黃仙圣,吳敏君,謝學(xué)賢,陳 麗,隋 洪

(廣東省東莞康華醫(yī)院檢驗科,廣東 東莞 523000)

卵黃囊瘤(yolk sac tumor,YST)是由原始生殖細(xì)胞向胚胎外源性細(xì)胞分化而形成,其發(fā)生的具體相關(guān)機(jī)制尚未明確,可能與生殖細(xì)胞從卵黃囊轉(zhuǎn)移至生殖嵴的過程中發(fā)生脫落具有一定的相關(guān)性[1],部分患者可合并其他生殖細(xì)胞腫瘤[2]。本案例通過報道1例縱膈卵黃囊瘤的診斷過程,為臨床診療工作提供一些新的經(jīng)驗及思路,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,男,21歲,2022年4月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴干咳,伴畏寒,體溫38.6℃,脈搏142次/min,呼吸11次/min,血壓95/65mmHg。急性面容,呼吸稍促,左肺呼吸音粗,右下肺呼吸音減弱,無啰音。近期體重下降>5kg。實驗室檢查:乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)694 U/L;甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)>1000 ng/mL;癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)9.37 ng/mL;糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9)126.99 U/mL;細(xì)胞角蛋白21-1(cytokeratins 21-1)48.30 ng/mL;神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)

67.40 ng/mL。頸部及甲狀腺超聲示:頸部淋巴結(jié)腫大,頸前區(qū)皮下軟組織水腫,胸骨上窩實性占位性病變,甲狀腺下后方實性混合回聲團(tuán),考慮胸腺來源腫瘤性病變,見圖1。胸部CT示:雙肺炎性滲出灶,多發(fā)小結(jié)節(jié);雙側(cè)胸腔積液;心包積液;縱膈腫瘤性病變,考慮生殖細(xì)胞腫瘤,胸腺腫瘤待排,見圖2。臨床行右側(cè)胸腔穿刺引流胸水送檢,胸水常規(guī)檢查示:有核細(xì)胞數(shù) 11241×109/L;單個核細(xì)胞 96.6%;多個核細(xì)胞 3.4%。胸水LDH 755 U/L;胸水CEA 9.73 ng/mL。胸水細(xì)胞形態(tài)學(xué)示:可見一類核大深染細(xì)胞彌漫分布,胞體類圓形,核偏位,核染色質(zhì)細(xì)膩,可見數(shù)個清晰核仁,胞漿豐富呈磨砂樣,藍(lán)染無顆粒,單個、成對或團(tuán)狀分布,考慮腫瘤,見圖3。臨床行胸腔鏡取組織活檢,病理示:瘤細(xì)胞異形性明顯,核分裂像易見,呈小囊狀、腺泡狀排列,局部瘤細(xì)胞團(tuán)中央見結(jié)締組織及毛細(xì)血管,見圖4。免疫組化:CK(Pan)(+)、AFP(+)、Glypican-3(+)、SALL4(+)、EMA(少量細(xì)胞+)、PLAP(灶性+)、CD117(灶性+)、D2-40(灶性+)、Ki-67(約80%+)、Oct3/4(-)、CD30(-)、HCG-β(-),見圖5。根據(jù)以上細(xì)胞形態(tài)學(xué)、影像學(xué)、病理活檢及免疫組化,最終診斷卵黃囊瘤?；颊咭蚴中g(shù)風(fēng)險及個人原因,拒絕治療,最終辦理出院。

圖1A-B 頸部及甲狀腺超聲:胸骨上窩實性占位性病變,甲狀腺下后方實性混合回聲團(tuán)

圖2A-B 胸部CT:縱膈腫瘤性病變,考慮生殖細(xì)胞腫瘤,胸腺腫瘤待排

圖3A-B 胸水細(xì)胞形態(tài)學(xué):腫瘤細(xì)胞,瑞氏吉姆薩染色(×1000)

圖4A-B 病理活檢:瘤細(xì)胞團(tuán),蘇木精-伊紅染色(×400)

圖5A-B 免疫組化:AFP(+);SALL4(+)(×400)

2 討論

YST是源于原始生殖細(xì)胞的高度惡性腫瘤,其主要發(fā)生于中軸器官,多見于性腺。原發(fā)于縱隔的卵黃囊瘤在臨床上較為罕見,其好發(fā)于青年男性,最常見于10～30歲,其次是10歲前和30～40歲,而40歲以上罕見,幼年女童多發(fā)生于骶尾部[3]。其生長速度較快,且轉(zhuǎn)移率較高,主要通過直接蔓延和種植途徑轉(zhuǎn)移[4]。臨床在體格檢查時常可觸及腫塊,且腫塊體積往往較大,配合影像學(xué)檢查不易漏診。其預(yù)后較差,近年來由于化療方案的完善,存活率已顯著升高[5]。免疫組化抗體CK(AE1/AE3)常陽性,56%～86%病例AFP陽性,25%～58%病例PLAP陽性,不表達(dá)OCT4、SOX2、D2-40和CD30。SALL4是一種新型的生殖細(xì)胞抗體,在卵黃囊瘤中陽性率較高,其他生殖細(xì)胞腫瘤內(nèi)常呈弱陽性或陰性[6]。本病惡性程度高,其預(yù)后可能與化療前AFP水平,化療后是否有殘余腫瘤或肺轉(zhuǎn)移等因素相關(guān)[7]。手術(shù)切除適用于腫瘤局限性、無周圍組織浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Tumor Node Metastasis,TNM)預(yù)分期評估[8]。

本例患者AFP >1000 ng/mL,且LDH、CEA、CA19-9、CYFRA21-1、NSE等均有不同程度的升高,與此前相關(guān)文獻(xiàn)報道是一致的。部分深部腫瘤常伴隨胸痛、胸悶、惡心、腹脹等癥狀,影像學(xué)檢查有時難以判斷良惡性。胸腹水細(xì)胞形態(tài)學(xué)是一種操作簡單、快捷高效、精準(zhǔn)及可重復(fù)的檢查方法,可對胸水及腹腔積液的性質(zhì)進(jìn)行鑒別。其通過對胸腹水進(jìn)行離心、棄去上清液、富集底層細(xì)胞、推片并瑞氏染色后,在油鏡下對單個腫瘤細(xì)胞進(jìn)行辨認(rèn),能夠評估腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。綜上,影像學(xué)是臨床上常用的檢查手段,病理活檢及免疫組化是診斷惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn),細(xì)胞形態(tài)學(xué)是一種高效精準(zhǔn)的檢查方法,三者聯(lián)合診斷,互為補(bǔ)充,相輔相成,為臨床疑難疾病的診治提供依據(jù),可進(jìn)行借鑒及推廣。