俞麗芳 章富蓮

重癥肺炎是由肺部感染進(jìn)而引起致死率高的重癥感染性疾病，隨病情迅速發(fā)展多數(shù)患者會出現(xiàn)呼吸衰竭，并引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。風(fēng)險預(yù)警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護(hù)理，指依托風(fēng)險預(yù)警評估體系對患者相關(guān)風(fēng)險事件的可能事件進(jìn)行風(fēng)險預(yù)控，再通過定時循序的護(hù)理干預(yù)，最大限度降低患者不良風(fēng)險事件的發(fā)生率，提高患者的康復(fù)護(hù)理質(zhì)量[2]。本文將風(fēng)險預(yù)警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護(hù)理應(yīng)用于重癥肺炎機(jī)械通氣患者中，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)作對照，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2020年1月至2021年12月收治的重癥肺炎行機(jī)械通氣患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 能正常溝通交流，無精神、視聽障礙；② 均能接受機(jī)械性通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心、肝、腎等其他嚴(yán)重的器官性疾病。本方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。

1.2 護(hù)理方法

兩組均施行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括簡單的健康宣教、日常生理衛(wèi)生護(hù)理及遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥護(hù)理等。觀察組在此基礎(chǔ)上，施行基于風(fēng)險預(yù)警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 組建干預(yù)小組

干預(yù)小組成員包括1名主任醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、兩名高級護(hù)士長及若干名?？谱o(hù)士。主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者日常病理情況的診斷與評估，用藥及治療方案的指導(dǎo)、質(zhì)量把控及患者恢復(fù)情況；高級護(hù)士長主要負(fù)責(zé)日常護(hù)理工作的調(diào)配及培訓(xùn)與指導(dǎo)；專科護(hù)士負(fù)責(zé)患者日常干預(yù)護(hù)理的施行，患者各項指標(biāo)、病理情況監(jiān)控及其他異常情況的上報。為保證相關(guān)護(hù)理人員具體施行方案的科學(xué)、高效、規(guī)范，對組內(nèi)成員進(jìn)行講解分析與模擬演練，強化其相關(guān)概念及施行技巧的熟悉掌握，如風(fēng)險預(yù)警機(jī)制的運行流程、基于風(fēng)險預(yù)警護(hù)理干預(yù)的具體施行方案、相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生后的應(yīng)對措施及其掌握情況等。

1.2.2 前期準(zhǔn)備

為制定科學(xué)規(guī)范且適合患者的護(hù)理干預(yù)方案，干預(yù)小組通過溝通了解患者的基本信息、病理情況、個人喜好、日常生活習(xí)慣、心理狀態(tài)等信息，搜集整理患者相關(guān)信息后，小組成員憑借患者的全身性檢查報告，針對患者的情況進(jìn)行初步評估與指導(dǎo)。參考國內(nèi)外權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志，對本方案相關(guān)資料及臨床研究案例進(jìn)行檢索，查閱重癥肺炎與風(fēng)險預(yù)判性思維模式的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及臨床案例，通過對文獻(xiàn)及案例中的護(hù)理理念，以及重癥肺炎治療方法進(jìn)行不斷分析與推演，結(jié)合風(fēng)險預(yù)警評估與定時循序監(jiān)控護(hù)理理念，經(jīng)過小組分析討論與假設(shè)推演，共同制定基于風(fēng)險預(yù)警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護(hù)理的具體干預(yù)流程。

