李玟瑾 綜述,何 欣,李顏宏,王 茜 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué),重慶400010;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科,重慶400010)

開放性眼外傷(OGI)是指眼球壁全層連續(xù)性受到破壞的一種眼外傷,具有病情復(fù)雜、治療困難、預(yù)后不佳的特點(diǎn)。OGI是眼科急癥,可能會(huì)造成嚴(yán)重的視力損害。作為人體感知外界事物的主要器官,眼睛接收信息占比高達(dá)80%～90%[1]。視力的嚴(yán)重?fù)p害對(duì)患者的生活、工作及心理健康都是一個(gè)重大的打擊,對(duì)用人單位及社會(huì)也會(huì)造成損失。據(jù)估計(jì),OGI每年的全球發(fā)病率約為200 000例,且其中近50%的病例導(dǎo)致永久性視力障礙[2]。眼外傷的防治是防盲治盲工作的重要部分,應(yīng)引起臨床工作者乃至全社會(huì)的重視。

1 OGI定義及分類

OGI的定義及分類仍沿用既往經(jīng)典的定義及分類、分區(qū)方式。OGI是指眼壁(角膜或鞏膜)受到的全層損傷?，F(xiàn)有分類中,伯明翰眼外傷術(shù)語是目前應(yīng)用最為廣泛的,其將OGI分為破裂傷、貫通傷、穿通傷和眼內(nèi)異物(IOFB)[3]。OGI損傷部位經(jīng)典分區(qū):Ⅰ區(qū)指損傷局限于角膜和角鞏膜緣;Ⅱ區(qū)指損傷達(dá)角鞏膜緣后5 mm的鞏膜范圍;Ⅲ區(qū)指損傷超過角鞏膜緣后5 mm[4]。

2 OGI流行病學(xué)

2.1性別 近年來,有研究發(fā)現(xiàn),OGI患者性別比例與既往相比無明顯改變,仍以男性居多。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),蘭州1 046例OGI中,男性患者占79.9%[5]。陜西532例OGI中,男女比例為5.73∶1。在國外研究中,立陶宛的160例OGI患者,男女比例為8.4∶1[6]。澳大利亞一項(xiàng)研究示205例OGI,男性占80.0%[7]。日本相關(guān)研究結(jié)果為男性占OGI患者的73.5%[8]。既往研究顯示,在兒童年齡組中,OGI男女比例為:2∶1至6∶1[9]。CHAUDHARY等[10]也證實(shí),北印度相關(guān)研究者中男性患者占80%。男性占多數(shù)是OGI的普遍特征,這常被認(rèn)為與男性職業(yè)性質(zhì)、較危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)和愛好、飲酒和一些冒險(xiǎn)行為有關(guān)[11]。

2.2年齡 世界范圍不同區(qū)域年齡分布有所差異,但主要集中在中青年。國內(nèi)研究結(jié)果顯示,資陽市OGI患者平均年齡(34.18±1.99)歲[12]。而陜西532例OGI中,平均年齡(40.77±0.49)歲[13]。國外研究結(jié)果顯示,立陶宛健康科學(xué)大學(xué)160例OGI患者,平均年齡(41.9±12.3)歲[6]。日本373例OGI患者平均年齡(56.8±22.1)歲,這可能與日本的預(yù)期壽命年齡一直在上升有關(guān)[8]。印度作為一個(gè)人口大國,一項(xiàng)研究則認(rèn)為40歲以下患者占73.8%[14]。因OGI的特殊性,患者分布在所有年齡段,兒童眼外傷占所有OGI的28.9%～49.7%,年齡7.1～9.4歲[9]。

2.3致傷原因 OGI患者常見致傷原因各異,與患者年齡及從事職業(yè)有關(guān)。國內(nèi)有調(diào)查發(fā)現(xiàn),軍人的致傷原因主要為作業(yè)中被銳器擊傷(44.5%),其次是運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練、游玩中銳器致傷(17.1%),爆炸傷占13.4%[15]。國外調(diào)查發(fā)現(xiàn),澳大利亞一項(xiàng)研究示,在老年人群中,跌倒是主要因素,而在年輕人群中,致傷因素主要是攻擊及工作中接觸金屬類物質(zhì)[7]。日本一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為,總體來看,與工作相關(guān)的OGI最常見,占45.5%,跌倒為32.1%,其次是交通事故3.7%,運(yùn)動(dòng)相關(guān)最少,為3.5%[8]。在兒童眼外傷中,最常見的致傷原因是刀具,兒童受傷常與缺乏父母的監(jiān)督,兒童本身缺乏危機(jī)意識(shí)有關(guān)[9]。

