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2023-10-31 11:05:20張麗
科學(xué)導(dǎo)報(bào) 2023年75期 關(guān)鍵詞：手術(shù)
張麗
在我國(guó)，甲狀腺癌作為一種較為常見(jiàn)的腫瘤，患病率近20年來(lái)節(jié)節(jié)攀升。真正的原因，科學(xué)界的一致觀點(diǎn)是檢測(cè)手段的提高和早期篩查的普及。超聲技術(shù)的快速發(fā)展和應(yīng)用，讓原先“看不見(jiàn)”的結(jié)節(jié)無(wú)所遁形，讓原先“看不清”的結(jié)節(jié)原形畢露；于是越來(lái)越小的甲狀腺癌被早期發(fā)現(xiàn)，而多數(shù)甲狀腺癌屬于分化型甲狀腺癌，通常生長(zhǎng)緩慢，因此被早期發(fā)現(xiàn)的概率大大增加。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，甲狀腺超聲越來(lái)越多地進(jìn)入了常規(guī)體檢項(xiàng)目，于是甲狀腺結(jié)節(jié)被大批量篩查出來(lái)，而其中一部分本來(lái)頗為隱匿的甲狀腺癌也隨之“浮出水面”。這是對(duì)甲狀腺癌患病率快速攀升的最合理解釋?zhuān)敲慈绻R床上診斷為甲狀腺癌，我們應(yīng)該怎么治療呢？
首先，分化型甲狀腺癌包括乳頭狀甲狀腺癌及濾泡狀甲狀腺癌兩種，治療方法首選是外科治療，即使是對(duì)于一些晚期、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的分化型甲狀腺癌患者，手術(shù)切除仍為最核心的治療方案。就分化型甲狀腺癌而言，國(guó)內(nèi)外指南目前已達(dá)成共識(shí)：原發(fā)灶的切除方式主要包括患側(cè)甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)或全/近全甲狀腺切除術(shù)，而患側(cè)甲狀腺單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)為最小的手術(shù)方式，但不能一概而論，需根據(jù)臨床分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿，細(xì)化手術(shù)的處理原則。對(duì)于甲狀腺全切除，2022年最新發(fā)布的《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）—甲狀腺癌》中建議臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)平衡其利與弊，進(jìn)行個(gè)體化治療。腔鏡下甲狀腺外科技術(shù)已經(jīng)有20年的發(fā)展歷史，隨著能量器械、腔鏡設(shè)備的更新及手術(shù)操作技術(shù)的提高，頸部無(wú)瘢痕的各種頸外腔鏡下入路甲狀腺切除手術(shù)的應(yīng)用日益廣泛。腔鏡甲狀腺手術(shù)幫助患者摘掉脖子上令人難堪的“項(xiàng)鏈”，滿(mǎn)足了患者的美容要求，使患者不僅達(dá)到身體的康復(fù)，也實(shí)現(xiàn)了心理上的痊愈。目前已有大樣本研究顯示，只要選擇合適的病例，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及禁忌癥，堅(jiān)持腫瘤第一，功能第二，美容第三的原則，腔鏡甲狀腺手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)可以達(dá)到同樣的效果。
碘131治療是分化型甲狀腺癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)，主要在以下幾個(gè)方面發(fā)揮作用：（1）為了盡快達(dá)到最佳治療療效反應(yīng)，運(yùn)用131I清除手術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱(chēng)殘甲消融或清甲；（2）為了延緩患者的疾病進(jìn)展，提高存活率，運(yùn)用131I清除手術(shù)所不能切除的局部病灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；（3）為了降低腫瘤的復(fù)發(fā)及相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)后復(fù)查無(wú)影像學(xué)證據(jù)但是血清學(xué)結(jié)果異常，可疑有殘存病灶或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的患者，行131I輔助治療。
內(nèi)分泌治療是甲狀腺癌術(shù)后不可缺少的重要部分，主要包括（1）分化型甲狀腺癌的促甲狀腺激素抑制治療；（2）甲狀腺激素替代治療；（3）術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退的對(duì)癥治療。根據(jù)目前指南，分化型甲狀腺癌按其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危三層，根據(jù)其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)個(gè)體化調(diào)整TSH抑制治療的目標(biāo)，平衡其治療的獲益與副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。抑制治療首選LT4口服制劑（優(yōu)甲樂(lè)）。
熱消融治療主要包括化學(xué)消融及熱消融，主要用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，目前不推薦用于甲狀腺癌。消融治療不能保證病變治療的徹底性，它的本質(zhì)屬于局部治療。最新版的美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）聲明中，將超聲懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性及無(wú)高危特征的乳頭狀微小癌這兩種情況列為熱消融治療的相對(duì)禁忌癥。
