李章琴,孫 楊,陳曉翠,劉曉琳,劉月惠,繆應雷

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科,云南 昆明 650032)

1 臨床資料

患者女,61歲,患者5月余前因進食“隔夜飯菜”后出現腹瀉1周,1～3次/d,量300～500mL/d,為黃色稀水樣便,自行服用“阿莫西林、腸炎寧”,腹瀉無緩解,至當地縣醫(yī)院就診,予頭孢菌素抗感染、止瀉等治療后,患者病情好轉出院。2月余前患者因不潔飲食后再次出現腹瀉,每天3～4次,為黃色稀水樣便,量1000～1500mL/d,伴惡臭,偶可見黏膜狀物,伴腹脹、頭暈、全身乏力、耳鳴,體重較前減輕8kg,BMI 15.82kg/m2。至當地中醫(yī)院予頭孢菌素、氟喹諾酮類抗感染、調節(jié)腸道菌群等治療,腹瀉較前無緩解。遂于2021年10月23日至本院ICU治療。既往40余年前曾抽搐一次,表現為口吐白沫、牙關緊閉、持續(xù)約3 min,未診治,余無特殊。?？撇轶w:一般情況差、消瘦、中度貧血貌、眼眶凹陷、皮膚彈性差,嗜睡狀態(tài)、舟狀腹、腸鳴音亢進。

入院白細胞計數10.65×109/L;中性粒細胞絕對值7.7×109/L;紅細胞計數 3.14×1012/L;血紅蛋白109g/L;血小板計數203×109/L。血鉀1.83mmol/L,血鈉150.3 mmol/L,總蛋白57g/L,白蛋白33.7g/L。腦鈉肽752.54pg/mL,肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase isoenzymes,CK-MB)9.1ng/mL,肌鈣蛋白1.291ng/mL,肌紅蛋白121.69ug/mL。凝血四項+纖溶三項:纖維蛋白原降解產物150mg/L,D二聚體37.93mg/L。胸部CT:前縱隔軟組織結節(jié)(胸腺瘤?)。腹部CT:肝臟脂肪浸潤;結腸多發(fā)內容物影。床旁心超:室間隔增厚,升主動脈內徑增寬;少量心包積液。頭顱MRI:雙側丘腦對稱斑塊異常信號,代謝性病變?腸鏡:所見結直腸黏膜未見異常。艱難梭狀芽孢桿菌培養(yǎng):艱難梭菌(陽性);細菌毒素A(可疑);細菌毒素B(可疑);細菌抗原分析(陽性);谷氨酸脫氫酶(陽性)。2021年11月5日6時患者出現抽搐4次,每次持續(xù)2～3 min左右,表現為雙眼凝視、牙關緊閉、口吐白沫,四肢抽搐。查體:雙眼向左凝視,雙側瞳孔等大等圓,直徑3mm,對光反射遲鈍,四肢肌張力不高,雙側病理征陰性。腦電圖:左側后顳檢持續(xù)性尖波節(jié)律活動。

結合病史、輔助檢查、?？撇轶w,該患者診斷:(1)艱難梭狀芽孢桿菌感染(Clostridium Difficile Infection,CDI);(2)多器官功能衰竭;(3)癲癇狀態(tài)。予維持循環(huán)、抗血栓、補充白蛋白、抗癲癇(左乙拉西坦0.5g,每天2次;丙戊酸鈉0.5g,每天2次)、抗感染(甲硝唑0.4g,每天2次)、調節(jié)腸道菌群等治療半月余,患者腹瀉較前無緩解。遂請本科室會診,據最新版美國傳染病協會(Infectious Disease Society of America,IDSA)指南[1]指南建議,該患者具備糞菌移植(Fecal Microbiota Transplantation,FMT)治療的指征,經與患者及家屬充分溝通后,分別于2021年11月17日、2021年11月20日、2021年11月24日行3次移植,每次輸注菌液200mL。期間,停用調節(jié)腸道菌群、抗感染藥物。

供體篩選嚴格遵守相關指南[1-3],選擇來自于本院糞菌移植中心供體庫的22歲農村供體,糞便捐獻前3周行血液、糞便等實驗室檢查排除具有傳染性疾病和潛在的菌群失調相關疾病。因患者一般情況差,選擇中消化道途徑-經內鏡腸道置管術(transendoscopic enteral tubing,TET),供體糞便經糞菌移植分離系統(tǒng)(FMT-6A-50/12-AS)獲得新鮮菌液,30 min內通過TET管輸注。治療過程中,嚴密監(jiān)測患者大便情況、生命體征,患者每日大便量、脈壓差見圖1～3。

