魯穎，廖宛琳，馮智強(qiáng),2

（1.暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州,510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)療中心，廣東 廣州，510630）

前牙區(qū)尤其是上頜前牙對(duì)面部的美觀影響很大，隨著人們對(duì)美學(xué)的不斷追求，越來越多的人選擇通過即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)來快速恢復(fù)美學(xué)區(qū)缺失牙，以減少缺牙對(duì)面部的美觀影響。在前牙美學(xué)區(qū)，精準(zhǔn)的種植是維持后期修復(fù)功能性和美觀性的基本要求[1]，然而即刻種植常因?yàn)榘窝栏C斜坡引導(dǎo)而導(dǎo)致種植位點(diǎn)漂移，位置不當(dāng)?shù)姆N植體可能會(huì)導(dǎo)致修復(fù)并發(fā)癥[2]，因此如何提高即刻種植時(shí)的植入精度成為美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)。近年來，隨著口腔數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，在動(dòng)態(tài)導(dǎo)航指導(dǎo)下的種植體的植入精度已被證實(shí)高于自由手[3]，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航也被廣泛運(yùn)用到臨床工作中，研究表明利用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)在前牙美學(xué)區(qū)行即刻種植即刻修復(fù)可以取得良好的臨床效果[4]。本文通過參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合多位學(xué)者的觀點(diǎn)，對(duì)美學(xué)區(qū)即刻種植即刻修復(fù)的難點(diǎn)、動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)及動(dòng)態(tài)導(dǎo)航在美學(xué)區(qū)即刻種植即刻修復(fù)的優(yōu)劣勢(shì)做一概述。

1 美學(xué)區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)

1.1 即刻種植即刻修復(fù)

即刻種植即刻修復(fù)是指在微創(chuàng)拔牙的同時(shí)進(jìn)行種植手術(shù)并立即修復(fù)缺失牙。由于其具有減少手術(shù)次數(shù)，縮短缺牙時(shí)間，維持顏面美觀等優(yōu)勢(shì)，目前被大量地運(yùn)用在前牙美學(xué)區(qū)的缺失牙修復(fù)中。研究證明該技術(shù)的種植成功率與延期種植相差無幾[5-7]，但是為了避免更大的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，維持種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定性，應(yīng)當(dāng)選擇合適的病例進(jìn)行即刻種植即刻修復(fù)。國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)在2017年的指南中提到即刻種植的有利條件[8]為（1）唇側(cè)骨壁完整且厚度≥1 mm；（2）厚齦生物型；（3）拔牙位點(diǎn)根方骨量可以維持種植體的初期穩(wěn)定性；（4）拔牙位點(diǎn)無急性炎癥或膿性滲出。

即刻修復(fù)一方面通過應(yīng)用臨時(shí)冠減少患者的缺牙時(shí)間，維持顏面美觀；另一方面通過臨時(shí)冠頸部形態(tài)引導(dǎo)牙齦組織塑形，有利于保存牙齦乳頭的豐滿度[9]，獲得最大限度的美學(xué)效果，同時(shí)封閉拔牙創(chuàng)口，保護(hù)血凝塊。臨時(shí)冠的固位方式有粘接固位和螺絲固位，由于粘接固位常因粘接劑殘留導(dǎo)致更多的生物學(xué)并發(fā)癥[10]，因此更多的術(shù)者希望以螺絲固位方式固定臨時(shí)冠。只有當(dāng)種植體精準(zhǔn)植入，才能保證穿出點(diǎn)在臨時(shí)修復(fù)體舌隆突處，做到既使用螺絲固位又能保持唇側(cè)美觀。

1.2 美學(xué)區(qū)即刻種植即刻修復(fù)特點(diǎn)

美學(xué)區(qū)拔牙窩特殊的生理特性及拔牙窩的形態(tài)為即刻種植提出了難題。

臨床上，拔牙后牙槽嵴的吸收難以避免。研究表明[11-13]：拔牙后的前六個(gè)月，牙槽骨高度的吸收可達(dá)40%，寬度的吸收達(dá)60%，拔牙后一年牙槽骨損失近50%，對(duì)于前牙美學(xué)區(qū)而言，唇側(cè)骨板的維持是保證美學(xué)效果的關(guān)鍵，但通常拔牙后唇側(cè)的束狀骨會(huì)因?yàn)槭パ乐苣淼纳泶碳ぜ把汗?yīng)而很快發(fā)生吸收[14]，其吸收量甚至可以達(dá)到腭側(cè)的兩倍[15-16]。因此建議行微創(chuàng)拔牙術(shù)[17]的同時(shí)盡可能保護(hù)唇側(cè)軟硬組織來減少唇側(cè)骨板吸收。

