張秀琴,白雪晶,馮磊,楊美蘭,楊宇溪

(玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科,云南 玉溪 653100)

蛋白尿是指尿蛋白試驗呈陽性,或定量試驗>100mg/L或>150 mg/24h尿?？怪行粤＜毎麧{抗體(antineutrophil cytoplasimc antibody,ANCA)是一組針對中性粒細胞和單核細胞許多胞漿抗原所產生的自身抗體,髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)和蛋白酶3(proteinase 3,PR3)是ANCA最主要的靶抗原。ANCA相關性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)是指通過ANCA為媒介進行轉導并以壞死性小血管炎為特征的一組疾病[1,2],發(fā)病機制和病因仍不清楚,可累及全身多器官。臨床表明[3],腎臟和肺是最常見的受損器官,其中以腎臟受累較多且進展迅速,但因臨床出現(xiàn)腎損害表現(xiàn)時常常已是比較晚期,甚至為不可逆的終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)。而尿蛋白是各種原發(fā)性疾病或繼發(fā)性腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)和診斷指標,出現(xiàn)蛋白尿也是系統(tǒng)性小血管炎較早期主要的臨床表現(xiàn)之一,通過檢測ANCA即可以對該疾病進行早診斷早治療[4]。鑒于目前國內對ANCA陽性引起的蛋白尿研究甚少,本文將對蛋白尿患者的ANCA、抗MPO和抗PR3陽性率及臨床應用作進一步的探討,以提高對疾病的早期診斷并時時監(jiān)測病情活動,現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2014年5月-2020年7月本院收集蛋白尿患者281例(男150例,女131例)、年齡為10～79歲,平均43.97歲;其中男性150例,年齡為10～79歲,平均45.92歲;女性131例,年齡為12～78歲,平均41.75歲。905例自身免疫病(Autoimmune diseases,AID)分別為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)661例,干燥綜合征(Sjogren’s syndrome SS)164例,系統(tǒng)性硬化癥(Systemic sclerosis,SSC)65例,自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)15例,其中男163例,女742例,年齡13～79歲,平均44.55歲。健康對照組60例,均為健康體檢者,年齡19～68歲,平均45.69歲。

1.2 方法

1.2.1 抗MPO抗體和抗PR3抗體的定量檢測

(1)樣本、樣本稀釋液按1∶100配置,同時分MPO、PR3標準品,標準品為200RU/mL、20RU/mL、2RU/mL三個濃度差;(2)分別加三個濃度標準品、樣本各100uL,室溫(18～25℃)溫育30min;(3)加酶標抗體100uL,室溫30min,洗板并加底物100uL,室溫避光15min,之后滴加100uL終止液;(4)450nm比色,參考波長620～650nm,分別以3份標準品血清的濃度和其吸光度以點對點擬合標準曲線,并根據標準曲線使用點對點方式計算患者樣本中的抗體濃度。

1.2.2 ANCA總抗體、特異性抗體c-ANCN、p-ANCN的檢測

應用間接免疫熒光法進行檢測。生物薄片上分別覆蓋有乙醇、甲醛固定的中性粒細胞,HeP-2細胞等三種基質片組成,可排除ANA干擾,以保證結果的準確性,操作嚴格按說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 281例蛋白尿患者ANCN總抗體檢測結果

蛋白尿患者檢出ANCA陽性有16例,陽性率為5.69%,905例自身免疫病組檢出ANCA陽性39例,陽性率為4.31%,2組之間沒有統(tǒng)計學差異,P>0.05,見表1。

表1 281例蛋白尿及905例自身免疫病患者檢測ANCA結果[n(%)]

2.2 281例蛋白尿患者、905例自身免疫病PR3抗體、MPO抗體、c-ANCA、p-ANCA檢測結果,見表2。

表2 281例蛋白尿患者、905例自身免疫病、健康對照組檢測ANCNS結果[n(%)]