圖1 大便量(mL/日)

圖2 脈壓差(mmHg)

圖3 主要治療時間點

分別于FMT治療前1d、第1次FMT治療后第1d、第2次FMT治后第1d、第3次FMT治療后第1d,FMT治療結束后1周、FMT治療結束后2月,收集患者糞便行宏基因組測序,結果見圖4、圖5。

圖4 屬水平豐度聚類熱圖

圖5 屬水平特異性菌群豐度圖

該患者于2021年12月03日病情好轉出院,治療結束后半月,患者大便已逐漸成型,且無惡臭。隨訪4月,未再出現腹瀉及癲癇發(fā)作,且體重較前增加3kg,營養(yǎng)狀況較前好轉。目前仍在進行嚴密隨訪。

2 討論

艱難梭狀芽孢桿菌是一種革蘭氏陽性菌,孢子形成厭氧桿菌,廣泛分布在人和動物的腸道和環(huán)境中。通過糞-口途徑傳播,最重要的危險因素包括抗生素治療、高齡和住院治療史。艱難梭菌感染加重時,可出現腸梗阻、腸穿孔的風險,此時需要行急診手術治療。

FMT是治療CDI及rCDI的有效手段,但其機制尚不清楚。研究結果顯示,rCDI患者經FMT治療后類桿菌與厚壁菌的比例增加,伴隨著這些變化,細菌多樣性和豐富度顯著增加[2]。本中心報道的FMT治療CDI患者的宏基因組測序結果可以發(fā)現,FMT顯著增加菌群多樣性及豐富度。治療后,厚壁菌、擬桿菌比例增加,變形桿菌減少。發(fā)現以下3種細菌的特異性變化見圖6。f_Prevotellaceae;g_Prevotella(普雷沃氏菌屬);f_Bacteroidaceae;g_Bacteroides(擬桿菌屬);f_Lachnospiraceae;g_Roseburia(羅氏菌屬)。其中,普雷沃氏菌屬通常被認為是一種與健康的植物性飲食相關的菌,在人體發(fā)揮“益生菌”的作用。羅氏菌屬是共生細菌的一部分,產生短鏈脂肪酸,影響結腸運動,具抗炎作用。上述3種細菌FMT治療后1周豐度出現銳減,考慮為:患者在2021年11月26日,因“受涼”后出現高熱,血常規(guī):白細胞8.84×109/L,中性粒細胞絕對值3.85×109/L,血小板145×109/L;降鈣素原0.25。血培養(yǎng):G-(+)。予以“美羅培南1g 每天1次”抗感染治療3天。2021年11月29日復查血常規(guī):白細胞5.74×109/L,中性粒細胞絕對值2.94×109/L,血小板345×109/L;降鈣素原<0.05。但在FMT治療后2月仍能保持相對較高的豐度,說明上述3種細菌在患者腸道內定植成功。

腦-腸-微生物軸是目前研究的熱點話題,腸道微生物群通過神經、免疫、神經內分泌和代謝途徑影響宿主[3]。2017年He Z等[4]人報道首例FMT治療癲癇的患者,隨訪20個月,患者停用丙戊酸鈉抗癲癇治療,且無癲癇發(fā)作?；谏鲜鰣蟮?本文對本中心FMT治療的該例患者,進行嚴密隨訪,隨訪4月期間未出現癲癇發(fā)作,但患者藥量暫未減少。FMT對于該患者的癲癇的療效評價,還需進行密切隨訪以明確。

對本中心首例FMT治療難治性復雜性CDI患者及其供體的腸道菌群進行宏基因組分析,發(fā)現治療后厚壁菌、擬桿菌比例增加,變形桿菌減少,闡述FMT治療的安全性及有效性,但受到抗菌藥物的影響,治療后1周患者菌群豐度、多樣性下降。隨訪至出院后2個月,發(fā)現3種細菌的特異性變化見圖5。但由于該病例為個案報道,以上闡述的3種細菌能否作為FMT治療難治性復雜性CDI有效性評估的證據仍然需要大樣本的數據分析加以驗證。