3 OGI病情

與其他疾病不同,OGI患者病情復(fù)雜,眼內(nèi)各個(gè)結(jié)構(gòu)都有可能被傷及,且受傷部位越靠近Ⅲ區(qū),病情越重,越有可能需要進(jìn)行多次手術(shù)治療。SIMON等[11]觀察隨訪102例OGI患者發(fā)現(xiàn)Ⅰ區(qū)損傷占34.3%,Ⅱ區(qū)損傷占29.4%,Ⅲ區(qū)損傷占36.3%;此研究中,48.65%的Ⅲ區(qū)損傷患者因?yàn)閯?chuàng)傷后視網(wǎng)膜脫離需要更多的手術(shù)治療。有研究顯示,損傷類型以穿通傷為主(43.5%),IOFB次之(39.1%),其次為眼球破裂傷,貫通傷占比最小(2.5%)。此研究中Ⅰ區(qū)損傷75只眼(47.8%),Ⅱ區(qū)40只眼(25.5%),Ⅲ區(qū)42只眼(26.8%)[6]。放煙花或鞭炮是慶祝春節(jié)的重要內(nèi)容,由于“禁止燃放煙花”的發(fā)布和推廣,鞭炮或煙花導(dǎo)致的患者數(shù)量在 2016 年之后明顯減少[16]。作者所在醫(yī)院(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科)住院部除夕至正月十五收治因鞭炮煙花所致外傷患者近年數(shù)量如下:2019-2020年0例;2021-2022年1例;2023年3例。作者認(rèn)為,2023年春節(jié)因社會(huì)原因,個(gè)人燃放煙花爆竹行為較前增多,以致煙花鞭炮所致眼外傷患者增加。

4 OGI診斷

OGI的診斷主要依靠病史、眼部征象及影像學(xué)檢查,其診斷并不復(fù)雜,但當(dāng)傷口不易察覺或眼瞼腫脹無法準(zhǔn)確觀察眼部情況時(shí),誤診及漏診發(fā)生率均增大。金屬擊打且患者未佩戴護(hù)目鏡的病史應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視,這種情況常需考慮IOFB。但值得注意的是,當(dāng)金屬類異物擊中眼球時(shí),可能在角膜或鞏膜上留下不甚明顯的進(jìn)入痕跡。對(duì)于依據(jù)病史高度懷疑OGI,但眼瞼腫脹明顯,無法直接檢查眼球的患者,應(yīng)先行眼部CT,明確病情后考慮進(jìn)行眼瞼相關(guān)操作。對(duì)于OGI患者,應(yīng)同時(shí)警惕面部、顱骨骨折等的可能性[17]。

5 OGI治療

目前,OGI的治療方法主要是手術(shù)治療,封閉傷口的方法包括縫合及粘合劑[18]。眼球穿透性損傷的首要任務(wù)是修復(fù)眼球的完整性。全球的標(biāo)準(zhǔn)做法是在最初的24 h內(nèi)進(jìn)行初級(jí)手術(shù)修復(fù)。自我封閉的小型角膜傷口可能不需要手術(shù),可以頻點(diǎn)局部抗生素和繃帶隱形眼鏡進(jìn)行治療。更廣泛的角膜傷口可能需要使用角膜膠水或縫合。對(duì)于結(jié)膜裂傷和結(jié)膜下出血區(qū)域,可能需要手術(shù)探查以排除隱藏的鞏膜全層傷口。而IOFB最好在初次修復(fù)期間取出,如果有后段異物,則可能需要玻璃體視網(wǎng)膜相關(guān)手術(shù)。建議在1～2周內(nèi)進(jìn)行玻璃體切除術(shù)(PPV),因?yàn)槠渑c增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)和更好的最佳矯正視力(BCVA)導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離(RD)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低有關(guān),而延遲玻璃體切除(從受傷時(shí)起10～14 d)似乎是PVR發(fā)展的重大風(fēng)險(xiǎn),這會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的RD[11,19-21]。近年來,可逆性熱敏密封劑受到大家廣泛的關(guān)注,在低溫下,其可以作為液體注射,當(dāng)升高到體溫(37.5 ℃)時(shí),可以轉(zhuǎn)化為凝固的閉塞物。密封劑亦可以重新定位或移除,這對(duì)缺少眼部創(chuàng)口縫合條件的基層醫(yī)院是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[18]。