雖然拔牙窩能夠提供一些種植位點(diǎn)的提示，但在美學(xué)區(qū)即刻種植中，種植的最佳位點(diǎn)往往不會(huì)順著拔牙窩進(jìn)行，而是略偏向腭側(cè)。這是因?yàn)樾迈r拔牙窩的形態(tài)會(huì)引導(dǎo)鉆頭與種植體沿著阻力最小的頰側(cè)路徑行進(jìn)，從而引發(fā)最終植入位點(diǎn)唇側(cè)移位，造成嚴(yán)重美學(xué)并發(fā)癥[2]。有學(xué)者認(rèn)為為減少術(shù)后美學(xué)區(qū)硬組織吸收，唇側(cè)骨壁與植體間應(yīng)至少保持＞2mm的厚度[18]。

2 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)

隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷發(fā)展，一種基于醫(yī)學(xué)影像，種植輔助軟件及工業(yè)快速成型技術(shù)的計(jì)算機(jī)輔助種植外科技術(shù)在臨床運(yùn)用中飛速發(fā)展。計(jì)算機(jī)輔助種植外科技術(shù)的工具分為靜態(tài)導(dǎo)板和動(dòng)態(tài)導(dǎo)航[19]?；谘揽迫SCT的運(yùn)用，第一個(gè)適用于種植學(xué)領(lǐng)域的動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在2000年正式亮相[20],其后隨著口腔臨床上CBCT的普及及導(dǎo)航儀器的不斷改進(jìn)，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航被越來越多的種植醫(yī)師熟知并運(yùn)用。

動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的原理主要是圖像三維可視化技術(shù)、配準(zhǔn)技術(shù)及空間定位技術(shù)。其操作流程是首先讓患者在術(shù)區(qū)佩戴具有阻射標(biāo)記物的配準(zhǔn)裝置拍攝CBCT，將得到的三維圖像導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，然后在術(shù)中再次佩戴同一配準(zhǔn)裝置，通過匹配術(shù)區(qū)與導(dǎo)航系統(tǒng)內(nèi)三維影像的配準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)，將術(shù)中患者實(shí)際情況與導(dǎo)航內(nèi)三維圖像相結(jié)合，最終完成術(shù)前設(shè)計(jì)與真實(shí)術(shù)區(qū)的配準(zhǔn)[21-22]。之后動(dòng)態(tài)導(dǎo)航會(huì)基于光學(xué)定位原理，跟蹤種植手機(jī)參考板及定位板，通過確定種植手機(jī)與患者的相對(duì)位置，從而在手術(shù)過程中確定植入位點(diǎn)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)術(shù)中操作。

3 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航在美學(xué)區(qū)即刻種植即刻修復(fù)中的優(yōu)勢(shì)

動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)因?yàn)榉N植體植入精度高于自由手，且不存在靜態(tài)導(dǎo)板術(shù)中方案不可更改、冷卻欠佳等不足[23]而被廣泛運(yùn)用。Block等學(xué)者為對(duì)比自由手與不同動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)的精準(zhǔn)度，以100位牙列缺損患者為研究對(duì)象行種植手術(shù)，結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)導(dǎo)航組種植體的頸部、尖端和角度偏差分別為(0.87±0.42)mm、(1.56±0.69)mm、（3.62°±2.73°）優(yōu)于自由手操作組的(1.15±0.59)mm、(2.51±0.86)mm、（7.69°±4.92°）[22]。此外，相比于另一種計(jì)算機(jī)輔助種植技術(shù)靜態(tài)導(dǎo)板而言，在一項(xiàng)單牙種植臨床研究中發(fā)現(xiàn)[24]靜態(tài)導(dǎo)板組在種植體的頸部、尖端偏差和角度偏差分別為(0.97±0.44)mm、(1.28±0.46)mm、2.84°±1.71°，與動(dòng)態(tài)導(dǎo)航組(1.05±0.44)mm、(1.29±0.50)mm、（3.06°±1.37°）的偏差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Po-Jan Kuo等人[4]探討動(dòng)態(tài)導(dǎo)航下美學(xué)區(qū)的即刻種植效果，得出10枚種植體1年后邊緣骨水平變化為(0.76±0.15)mm，認(rèn)為使用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航可以獲得較為理想的種植體位置和美學(xué)效果。王淼珍等人在拔牙窩的研究模型上比較了靜態(tài)導(dǎo)板和動(dòng)態(tài)導(dǎo)航之間種植體植入位置的準(zhǔn)確性[25]，觀察到靜態(tài)導(dǎo)板組種植體在頸部、根方和角度的平均偏差分別為1.24 mm、1.69 mm和3.44°，而在動(dòng)態(tài)導(dǎo)航組中分別為0.60 mm、0.78 mm和2.47°。然而，該研究是在體外進(jìn)行的，未能模擬實(shí)際患者口內(nèi)的復(fù)雜情況。