1.2.3 護(hù)理的具體施行

① 風(fēng)險預(yù)警評估：小組成員依據(jù)重癥肺炎行機(jī)械通氣患者臨床病理特點、相關(guān)并發(fā)癥、患者日常護(hù)理治療要點、護(hù)理風(fēng)險及既往常見不良風(fēng)險事件等資料進(jìn)行針對性整理分析，明確重癥肺炎行機(jī)械通氣患者臨床病理及護(hù)理特點。通過調(diào)取患者病歷、檢查、現(xiàn)場觀察診斷評估等，對患者當(dāng)前疾病認(rèn)知能力、心理情緒與行為、機(jī)體功能狀況、營養(yǎng)狀況、皮膚情況及發(fā)病前日常生活習(xí)慣進(jìn)行記錄與分析，獲取患者可能潛在的風(fēng)險。最后依托ICU重癥監(jiān)控系統(tǒng)，記錄患者機(jī)械通氣狀況、呼吸衰竭情況、心率及其他觀察指標(biāo)/不良癥狀，依據(jù)相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患者有相關(guān)不良癥狀/趨勢時，立即報告并開展應(yīng)對措施，反饋給上級醫(yī)護(hù)人員（主治醫(yī)師/高級護(hù)士長），以保證及時科學(xué)規(guī)避不良事件/風(fēng)險事件的發(fā)生。

② 定時循序監(jiān)控護(hù)理：依據(jù)前期評估結(jié)果與患者特征，制定對應(yīng)的護(hù)理計劃表，幫助醫(yī)護(hù)人員按照計劃定時循序地完成相關(guān)護(hù)理操作，并利用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)與掌上電腦（PDA）實現(xiàn)實時循序監(jiān)控護(hù)理，最大限度提高患者的護(hù)理質(zhì)量，減少各類不良事件的發(fā)生。利用監(jiān)控數(shù)據(jù)，對患者接受護(hù)理治療過程的病理走向及護(hù)理需求進(jìn)行分析，并于患者病情穩(wěn)定后對其呼吸、心率、血壓及其他指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控與評估，確定患者病情穩(wěn)定并初步符合脫機(jī)條件后遵醫(yī)囑進(jìn)行脫機(jī)；患者脫機(jī)后，小組成員密切關(guān)注患者生命指標(biāo)，針對指標(biāo)異?；颊咦襻t(yī)囑及時進(jìn)行二次機(jī)械性通氣治療，最大限度保證患者康復(fù)護(hù)理質(zhì)量及生命健康。

1.3 觀察指標(biāo)

① 呼吸功能：干預(yù)前后第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、呼氣峰值流速（PEF）。② 生活質(zhì)量：采用簡明健康狀況量表（SF-36），包括生理功能、機(jī)體健康、精神狀態(tài)及社會功能4個維度，每個維度5個條目，共20個條目，分值范圍0～20分，得分越高表明患者生命質(zhì)量越好。③ 并發(fā)癥：主要包括ICU獲得性肌無力（ICU-AW）、深靜脈血栓（DVT）、譫妄的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料[年齡、氧合指數(shù)、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分、呼吸功能指標(biāo)等]以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（性別、并發(fā)癥發(fā)生率）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組：男24例，女26例；年齡37～72歲，平均（53.2±3.4）歲；氧合指數(shù)平均（182.7±31.8）mm Hg；APACHEⅡ評分平均（22.0±3.3）分。觀察組：男25例，女25例；年齡37～73歲，平均（54.2±3.5）歲；氧合指數(shù)平均（183.2±31.0）mm Hg；APACHEⅡ評分（22.1±3.2）分。兩組年齡、性別、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分接近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.04，t= 1.45、0.08、0.15；P＞0.05）。

2.2 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量比較

由表1可見，干預(yù)前兩組生理功能、機(jī)體健康、精神狀態(tài)、社會功能評分及總分接近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后兩組生活質(zhì)量各項評分均較前升高，且觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量比較 （分，）

表1 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量比較 （分，）

組 別例數(shù)生理功能機(jī)體健康精神狀態(tài)社會功能總分對照組5011.4±1.713.0±1.312.6±1.111.5±1.348.5±2.2觀察組5017.5±1.619.0±1.418.5±1.118.1±1.473.1±2.4 t P 18.48＜0.01 22.21＜0.01 26.82＜0.01 24.43＜0.01 53.43＜0.01

