馮家鋼,張劍青,方利洲,羅景梅

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科 2.全科醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 650032)

中心靜脈穿刺置管是危重病監(jiān)護(hù)治療中的基本技術(shù),用于快速靜脈補(bǔ)液、中心靜脈壓監(jiān)測、腫瘤化療等[1]。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管是最常用的中心靜脈置管途徑。術(shù)后常見并發(fā)癥有誤穿動脈、局部血腫、感染、靜脈血栓形成等。頸內(nèi)靜脈穿刺誤入鎖骨下靜脈并不常見,短期內(nèi)繼發(fā)血栓形成更是少見?，F(xiàn)就昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1例右頸內(nèi)靜脈穿刺誤入鎖骨下靜脈導(dǎo)致血栓形成的原因進(jìn)行分析,并提出預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性,66歲,因“咳嗽、咳痰、氣促半年”于2020年9月收住本科室,經(jīng)支氣管鏡活檢后確診為右肺鱗狀細(xì)胞癌 原發(fā)腫瘤4(Tumor4,T4)淋巴結(jié)1(Node1,N1)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0(Metastasis0,M0)(T4N1M0IVB)期,已無手術(shù)指征。為行化療于2020年9月25日行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),入院前門診曾行頸部血管超聲未見血栓形成。患者取平臥位,頭向左側(cè)偏到最大位,以右胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭夾角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn),利多未因局麻后穿刺針與皮膚呈30°,沿右乳頭方向進(jìn)針約2cm后回抽到暗紅色血液,沿穿刺針側(cè)孔置入導(dǎo)絲后拔出穿刺針,沿導(dǎo)絲置入靜脈導(dǎo)管13cm,拔出導(dǎo)絲,縫皮及透明敷貼固定導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)行胸部后前位X線片明確靜脈導(dǎo)管位置,但未及時(shí)查看胸片結(jié)果,護(hù)士按醫(yī)囑予患者自深靜脈導(dǎo)管輸注化療藥(順鉑+紫杉醇)完成化療。9月27日查看胸片發(fā)現(xiàn)右頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管誤入右鎖骨下靜脈,見圖1,行頸部血管超聲提示右頸內(nèi)靜脈瓣膜口處血栓形成,見圖2,予患者拔除靜脈導(dǎo)管并予利伐沙班片口服抗凝治療。期間于10月4日復(fù)查頸部血管超聲示右頸內(nèi)靜脈血栓有縮小趨勢。之后予患者經(jīng)左臂外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)完成化療,定期復(fù)查頸部血管超聲,右頸內(nèi)靜脈血栓逐漸縮小。2020年11月16日復(fù)查提示右頸內(nèi)靜脈血栓已消失,見圖3。

圖1 深靜脈導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于右側(cè)第2肋弓

圖2 右頸內(nèi)靜脈瓣膜口血栓形成(不完全性)

圖3 雙側(cè)頸內(nèi)靜脈未見明顯血栓形成

2 討論

本例患者頸內(nèi)靜脈穿刺誤入鎖骨下靜脈原因可能有:(1)操作中引導(dǎo)鋼絲正好因頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈段的靜脈瓣關(guān)閉,角度適中地順著進(jìn)入鎖骨下靜脈;(2)操作時(shí)穿刺針斜面朝向右外側(cè),而導(dǎo)絲前端有一個(gè)J型彎曲,送入導(dǎo)絲時(shí)J型彎曲尖端可能正對向鎖骨下靜脈。(3)患者頭部過于向左側(cè)偏轉(zhuǎn),加大了右頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角的弧度,使導(dǎo)絲易于進(jìn)入鎖骨下靜脈。因此,為避免導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈,患者頭偏向?qū)?cè)角度不宜過大,以能暴露穿刺解剖結(jié)構(gòu)為宜;穿刺時(shí)將穿刺針斜面偏向左側(cè),可降低誤入的風(fēng)險(xiǎn)。

頸內(nèi)靜脈置管形成靜脈血栓與血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)相關(guān)[2]。本例患者血栓在右頸內(nèi)靜脈瓣膜口處形成,原因可能有:(1)化療藥物刺激血管內(nèi)膜,引起局部血管內(nèi)皮的損傷,易于血栓形成[3];(2)導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈后,輸液時(shí)液體流入方向與靜脈回流方向相反,產(chǎn)生一定壓力減慢了導(dǎo)管后方血流流速,使右頸內(nèi)靜脈瓣膜處血流減慢,易于血栓形成;(3)腫瘤患者腫瘤細(xì)胞常釋放促凝因子,導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài),易于血栓形成[4]。建議對住院腫瘤患者深靜脈置管后,如無禁忌進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療[5]。

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南(2019版)建議:腫瘤患者一旦確診發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓后,如無抗凝禁忌癥,應(yīng)立即給予抗凝治療至少3個(gè)月。不再需要導(dǎo)管時(shí)可考慮拔除導(dǎo)管[5]。拔管應(yīng)在抗凝3～5 d后再執(zhí)行[6]。本例患者在發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓后即拔出導(dǎo)管是一失誤,應(yīng)在拔管前先行抗凝治療3～5 d,以避免因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重后果?？鼓茄ㄐ纬珊蟮幕局委?。急性期抗凝可使用腸外抗凝劑[(普通肝素(unfractionated heparin,UFH)、低分子肝素(Low molecular weight heparin,LMWH))],應(yīng)至少治療5～7 d,長期抗凝治療建議轉(zhuǎn)為口服抗凝藥。口服抗凝藥物可選擇華法林及新型口服抗凝劑—利伐沙班[5]。利伐沙班是一種直接Xa因子抑制劑,具有治療窗寬,無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能,從急性期即可開始使用[7]。本病例在發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓形成后迅速予患者利伐沙班口服抗凝符合指南推薦,治療效果也達(dá)到了抗凝目標(biāo),未引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

此外,中心靜脈置管操作后及時(shí)行胸部X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置是否正確是該類操作后非常重要的步驟,不可忽略。