占云燕，林燕，阮璐璐

麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000

宮頸癌是女性臨床常見的惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展會出現(xiàn)接觸性出血和陰道異常出血等表現(xiàn)，發(fā)展至晚期會浸潤其他器官或組織，對患者的生命安全造成極大威脅[1-2]。疾病早期可通過手術(shù)進(jìn)行治療，但由于本病具有隱匿性，往往確診時已錯過最佳手術(shù)時機(jī)，導(dǎo)致治療效果不佳[3]。加之術(shù)中會損傷器官和周圍組織，生殖功能、性生活質(zhì)量等均會受到一定程度的影響[4]。宮頸癌中晚期的治療以同步放化療為主，通過抑制腫瘤細(xì)胞因子表達(dá)，最大程度地發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，提高患者的生存率[5]。但長期放化療易發(fā)生惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，對患者治療的耐受性和依從性均有較大影響[6]。臨床多采用西藥常規(guī)止吐，但長期使用不良反應(yīng)較多，甚至可能影響放化療的效果。跟進(jìn)式賦能教育是指通過提高患者疾病相關(guān)知識與技能，使其能親自參與治療決策，改變認(rèn)知行為和不利環(huán)境的一種治療方式。有研究表明，惡心嘔吐的發(fā)生與患者的精神狀態(tài)和應(yīng)對方式密切相關(guān)，跟進(jìn)式賦能教育可鼓勵患者發(fā)泄不良情緒，使其保持積極的心態(tài)，主動進(jìn)行自我管理，對提高患者的疾病應(yīng)對能力，改善治療效果均具有重要作用[7]。中藥封包穴位熱熨療法將藥物治療效果、溫?zé)嵝?yīng)和腧穴作用相結(jié)合，通過熱敷相應(yīng)穴位，發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑、溫中止嘔的作用，其對癌癥化療后惡心嘔吐的治療效果已經(jīng)過相關(guān)研究證實(shí)[8]。本研究觀察跟進(jìn)式賦能教育聯(lián)合中藥封包穴位熱熨對宮頸癌放化療后惡心嘔吐的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[9]中宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查確診，TNM 分期Ⅱb～Ⅳa 期。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75 歲，首次接受放化療治療，并采用多西紫杉醇單藥化療聯(lián)合放療的女性患者；干預(yù)前1 個月內(nèi)未接受其他本病相關(guān)藥物進(jìn)行治療；預(yù)計生存時間＞3 個月，生命體征平穩(wěn)；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)存在其他因素導(dǎo)致的惡心嘔吐；合并凝血功能異常、感染性疾病、精神疾??；合并心、腎等功能不全；熱敷部位存在皮損或感覺異常。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)中途退出研究或不遵循治療方案治療者；中途死亡者。

1.5 一般資料選擇2020 年1 月—2022 年11 月在麗水市中心醫(yī)院接受放化療治療的104 例宮頸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各52 例。2 組均無剔除。對照組年齡31～67 歲，平均（48.63±8.31）歲；病程10～36 個月，平均（21.68±5.45）個月；卡氏評分60～83 分，平均（74.87±4.26）分；TNM 分期：Ⅱb 期18 例，Ⅲa 期12 例，Ⅲb 期15 例，Ⅳa 期7 例。研究組年齡30～65 歲，平均（47.98±8.26）歲；病程8～33 個月，平均（20.57±5.11）個月；卡氏評分65～85 分，平均（75.61±4.37）分；TNM 分期：Ⅱb 期20 例，Ⅲa 期11 例，Ⅲb 期17 例，Ⅳa 期4 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

2 干預(yù)方法

2 組均給予紫杉醇注射液（Rhone Poulenc Rorer，注冊證號X20010341）單藥化療聯(lián)合放療治療。多西紫杉醇25 mg/m2靜脈滴注，于每次放療第1 天同步治療，每隔3 周治療1 次。應(yīng)用體外直線加速器放療儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，XHA600 型）進(jìn)行放療，常規(guī)設(shè)野后，先予全盆腔外照射，單次劑量1.8～2 Gy，總劑量45～50.4 Gy/25～28 f，每周5 次。而后進(jìn)行盆腔四野外照射治療，腫瘤組織吸收量（DT）56～60 Gy/28～30 f，每周5 次。當(dāng)DT 達(dá)到40 Gy/28～30 f 時，應(yīng)用三維后裝治療機(jī)（Varian 公司，GammaMed Plus iX 型）進(jìn)行腔內(nèi)照射，每次劑量6 Gy/28～30 f，總劑量30 Gy/5 f，每周干預(yù)1 次。放療期間配合陰道沖洗。每3 周為1 個療程，同步干預(yù)2 個療程。2 組放化療期間均給予營養(yǎng)支持、飲食管理等基礎(chǔ)護(hù)理。