動(dòng)態(tài)導(dǎo)航可在行不翻瓣的即刻種植手術(shù)時(shí)對(duì)備洞深度及植體植入深度進(jìn)行提示。行翻瓣手術(shù)時(shí)會(huì)撕裂毛細(xì)血管并在術(shù)區(qū)形成急性炎癥反應(yīng)誘發(fā)骨吸收。Blanco[26]在其研究中發(fā)現(xiàn)，即刻種植中不翻瓣法相較于翻瓣法可以減少骨吸收。也有研究表明不行翻瓣手術(shù)時(shí)軟組織發(fā)生退縮的概率更小[27]，形態(tài)變化更少[28-29]，且術(shù)后并發(fā)癥及不適比翻瓣手術(shù)少得多，患者也更愿意接受不翻瓣手術(shù)[30-33]。然而由于臨床中缺乏可見性，不翻瓣手術(shù)往往會(huì)增加種植體植入深度控制的難度[34]，臨床上常見確定種植體植入深度的方式是探針探診結(jié)合種植體生物學(xué)寬度，由于種植體周圍的生物學(xué)寬度是由2mm的結(jié)合上皮以及1-1.5mm的結(jié)締組織上皮構(gòu)成，共計(jì)3.0-3.5mm[35]，因此植體頸部位置常確定為齦緣下3-4mm處。肉眼觀察及手動(dòng)測(cè)量可能存在一定的誤差，雖然有文獻(xiàn)比較并討論了動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)與自由手技術(shù)的深度偏差[36]，發(fā)現(xiàn)兩種方法并未存在顯著差異，但這可能由于該研究是在尸體上進(jìn)行，口腔軟組織未能保持鮮活狀態(tài)?？梢灶A(yù)見的是動(dòng)態(tài)導(dǎo)航根據(jù)患者頜骨CBCT進(jìn)行的術(shù)前設(shè)計(jì)能為術(shù)者不翻瓣手術(shù)深度控制提供較為可靠的證據(jù)。

在即刻修復(fù)中，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航通過術(shù)前設(shè)計(jì)，以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)植體穿出位點(diǎn)，并在術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航糾正，為最后植體良好的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。

4 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航在美學(xué)區(qū)即刻種植即刻修復(fù)的劣勢(shì)

4.1 動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的缺點(diǎn)