高危難治性甲狀腺癌是甲狀腺癌患者主要的死亡原因，包括甲狀腺未分化癌，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺髓樣癌和碘難治性分化型甲狀腺癌。對(duì)此種甲狀腺癌的治療應(yīng)重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT），加強(qiáng)內(nèi)分泌科、外科、放射科和腫瘤科等學(xué)科間的合作，為患者提供更加精準(zhǔn)的診療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精細(xì)化的治療，進(jìn)而大幅減少患者術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生命，為此類(lèi)甲狀腺癌患者帶來(lái)希望。近年來(lái)分子靶向治療在高危難治性甲狀腺癌治療領(lǐng)域取得重大的臨床和科學(xué)進(jìn)展，根據(jù)甲狀腺癌的靶點(diǎn)位置不同，可供選擇的靶向藥物也不同。
最后，甲狀腺癌患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，目的主要包括：（1）優(yōu)甲樂(lè)藥量的調(diào)整，甲狀旁腺功能減退引起的低鈣血癥處理，TSH抑制治療的相關(guān)副作用處理，術(shù)后頸部功能鍛煉指導(dǎo)；（2）早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，對(duì)于確定復(fù)發(fā)的患者及時(shí)干預(yù)、治療；（3）定期評(píng)估高危難治性的甲狀腺癌患者的治療療效，及時(shí)調(diào)整其治療方案，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，改善患者的生存質(zhì)量。隨訪(fǎng)管理中建議采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)及個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)分層體系，合理應(yīng)用血清學(xué)及影像學(xué)檢查，及時(shí)調(diào)整治療及隨訪(fǎng)策略。對(duì)于甲狀腺髓樣癌的隨訪(fǎng)，在監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的同時(shí)，應(yīng)注重癌胚抗原以及降鈣素的變化趨勢(shì)。
（作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院頭頸外科）
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熱消融治療主要包括化學(xué)消融及熱消融，主要用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，目前不推薦用于甲狀腺癌。消融治療不能保證病變治療的徹底性，它的本質(zhì)屬于局部治療。最新版的美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）聲明中，將超聲懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性及無(wú)高危特征的乳頭狀微小癌這兩種情況列為熱消融治療的相對(duì)禁忌癥。
高危難治性甲狀腺癌是甲狀腺癌患者主要的死亡原因，包括甲狀腺未分化癌，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺髓樣癌和碘難治性分化型甲狀腺癌。對(duì)此種甲狀腺癌的治療應(yīng)重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT），加強(qiáng)內(nèi)分泌科、外科、放射科和腫瘤科等學(xué)科間的合作，為患者提供更加精準(zhǔn)的診療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精細(xì)化的治療，進(jìn)而大幅減少患者術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生命，為此類(lèi)甲狀腺癌患者帶來(lái)希望。近年來(lái)分子靶向治療在高危難治性甲狀腺癌治療領(lǐng)域取得重大的臨床和科學(xué)進(jìn)展，根據(jù)甲狀腺癌的靶點(diǎn)位置不同，可供選擇的靶向藥物也不同。
最后，甲狀腺癌患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，目的主要包括：（1）優(yōu)甲樂(lè)藥量的調(diào)整，甲狀旁腺功能減退引起的低鈣血癥處理，TSH抑制治療的相關(guān)副作用處理，術(shù)后頸部功能鍛煉指導(dǎo)；（2）早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，對(duì)于確定復(fù)發(fā)的患者及時(shí)干預(yù)、治療；（3）定期評(píng)估高危難治性的甲狀腺癌患者的治療療效，及時(shí)調(diào)整其治療方案，從而延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，改善患者的生存質(zhì)量。隨訪(fǎng)管理中建議采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)及個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)分層體系，合理應(yīng)用血清學(xué)及影像學(xué)檢查，及時(shí)調(diào)整治療及隨訪(fǎng)策略。對(duì)于甲狀腺髓樣癌的隨訪(fǎng)，在監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的同時(shí)，應(yīng)注重癌胚抗原以及降鈣素的變化趨勢(shì)。
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