楊 文,李春立,楊尚儒,把俊濤,劉曉娟,鐘靜玫

(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院臨床心理科,云南 昆明 650034)

相關(guān)研究表明,腦小血管病患者中55%合并抑郁,28.3%合并焦慮,同時合并抑郁和焦慮者占21.7%,以抑郁情緒為主,并認(rèn)為是中老年抑郁的獨立危險因素。腦小血管病的情感障礙主要表現(xiàn)為抑郁,表情淡漠,情緒不穩(wěn),焦慮,易激惹等。既往臨床抑郁癥診斷主要依靠癥狀學(xué)診斷,基于腦小血管病抑郁的相關(guān)臨床研究相對較少。結(jié)合實際情況,本文對本院收住的患者為研究對象,探討腦小血管病抑郁的發(fā)生危險因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年5月-2022年8月在云南省第一人民醫(yī)院臨床心理科住院的診斷抑郁的共119名患者,其中男23名(19.3%);女96名(80.7%);平均年齡53.13±6.96歲;最小年齡34歲;最大年齡69歲。經(jīng)3.0T頭顱MRI檢查(包括T1,T2,SWI,Flair);根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn);選取符合腦小血管病變的抑郁癥患者作為病例組78例。對照組的設(shè)立:選取同期就診于云南省第一人民醫(yī)院臨床心理科,頭顱MRI檢查正常,無其他可引起精神障礙的器質(zhì)性疾病的患者例作為對照組41例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)頭顱MRI符合腦小血管病的診斷;(2)既往無精神疾病史;(3)未服用抗精神病藥物;(4)配合完善相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有腦梗死、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(2)伴有其他可引起精神障礙的器質(zhì)性疾病者;(3)有精神疾病、中毒、營養(yǎng)障礙、炎癥、免疫、腫瘤疾病者;(4)頭部外傷病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病常用藥物服用史者;(5)患嚴(yán)重心肺肝腎等重要臟器疾病者;(6)存在語言、聽力、視力等方面的障礙者;(7)不能行頭顱MRI檢查者;(8)不配合相關(guān)檢查者。本研究患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集及質(zhì)量控制

對患者均進(jìn)行一般資料采集:包括姓名、性別、年齡、以及高血壓、糖尿病、心臟病、外傷、中毒、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、精神疾病等病史;并進(jìn)行常規(guī)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)查體、血液生化常規(guī)檢驗、甲狀腺功能、頭顱核磁共振檢查、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲以及漢密爾頓抑郁量表17項版(HAMD-17)測評。抑郁癥的診斷參照中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)。參與HAMD-17評定的相關(guān)人員通過專業(yè)化培訓(xùn),測評所應(yīng)用的量表及用語均執(zhí)行統(tǒng)一化標(biāo)準(zhǔn)。HAMD-17評分標(biāo)準(zhǔn):(1)正常:總分≤7分;(2)輕度抑郁:總分>7分,≤17分;(3)中度抑郁:總分>17分,≤24分;(4)重度抑郁:總分>24分。

表1 病例組與對照組一般資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo)

分析2組受試者的人口學(xué)資料和臨床資料,對影響腦小血管病患者抑郁障礙的因素進(jìn)行分析。分析2組患者的HAMD-17分?jǐn)?shù)情況。具體觀察指標(biāo)包括:年齡、性別、高血壓、糖尿病、動脈硬化、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、T3、T4、D2生化指標(biāo)及HAMD-17評分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者人口學(xué)資料對比

2組患者年齡、性別差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 單因素分析

經(jīng)分析,年齡、性別、T3、尿酸是影響腦小血管病患者抑郁的相關(guān)因素(P<0.05),見表1。

2.3 2組患者HAMD-17評分結(jié)果比較

2組患者間HAMD-17評分(輕中重度)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 病例組與對照組間抑郁程度比較

2.4 Logistics回歸分析

以是否發(fā)生腦小血管病抑郁為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的的因素為自變量進(jìn)行非條件Logistics回歸分析,影響腦小血管病患者抑郁的獨立因素是年齡、性別(P<0.05),見表3。

表3 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistics回歸分析

2.5 腦小血管病抑郁組患者頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)

78例腦小血管病抑郁患者中頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn),其中額頂葉缺血灶30例,額葉缺血灶26例,額葉、側(cè)腦室旁缺血灶9例,多發(fā)缺血灶9例,側(cè)腦室旁缺血灶2例,額葉微出血2例,見表4。

表4 78例腦小血管病抑郁患者頭顱MRI影像學(xué)資料[n(%)]

41例對照組患者,男女比例為15/26,平均年齡49.63±6.34歲,有高血壓病史患者8例,占(19.51%),有糖尿病病史患者1例,占(2.44%),有動脈硬化患者6例,占(14.63%)。78例病例組患者,男女比例為8/70,平均年齡54.96±6.59歲,有高血壓病史患者20例,占(25.64%),有糖尿病病史患者4例,占(8.33%),有動脈硬化患22例,占(28.21%)。2組患者性別、年齡、尿酸、T3差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、T4、D2、HAMD-17差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