2.3 兩組干預(yù)前后呼吸功能比較

由表2可見，干預(yù)前兩組FEV1、FEV1/FVC、PEF值接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。干預(yù)后觀察組FEV1、FEV1/FVC、PEF值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組干預(yù)前后呼吸功能比較（）

表2 兩組干預(yù)前后呼吸功能比較（）

組 別例數(shù)FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/min）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組501.0±0.41.1±0.370.5±7.271.3±7.8322.5±60.7332.7±62.7觀察組501.0±0.51.6±0.371.0±7.379.7±7.5319.6±63.4413.8±70.7 t，P0，＞0.058.33，＜0.010.35，＞0.055.49，＜0.010.23，＞0.056.07，＜0.01

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生并發(fā)癥27例（54.0%）：DVT 11例，ICUAW 9例，譫妄7例；觀察組發(fā)生并發(fā)癥8例（16.0%）：DVT、譫妄各3例，ICU-AW 2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 15.87，P＜0.01）。

3 討論

重癥肺炎患者屬臨床護(hù)理中較為特殊的群體，其安全問題也具有多重性和不可預(yù)測性的特點，然而影響其結(jié)局及預(yù)后的除醫(yī)生的診治技術(shù)外，完善且有效的護(hù)理干預(yù)體系也是不可或缺的重要部分[3]。在治療過程中提供專業(yè)護(hù)理措施，及時的治療和護(hù)理是加快肺炎患者病情康復(fù)、降低醫(yī)療風(fēng)險事件、改善預(yù)后的關(guān)鍵[4]。傳統(tǒng)護(hù)理方案在針對重癥肺炎行機(jī)械性通氣治療上并無細(xì)致的護(hù)理流程，未考慮到不同患者的特殊病理情況、心理情緒及個人需求，故不能依據(jù)患者的具體情況施行針對性、預(yù)見性護(hù)理，對于患者的后續(xù)并發(fā)癥及整體康復(fù)質(zhì)量都有不小的影響[5]。

重癥肺炎患者常需行機(jī)械通氣治療保證機(jī)體供氧量，能極大改善患者通氣狀況，有效緩解患者發(fā)病后由于呼吸衰竭導(dǎo)致的呼吸困難，但機(jī)械通氣是一種侵入式治療，且患者需長期臥床，長期機(jī)械通氣極易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、縱隔氣腫、感染性休克等并發(fā)癥[6]。本文干預(yù)小組成員針對患者的日常監(jiān)控護(hù)理工作，通過分析臨床護(hù)理工作及護(hù)理質(zhì)量的影響因素，合理安排護(hù)理工作時間，并依據(jù)風(fēng)險事件或不良癥狀的發(fā)生概率及其對應(yīng)的護(hù)理治療措施，制定對應(yīng)的護(hù)理計劃表，再利用重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)與PDA，實現(xiàn)實時循序監(jiān)控護(hù)理，最大限度提高患者的護(hù)理質(zhì)量。此外，針對重癥肺炎患者不同病理狀況，調(diào)整相關(guān)護(hù)理文書的記錄，要求醫(yī)護(hù)人員密切記錄并觀察患者治療期間病理變化、護(hù)理施行內(nèi)容、護(hù)理施行效果及并發(fā)癥等，進(jìn)而保證護(hù)理文書內(nèi)容的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時。通過嚴(yán)格署名及電子錄入確保護(hù)理文書的可追溯性，并利用監(jiān)控數(shù)據(jù)定時對相關(guān)護(hù)理文書記錄進(jìn)行整理分析，患者治療過程中分析其病理走向及護(hù)理需求，進(jìn)一步提高整體護(hù)理質(zhì)量，有利于改善患者生理功能、機(jī)體健康與精神狀態(tài)等方面的水平，優(yōu)化生活質(zhì)量。

綜上所述，風(fēng)險預(yù)警評估聯(lián)合定時循序監(jiān)控護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥肺炎患者行機(jī)械性通氣中，可有效改善患者呼吸功能，減少并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量。