6 OGI預(yù)后

OGI屬于最嚴(yán)重的眼外傷,其預(yù)后受多種因素影響[11]。研究顯示,19.5%的OGI患者恢復(fù)了≥0.5的最終視力,但對(duì)于另外48.1%的患者來說,OGI導(dǎo)致了嚴(yán)重的視力損害(BCVA≤0.02)[6]。土耳其一項(xiàng)研究提示,55.7%OGI患者BCVA有所改善[22]。也有學(xué)者認(rèn)為,幾乎所有OGI患者的視力(VA)都會(huì)下降,并且隨著受傷24 h后干預(yù)治療時(shí)間的繼續(xù)增加,VA喪失的可能性同時(shí)增加[18]。2002年,伯明翰眼外傷術(shù)語系統(tǒng)(BETTS)發(fā)展起來,將眼部損傷分為開放性損傷和閉合性損傷,并定義了它們及其亞型。此后,基于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語,建立了一個(gè)系統(tǒng)來幫助預(yù)測眼外傷治療后的VA。因此,眼外傷評(píng)分(OTS)應(yīng)運(yùn)而生[23]。OTS是基于6個(gè)危險(xiǎn)因素(初始視力、破裂、眼內(nèi)炎、穿孔損傷、RD和相對(duì)性瞳孔傳入阻滯(RAPD)計(jì)算的,其對(duì)預(yù)測最終VA的有效性已被多項(xiàng)研究證實(shí)[14]。其使得眼科醫(yī)生有77%的機(jī)會(huì)預(yù)測最終的視覺結(jié)果。而對(duì)未來預(yù)后的早期估計(jì)有助于對(duì)患者及家屬相關(guān)咨詢的適當(dāng)反饋[10,24]。兒童眼外傷與成人眼外傷有很大不同。由于疼痛和焦躁不安,很難從兒童那里獲得關(guān)于創(chuàng)傷的足夠信息。與成人相比,兒童的眼科檢查也更困難。兒童的術(shù)后炎癥、瘢痕形成和PVR比成人更嚴(yán)重。此外,同樣的創(chuàng)傷對(duì)5歲以下兒童的眼睛和15歲患者的眼睛不會(huì)以同樣的方式影響眼睛。因此,在預(yù)測視覺效果時(shí),需要綜合考慮這些因素[11]。這也是與眼外傷患者及家屬溝通的一個(gè)重點(diǎn)。

7 OGI并發(fā)癥

眼外傷主要的并發(fā)癥有角膜瘢痕、玻璃體積血、外傷性白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎[25]。OGI患者并發(fā)癥同樣決定著患者的最終視力,并發(fā)癥的及時(shí)診療也需要引起眼科醫(yī)生的重視。角膜瘢痕及玻璃體積血常為損傷導(dǎo)致的直接病變,此處著重介紹外傷性白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎。

7.1外傷性白內(nèi)障 外傷性白內(nèi)障是最常見的視力限制并發(fā)癥,其可以發(fā)生在OGI后第1天到幾年的任意時(shí)間。有研究結(jié)果顯示,48.8%的患者出現(xiàn)了外傷性白內(nèi)障,該研究是根據(jù)損傷區(qū)域分類的,在外傷性白內(nèi)障發(fā)生率方面,Ⅰ區(qū)與其他區(qū)損傷之間沒有顯著差異。有研究表明,159只眼中,37只眼發(fā)生了明顯的視覺上的白內(nèi)障,有趣的是,結(jié)果顯示外傷性白內(nèi)障與視力不良之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)[23,26]。由于晶體位置的特殊性,受傷部位在任意區(qū)都容易累及晶體。而近年來,白內(nèi)障相關(guān)手術(shù)飛速發(fā)展,治療方式日趨成熟,也導(dǎo)致外傷性白內(nèi)障不再對(duì)OGI患者最終視力造成過大的威脅。

7.2青光眼 OSMAN等[27]在利雅德對(duì)775例OGI患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),平均隨訪(12.0±6.5)個(gè)月,發(fā)生青光眼的概率為5.3%。TURALBA等[28]將OGI術(shù)后高眼壓定義為隨訪中出現(xiàn)一次眼壓≥22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或者眼壓升高需要治療,其發(fā)生率為17%。由此可見,根據(jù)不同的定義,術(shù)后高眼壓發(fā)生率明顯高于術(shù)后青光眼。OGI術(shù)后青光眼病因復(fù)雜,研究者們常將OGI后青光眼分為早、中、晚期3個(gè)階段,OSMAN等[27]研究認(rèn)為,早期青光眼的原因分別為未摘除晶狀體11例,炎癥6例,前房積血3例;中期青光眼主要為房角粘連9例,血影細(xì)胞性青光眼3例,晶狀體未摘除2例;晚期青光眼中4例原因?yàn)榉拷呛笸?3例為房角粘連。TURALBA等[28]研究顯示,OGI后發(fā)生高眼壓的危險(xiǎn)因素主要是年齡增加、前房積血、晶體損傷及Ⅱ區(qū)損傷。房角退縮性青光眼常行外引流手術(shù),但術(shù)后及傷后增生反應(yīng)明顯,以致手術(shù)長期效果有限,且濾過手術(shù)也會(huì)帶來并發(fā)癥,如白內(nèi)障等。隨著青光眼術(shù)式的發(fā)展,現(xiàn)行微創(chuàng)青光眼手術(shù)為眼外傷患者帶來了新希望,比如房角鏡輔助下小梁切開術(shù)(GATT)等[29]。