3 討論

正常人由于腎小球濾過膜作用和腎小管重吸收作用,尿中蛋白質含量很少,若含量增加,尿常規(guī)既可測出,稱蛋白尿。尿蛋白大于3.5g/24h時稱大量蛋白尿[5]。AAV發(fā)生腎損傷時可出現(xiàn)蛋白尿、腎性高血壓、壞死性腎小球腎炎等,其中蛋白尿就是AAV常見的臨床癥狀。ANCA主要分為胞漿型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA),前者的主要抗原成分為PR3,后者主要是MPO。ANCA抗體可在多種疾病中檢出,如AAV、炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)、類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)等自身免疫性疾病,特別是AAV發(fā)生腎損傷時檢出。目前認為AAV的發(fā)生與自身免疫異常及遺傳有關。AAV是一組多臟器損害的自身免疫性疾病,其基本病理改變?yōu)閴乃佬孕⊙苎譡6],研究統(tǒng)計,AAV患者的腎臟受累占比90.71%,肺受累占比60.60%[7]。

本研究示281例蛋白尿患者總ANCA陽性16例,陽性率為5.69%,905例AID患者ANCA陽性39例,陽性率4.31%,2組陽性率無統(tǒng)計學差異,說明ANCA并非AAV特有,在多種自身免疫性疾病與尿蛋白患者中均可以檢出。從表2看出,蛋白尿的ANCA 陽性率(5.69%)遠高于SS(2.44%)、SSC(3.08%)、AIH(0.00%)及健康對照組(0.00%),略高于SLE(4.99%)。蛋白尿是腎臟疾病的最常見表現(xiàn),大部分原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病早期就出現(xiàn)蛋白尿,ANCA檢測對蛋白尿疾病的篩查、病因及疾病的診斷十分必要。

281例蛋白尿患者ANCN陽性主要表現(xiàn)為P-ANCN和PR3,陽性率分別為4.62%、1.07%;其次是C-ANCA和MPO陽性,陽性率為1.07%、0.71%;AID患者ANCA陽性39例,其中SLE、SS、SSC、AIH陽性率分別為3.03%、1.83%、1.54%、0.00%,均以p-ANCN為主,雖然陽性率不高,但有較好特異性和靈敏度,因此ANCA可作為腎臟損傷時的必要檢測項目。無論是尿蛋白還是AID患者,P-ANCN陽性率和抗MPO陽性率均高于c-ANCA和PR3,這與伍婷等[7]報道的AAV臨床表現(xiàn)類似。表2中,ANCA在其他AID中陽性率遠高于健康對照組,因ANCA既是診斷AAV特異的血清學AID標志物,其本身又有致病作用,本文檢測結果與文獻報道一致[8]。ANCA 最開始是在AAV患者中發(fā)現(xiàn),但隨著深入研究,發(fā)現(xiàn)與之相關疾病越來越多。ANCA陽性并不一定意味著血管炎,也可出現(xiàn)在非血管炎性疾病包括肺部炎癥性疾病、IBD和自身免疫性肝膽疾病、RA及部分感染性疾病中檢出,然而ANCA相關疾病的特異性靶抗原并非僅為PR3和MPO,而是其他特異性抗原成份?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)不同的抗原抗體系統(tǒng)與不同臨床疾病相關,除抗PR3和抗MPO以外,其他特異性自身抗體多與臨床疾病的病變活動無關,其發(fā)生的原因和作用均不十分清楚[9]?？筆R3和抗MPO參與了小血管的發(fā)病機制,兩者在血管炎中的分別陽性率和共同陽性率可能會有不同的臨床意義,抗PR3和抗MPO抗體可以激活中性粒細胞并導致脫顆粒反應,使中性粒細胞釋放大量有害的蛋白水解酶和氧自由基,從而導致小血管壁的損害,造成血管炎的發(fā)生發(fā)展,血管炎的產生導致腎小球濾過率增加和腎小管的重吸收降低,使小分子量的蛋白質從腎臟濾出,從而產生了蛋白尿[10]。因此ANCA檢測是自身免疫性疾病重要的常規(guī)檢測項目,也可作為血管炎腎臟受損所致蛋白尿患者的一個常規(guī)篩查項目;故ANCA、抗PR3、抗MPO抗體的檢測不僅對系統(tǒng)性血管炎的診斷、分型具有十分重要的意義,對不明原因所致的蛋白尿也具有重要意義[11]。

綜上所述,ANCA檢測已成為臨床實驗室常規(guī)檢測項目,臨床上出現(xiàn)不明原因的蛋白尿的患者應盡早檢測ANCA,除此之外,急性腎小球腎炎、特別是快速進展的腎小球腎炎、肺-腎出血綜合證都應及時檢測ANCA,以達到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療,有利于提高患者的生存率及生活質量。