2023年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù),估計有5%的成年人患有抑郁癥。抑郁會導(dǎo)致自殺等嚴(yán)重后果[1]。抑郁癥以情緒低落或?qū)θ粘；顒邮ヅd趣或樂趣為特征,常伴有睡眠、飲食、精力、注意力集中和自我價值方面的問題。抑郁障礙的發(fā)病機制與腦微血管因素有關(guān)[2]。腦小血管病(cerebral small-vessel disease,CSVD)是指各種病因影響腦內(nèi)小動脈及其遠(yuǎn)端分支、微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影響、病理綜合征。由于其起病隱匿,容易受到臨床醫(yī)師的忽視?；颊呖沙霈F(xiàn)認(rèn)知障礙、情感障礙、運動障礙等臨床表現(xiàn)[3]。情感障礙主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮和淡漠,CSVD通常與抑郁癥有關(guān)[4]。皮質(zhì)下神經(jīng)回路的異常白質(zhì)改變可能會影響大腦連接的微觀結(jié)構(gòu)功能,可能是CSVD導(dǎo)致與發(fā)生一種機制[5]。大腦前額葉控制著一些認(rèn)知和行為功能,如注意力、習(xí)慣形成、決策、長期記憶、工作記憶、厭惡和食欲刺激處理以及情緒和抑制控制[6]。由于前額葉-皮層下回路的結(jié)構(gòu)和功能損傷,可能導(dǎo)致抑郁癥狀的易患性[7]。既往抑郁癥主要通過臨床癥狀學(xué)進(jìn)行診斷和治療,本研究發(fā)現(xiàn),CSVD的發(fā)生是導(dǎo)致抑郁癥的一個重要危險因素。CSVD伴抑郁的發(fā)生同時會加重患者的認(rèn)知、行為或神經(jīng)癥狀,嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)及生存質(zhì)量。本研究通過對CSVD抑郁患者的MRI發(fā)現(xiàn),與既往研究較為一致:與額葉相關(guān)的CSVD在抑郁癥患者中的比例較高。因此,臨床上通過對診斷抑郁癥的患者行CSVD的篩查,對其早期預(yù)防及干預(yù),長期隨訪,是十分必要的,而這也是既往基于抑郁癥癥狀學(xué)的診斷容易忽略的。

研究證實,女性是抑郁癥發(fā)生的獨立危險因素,本研究發(fā)現(xiàn)CSVD抑郁患者中女性發(fā)病率要明顯高于男性。隨診年齡的增加,CSVD的發(fā)病率明顯增高,提示在臨床上需對年齡較大的患者行病因?qū)W的篩查。已有研究發(fā)現(xiàn),低尿酸水平和抑郁及卒中的發(fā)生密切相關(guān),高尿酸能夠改善女性卒中后抑郁的程度[8]。本研究與既往臨床研究得出結(jié)果一致,在CSVD抑郁患者中尿酸程度要明顯低于無CSVD抑郁患者,提示在臨床中可以檢測尿酸水平預(yù)測及評估患者的危險因素及抑郁程度。T3是評估甲狀腺功能的一項重要指標(biāo),臨床上T3低于正常范圍的低T3綜合征經(jīng)研究證實,是導(dǎo)致卒中后疲勞抑郁的一個危險因素[9],本研究發(fā)現(xiàn)具有CSVD的抑郁的患者T3水平明顯低于無CSVD抑郁的患者,與此研究結(jié)果較為一致,可能提示T3水平低下是影響CSVD抑郁患者的一個危險因素。筆者臨床通過觀察研究CSVD抑郁的患者合并T3、T4異常的比例相對較高,臨床上也有指南推薦使用甲狀腺素治療難治性抑郁的患者,這也驗證了抑郁癥的發(fā)病機制跟免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)性。

綜上,年齡、性別是影響CSVD抑郁患者的獨立因素。年齡增加,女性患者與CSVD抑郁障礙存在密切聯(lián)系。尿酸水平、T3水平是CSVD的相關(guān)因素,在臨床中結(jié)合臨床實驗室檢查尿酸水平及T3水平可以綜合評價CSVD抑郁患者的臨床表現(xiàn),可以對其水平進(jìn)行干預(yù)、預(yù)防疾病進(jìn)展。本研究也發(fā)現(xiàn),既往腦血管病危險因素高血壓、糖尿病、高膽固醇、高甘油三酯、高同型半胱氨酸、動脈硬化等因素不是CSVD抑郁患者的獨立危險因素。在臨床上,不能忽視既往無血管因素的患者的病因?qū)W方面的診治,需及時識別CSVD的風(fēng)險,以便于指導(dǎo)治療及預(yù)后。