7.3視網(wǎng)膜脫離 有研究結(jié)果顯示,單因素分析中,傳入瞳孔缺陷、視力下降、后部損傷、玻璃體出血和CT上的眼后段內(nèi)容物丟失(PSVL)是RD的重要預(yù)測因素[28]。PSVL的定義是CT圖像上鞏膜的正常圓形變形或與對(duì)側(cè)眼相比,玻璃體腔的預(yù)期尺寸減小。多因素分析結(jié)果顯示,PSVL是視網(wǎng)膜脫離的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究者們考慮PSVL沒有被量化,玻璃體丟失的程度可能在RD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中起作用。玻璃體丟失可能是OGI后RD的真正潛在的病理生理機(jī)制,而不是CT掃描所記錄的眼球輪廓的變化[30-31]。RD-OGI評(píng)分是一種臨床預(yù)測模型,由馬薩諸塞州眼耳醫(yī)院開發(fā),用于預(yù)測OGI后RD的風(fēng)險(xiǎn),臨床研究證明是有效的[30]。

7.4眼內(nèi)炎 眼內(nèi)壓是OGI最具破壞性的并發(fā)癥,在不同的研究中OGI并發(fā)眼內(nèi)炎的概率為0.9%～35.0%不等[22,32-33]。日本多中心研究結(jié)果顯示眼內(nèi)炎概率為5.2%,其中眼球破裂傷患者眼內(nèi)炎發(fā)生率非常低,僅為0.1%,而IOFB中患病率較高,考慮其原因?yàn)槠屏褌麕缀醵加赦g性創(chuàng)傷引起,暴露風(fēng)險(xiǎn)較低,而異物常將感染因素帶入眼內(nèi)[8]。從整體情況來看,在中國的所有開放性眼球損傷中,IOFB占28.6%。但在中國中南部的湖北省,IOFB占16.2%。在香港,IOFB占16%。不同地區(qū)和國家的生活方式、教育水平、收入水平和政府政策的差異可能是研究結(jié)果不同的原因[16]。研究表明,玻璃體內(nèi)注射抗生素可降低OGI患者發(fā)生眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)[34]。

8 OGI預(yù)防

據(jù)估計(jì),90%的眼外傷是可以預(yù)防的[30]。作者所在醫(yī)院煙花爆竹所致眼外傷的增加,也在警示大家注意此類病因的預(yù)防。綜上所述,眼外傷仍然是一個(gè)重要的、可預(yù)防的全球公共衛(wèi)生問題,具有毀滅性的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響[21]。失明負(fù)擔(dān)不僅與其對(duì)生活質(zhì)量的不可避免影響有關(guān),也與患者所發(fā)生的生產(chǎn)力損失有關(guān)。其可能會(huì)造成極端的心理和情感壓力,以及對(duì)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。OGI的預(yù)防需要引起社會(huì)的重視,甚至是政府機(jī)構(gòu)擬定相關(guān)法律法規(guī)。

9 小 結(jié)

OGI仍然是全世界非先天性永久性視力損傷和失明的主要原因。盡管眼睛被眼眶骨和眨眼反射等保護(hù)機(jī)制所包圍,但很容易受到創(chuàng)傷[30]。OGI常好發(fā)于青中年男性,致傷原因及傷情復(fù)雜,預(yù)后差,并發(fā)癥多,可預(yù)防。

因此提高社會(huì)、醫(yī)師與患者對(duì)OGI的重視是必要的。對(duì)OGI進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防、正確的評(píng)估和治療、警惕并發(fā)癥的發(fā)生是挽救視力的必要措施。在臨床工作中的專業(yè)眼科醫(yī)師是OGI患者視力損失的最后一道防線,更深刻的認(rèn)識(shí)OGI,對(duì)OGI患者的診療至關(guān)重要。