥、貼簽、混合調(diào)配等一系列操作。調(diào)配藥師在實(shí)際調(diào)配藥物中,需嚴(yán)格落實(shí)無菌原則,提升對(duì)藥物的認(rèn)知程度,特別是易混淆類藥物,降低藥物調(diào)配差錯(cuò)。審方藥師需定期回顧分析常規(guī)藥物使用狀況,通過互相分析、查閱資料,加強(qiáng)學(xué)習(xí)和整理藥學(xué)知識(shí),重點(diǎn)關(guān)注藥物說明書更新內(nèi)容,并及時(shí)反饋到臨床,以提升臨床用藥合理性。

此外,根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有審方系統(tǒng),需積極引入新型醫(yī)囑審方系統(tǒng),將不合理原因直接反饋到相應(yīng)部門,提升其工作效率。并定期整合PIVAS不合理醫(yī)囑,將其公示到院內(nèi)各科室或部門,定期組織分析不合理醫(yī)囑案例,進(jìn)一步規(guī)范用藥合理性。

4 小 結(jié)

醫(yī)院PIVAS的成立,加強(qiáng)了藥師與臨床醫(yī)師護(hù)士的聯(lián)系,審方藥師可充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)知識(shí),通過對(duì)靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核,干預(yù)其中不合理用藥醫(yī)囑,從而為臨床合理用藥提供參考和指導(dǎo)。PIVAS可邀請(qǐng)相關(guān)的臨床醫(yī)師和護(hù)士參與每季度的溝通例會(huì),通過對(duì)臨床不合理醫(yī)囑整理分析,深化藥師服務(wù)臨床的藥學(xué)服務(wù)工作。此外,藥師也要定期對(duì)工作進(jìn)行總結(jié),重點(diǎn)跟蹤出錯(cuò)較多的藥品和科室,定期總結(jié)寫成報(bào)告,定期培訓(xùn),保證醫(yī)囑準(zhǔn)確率。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。