2.1 對照組每次放化療前30 min 和放化療后連續(xù)3 d 給予注射用鹽酸昂丹司瓊（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060195）8 mg 靜脈滴注。同步治療2 個療程。

2.2 研究組在放化療的同時給予跟進(jìn)式賦能教育聯(lián)合中藥封包穴位熱熨干預(yù)。（1）跟進(jìn)式賦能教育。①明確問題：明確患者當(dāng)前對宮頸癌及放化療后惡心嘔吐癥狀的了解程度和心理狀態(tài)，從中發(fā)現(xiàn)會對治療效果產(chǎn)生影響的因素。②情感表達(dá)：鼓勵患者抒發(fā)情緒，表達(dá)對放化療治療的看法，鼓勵其傾訴產(chǎn)生不良反應(yīng)后的自身想法、情緒和行為，拒絕治療時或接受治療時的想法等，據(jù)此制訂教育計劃。③制訂教育計劃和方案實(shí)施：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題確定合理的目標(biāo)，調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行放化療。綜合相關(guān)影響因素制訂教育計劃。如就放化療后的惡心嘔吐癥狀相關(guān)知識對患者進(jìn)行教育，引導(dǎo)其觀察干預(yù)后的生理反應(yīng)，指導(dǎo)患者通過音樂療法、漸進(jìn)肌肉訓(xùn)練、冥想、正念療法等進(jìn)行自我放松，邀請治療成功者進(jìn)行現(xiàn)身說法，以增強(qiáng)患者的治療信心等。④評估效果：采取問卷或提問的形式了解患者對宮頸癌放化療后惡心嘔吐癥狀等的掌握情況，評估其存在的問題是否得以解決。該方案在放化療期間推進(jìn)。（2）中藥封包穴位熱熨。處方：吳茱萸20 g，小茴香、黨參各10 g。將上述藥物研磨成粉后混合均勻，裝入規(guī)格為4 cm×4 cm 的藥包備用，在微波爐中加熱2～3 min，待藥包溫度冷卻至50～60 ℃，置于內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、神闕、中脘穴進(jìn)行熱熨、揉按，每個穴位熱熨至藥包涼透，隨著藥包溫度降低揉按力度逐漸增大。結(jié)束后將藥包放于干凈通風(fēng)處晾干待下次使用。每天2 次，干預(yù)6 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①惡心嘔吐發(fā)生率。記錄干預(yù)后各分度惡心嘔吐發(fā)生的例數(shù)，并計算總發(fā)生率。0 度：無惡心嘔吐；Ⅰ度：輕度惡心，24 h 嘔吐1～2 次；Ⅱ度：明顯惡心，24 h 嘔吐3～4 次；Ⅲ度：嚴(yán)重惡心，24 h 嘔吐5～8 次；Ⅳ度：嚴(yán)重惡心，24 h 嘔吐≥9 次。②伴隨癥狀評分。干預(yù)后對食欲不振、胸脅疼痛、胃脘痞悶等伴隨癥狀進(jìn)行評估。各癥狀由輕到重分別計0、2、4、6 分。食欲不振：無癥狀計0 分；食量減少1/3 以下計2 分；食量減少1/3～1/2 計4 分；食量減少1/2 以上計6 分。胸脅疼痛：無癥狀計0 分；偶有，每天疼痛時間＜6 h 計2 分；常有，每天疼痛時間≥6 h 計4 分；整天疼痛計6 分。胃脘痞悶：無癥狀計0 分；偶有或食后腹脹計2 分；常有，每天腹脹時間≥6 h 計4 分；整天腹脹計6 分。③自我護(hù)理能力。干預(yù)前后應(yīng)用自我護(hù)理能力評定量表（ESCA），從健康知識水平（18 項(xiàng)，18～72 分）、自我護(hù)理技能（12 項(xiàng)，12～48 分）、自我護(hù)理責(zé)任感（5 項(xiàng)，5～20 分）和自我概念（8 項(xiàng)，8～32 分）4 個方面進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自我護(hù)理能力越好。④不良反應(yīng)發(fā)生率。干預(yù)期間，記錄便秘、頭暈頭痛、皮膚紅腫、乏力、口干等不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 干預(yù)結(jié)果

4.1 2 組惡心嘔吐發(fā)生率比較見表1。干預(yù)后，研究組惡心嘔吐發(fā)生率38.46%，低于對照組59.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組惡心嘔吐發(fā)生率比較例

4.2 2 組干預(yù)后伴隨癥狀評分比較見表2。干預(yù)后，研究組食欲不振、胸脅疼痛、胃脘痞悶評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組干預(yù)后伴隨癥狀評分比較（）分

表2 2 組干預(yù)后伴隨癥狀評分比較（）分

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4.3 2 組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較見表3。干預(yù)前，2 組健康知識水平、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2 組健康知識水平、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念評分均較干預(yù)前升高，研究組上述4 項(xiàng)ESCA 細(xì)則評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（）分