任何儀器的操作都會(huì)產(chǎn)生誤差。動(dòng)態(tài)導(dǎo)航出現(xiàn)誤差的原因有系統(tǒng)誤差、數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)換誤差、配準(zhǔn)誤差、人為操作誤差[37]。（1）系統(tǒng)誤差包括一些由于硬件的微小變形及周圍環(huán)境的溫度變化造成的定位誤差[38]；術(shù)前設(shè)計(jì)軟件及術(shù)后精度分析軟件自身的系統(tǒng)誤差；種植手機(jī)參考板、定位板與紅外光線方向的夾角過小，導(dǎo)致紅外線跟蹤定位儀無法對(duì)中植手機(jī)參考板、定位板進(jìn)行識(shí)別[39]造成的誤差等。（2）數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)換誤差主要與CBCT三維圖像的采集精度有關(guān)。（3）配準(zhǔn)誤差是造成動(dòng)態(tài)導(dǎo)航精度誤差的最主要環(huán)節(jié)[40]，臨床上配準(zhǔn)分為兩類,分別是基于標(biāo)記點(diǎn)的配準(zhǔn)和無標(biāo)記點(diǎn)的配準(zhǔn)[41]，基于標(biāo)記點(diǎn)的配準(zhǔn)可以將鈦釘固定于患者術(shù)區(qū)作為標(biāo)記點(diǎn)，或者是將穩(wěn)定放置于患者口內(nèi)的（牙合）墊作為標(biāo)記點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)空間結(jié)合的配準(zhǔn)方式。確定的標(biāo)記點(diǎn)越規(guī)則、越容易識(shí)別和操作，定點(diǎn)誤差越小[42]。無標(biāo)記點(diǎn)的配準(zhǔn)是通過患者本身的解剖標(biāo)志作為標(biāo)記點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)配準(zhǔn)[43]，但由于其在配準(zhǔn)過程中需要使用全部圖像的數(shù)據(jù)信息導(dǎo)致配準(zhǔn)速度顯著低于有標(biāo)記點(diǎn)的配準(zhǔn)，限制了其在臨床應(yīng)用[44-45]。（4）人為操作誤差貫穿動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的全程，因此各項(xiàng)操作均應(yīng)使用操作熟練的技術(shù)人員以降低誤差。

導(dǎo)航的運(yùn)用存在學(xué)習(xí)曲線[46]，同時(shí)想要將術(shù)前設(shè)計(jì)成功轉(zhuǎn)移至患者口內(nèi)需要種植醫(yī)師有較強(qiáng)的手眼協(xié)調(diào)能力，以實(shí)現(xiàn)導(dǎo)航顯示屏圖像與患者口內(nèi)真實(shí)情況的相互結(jié)合[47]。其次，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航還存在操作流程復(fù)雜，整體操作時(shí)間長(zhǎng)于自由手，導(dǎo)航設(shè)備價(jià)格昂貴等問題[48-49]。

4.2 導(dǎo)航在美學(xué)區(qū)即刻種植即刻修復(fù)的缺點(diǎn)

文獻(xiàn)研究表明拔牙窩斜坡以及拔牙窩腭側(cè)骨壁對(duì)備孔鉆針和種植體會(huì)產(chǎn)生干擾[50]，即使動(dòng)態(tài)導(dǎo)航能在可視圖像引導(dǎo)下進(jìn)行操作，但仍然會(huì)因?yàn)榘窝栏C的形態(tài)引導(dǎo)鉆頭沿著阻力最小唇側(cè)行進(jìn)而產(chǎn)生偏移。同時(shí)，術(shù)者手持手機(jī)備洞的震顫問題也會(huì)成為影響偏差的因素，研究表明[51]這種影響可能會(huì)導(dǎo)致種植體植入位點(diǎn)產(chǎn)生約0.25mm和0.5°的偏差。一項(xiàng)前瞻性臨床研究[52]觀察到靜態(tài)導(dǎo)板組與動(dòng)態(tài)導(dǎo)航組的角度偏差為3.07°±2.18°和 3.23°±1.67 °(p=0.547)。出現(xiàn)這種偏差可能解釋的是，在定位和種植體植入過程中，鉆針受到靜態(tài)導(dǎo)板的機(jī)械限制可能會(huì)部分抵消來自拔牙窩腭側(cè)骨壁的阻力[53]。

5 展 望

利用動(dòng)態(tài)導(dǎo)航進(jìn)行美學(xué)區(qū)的即刻種植即刻修復(fù)可以帶來良好的植入精度效果，其在前牙美學(xué)區(qū)種植中展示了不可替代的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也存在一些問題，例如術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、需嚴(yán)格控制每一步精度、存在學(xué)習(xí)曲線等。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)[54]、種植機(jī)器人[55-56]等先進(jìn)技術(shù)與動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的結(jié)合正不斷為種植外科手術(shù)開辟新的領(lǐng)域。可見，為推動(dòng)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步簡(jiǎn)化操作流程，提高設(shè)備穩(wěn)定性以及增加機(jī)器普及性會(huì)是未來優(yōu)化動(dòng)態(tài)導(dǎo)航的幾種方向。