表3 2 組干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（）分

注：①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

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4.4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較干預(yù)期間，研究組未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，對照組發(fā)生便秘1 例、頭暈頭痛2 例、皮膚紅腫1 例、乏力1 例、口干1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率11.54%（6/52）。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.367，P=0.012＜0.05）。

5 討論

目前，臨床上一般采用同步放化療治療宮頸癌，但長期應(yīng)用放化療藥物可誘發(fā)惡心嘔吐、骨髓抑制、放射性皮炎、下肢淋巴水腫等不良反應(yīng)，若不及時治療，不僅會對患者的食欲造成影響，甚至?xí)T發(fā)消化道出血，降低治療依從性，影響患者的生活質(zhì)量[10]。西醫(yī)臨床首選昂丹司瓊治療放化療引起的惡心嘔吐，其能阻斷嘔吐反射中外周神經(jīng)元突觸前5-羥色胺3 型受體興奮，療效較好，但長期應(yīng)用容易產(chǎn)生頭痛、便秘、口干等不良反應(yīng)，降低了患者的治療依從性[11]。本研究選用跟進(jìn)式賦能教育聯(lián)合中藥封包穴位熱熨治療放化療后惡心嘔吐。

跟進(jìn)式賦能教育從明確問題、情感表達(dá)、制訂計劃、評估效果4 個方面層層遞進(jìn)對患者進(jìn)行干預(yù)，基于患者的心理狀態(tài)和對疾病了解情況制訂針對性措施，具有科學(xué)性和有效性。該方法能激發(fā)患者的內(nèi)源驅(qū)動力和責(zé)任感，提高治療依從性，引導(dǎo)其做出自我決策，逐漸實(shí)現(xiàn)自我管理。且每次賦能教育后還會進(jìn)行測評，以便及時對患者進(jìn)行肯定，發(fā)現(xiàn)并及時糾正問題，具有可靠性和持續(xù)性[12]。石雪楊等[13]研究顯示，賦能教育可降低癌癥患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高其健康信念和管理技能。

放化療所致的惡心嘔吐歸屬于中醫(yī)學(xué)納呆、嘔吐范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，放化療在殺滅癌細(xì)胞的同時會損傷機(jī)體正氣，使脾胃虧虛，而脾主運(yùn)化、統(tǒng)血，胃主受納水谷、通降，脾胃功能失常，中焦升降功能失調(diào)，輕則濁氣上行，重則運(yùn)化功能失司，導(dǎo)致津液停滯、胃氣失和，發(fā)為惡心嘔吐。治以健脾益氣、溫中和胃、降逆止嘔為主。中藥封包所用藥物中，吳茱萸溫養(yǎng)脾胃、降逆止嘔，小茴香溫中健脾、理氣和胃，黨參補(bǔ)中益氣、健脾和胃。同時，穴位熱熨發(fā)揮的熱效應(yīng)可使藥效直達(dá)病所，激發(fā)經(jīng)氣，防治化療后惡心嘔吐[14]。熱熨選取穴位中，內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，通于陰維脈，陰維脈聯(lián)系足太陰脾經(jīng)，熱熨此穴可調(diào)節(jié)胃腸功能，發(fā)揮和胃降逆、寬胸理氣的功效[15]。中脘為胃之募穴，是胃氣在腹部匯聚的地方，屬任脈，熱熨該穴可發(fā)揮升發(fā)胃氣、燥化脾濕、降逆止嘔之功效。神闕為任、沖、帶三脈交會穴，中、下焦之樞紐，鄰近胃及大、小腸，此穴位于臍部，毛細(xì)血管豐富，表皮角質(zhì)層薄，藥物能夠迅速滲透，熱熨該穴具有宣暢三焦氣機(jī)、回陽救逆、和胃理腸之效。上述穴位聯(lián)用，可疏通三焦氣機(jī)，共奏健脾益胃、溫中止嘔之效。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組惡心嘔吐發(fā)生率及3 項(xiàng)伴隨癥狀評分均低于對照組（P＜0.05）。提示跟進(jìn)式賦能教育聯(lián)合中藥封包穴位熱熨可有效緩解宮頸癌患者放化療引起的胃腸不適癥狀，預(yù)防惡心嘔吐發(fā)生。干預(yù)后，研究組4 項(xiàng)ESCA 細(xì)則評分均高于對照組（P＜0.05）。表明跟進(jìn)式賦能教育與中藥封包穴位熱熨聯(lián)合應(yīng)用能提高宮頸癌放化療后患者對疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。

綜上所述，跟進(jìn)式賦能教育聯(lián)合中藥封包穴位熱熨可提高宮頸癌患者的自我護(hù)理能力，緩解胃腸道反應(yīng)，有效預(yù)防放化療引起的惡心嘔吐，且安全性高，值得臨床借鑒。