姜曉鳳,張 明,孫福州,高琛妮

(1.山東省棗莊市立醫(yī)院腎臟內(nèi)科,山東 棗莊 277110;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科,上海 200025)

礦物質(zhì)與骨異常(mineral and bone disorder,MBD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致CKD患者全因死亡率和心血管死亡率明顯增加[1]。鈣磷代謝紊亂是MBD重要的特征,我國(guó)55%的維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血磷達(dá)到或超過(guò)5.6 mg/dL[2]。高磷血癥被認(rèn)為是MHD患者異位鈣化的始動(dòng)因素,也是CKD患者發(fā)生全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。

充分了解鈣磷代謝現(xiàn)狀是糾正MBD的第一步,本文通過(guò)橫斷面調(diào)查形式,分析山東省棗莊市立醫(yī)院血液透析中心MHD患者M(jìn)BD相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,并分析血磷控制情況及影響因素,以期更好了解本中心MHD患者鈣磷代謝紊亂現(xiàn)狀,為日后采取預(yù)防和干預(yù)措施打好基礎(chǔ),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

符合條件的MHD患者152例。其中男性87例(57.2%),女性65例(42.8%),男女比例1.34∶1。平均年齡(57.6±13.4)歲,平均確診CKD(82.5±73.5)月,中位透析齡22月(14～32月)。所有患者均定期接受限制飲食磷攝入的健康宣教。分為高磷血癥組107例,非高磷血癥組45例。

本研究納入本中心進(jìn)行規(guī)律血液透析的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡超過(guò)18歲;(2)接受規(guī)律血液透析時(shí)間≥3個(gè)月;(3)每周透析至少2次。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果不完整;(2)曾行甲狀旁腺手術(shù);(3)罹患惡性腫瘤;(4)不愿意參加研究。本研究經(jīng)山東省棗莊市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入組患者均簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料

記錄透析患者人口學(xué)資料、確診CKD時(shí)間、透析齡、透析通路、每周透析頻次、透析時(shí)長(zhǎng)、透析前收縮壓、透析前舒張壓、透析前及透析后體重等臨床資料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

收集并記錄患者透析前血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、堿性磷酸酶、血尿素氮、血清肌酐、血尿酸、血鈣、血清矯正鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。使用單室尿素清除指數(shù)(single-pool Kt/V,spKt/V)評(píng)價(jià)透析充分性。

其中,血清矯正鈣=血清鈣濃度+0.02×(40-血清白蛋白); spKt/V=-ln[透后血尿素氮/透前血尿素氮-0.008×治療時(shí)間]+[4-3.5×透后血尿素氮/透前血尿素氮]×(透前體重-透后體重)/透后體重。

根據(jù)《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》[4],定義MHD患者鈣磷代謝實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):血清矯正鈣2.10～2.37 mmol/L,血磷1.13～1.78 mmol/L,鈣磷乘積≤55 mg/dL,PTH 150～300 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 達(dá)標(biāo)情況

本中心152例患者中,鈣達(dá)標(biāo)81例(53.3%),磷達(dá)標(biāo)42例(27.6%),PTH達(dá)標(biāo)41例(27.0%),三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的患者8例(5.3%),見(jiàn)表1。

表1 本院MHD患者CKD-MBD指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

2.2 不同血磷水平患者的一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

根據(jù)血磷水平將患者分為高磷血癥組(血磷≥1.78 mmol/L)及非高磷血癥組(血磷<1.78 mmol/L)。2組之間的臨床指標(biāo)比較,見(jiàn)表2。與非高磷血癥組相比,高磷血癥組的MHD患者更年輕、前白蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、堿性磷酸酶及PTH水平更高(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 不同血磷水平患者的一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 磷結(jié)合劑使用情況

152例患者中,127例(83.6%)服用磷結(jié)合劑。其中106例(69.7%)服用含鈣磷結(jié)合劑,60例(39.6%)服用非含鈣磷結(jié)合劑,39例(25.7%)患者同時(shí)服用含鈣及非含鈣磷結(jié)合劑。服用磷結(jié)合劑及未服用磷結(jié)合劑患者的平均血清矯正鈣、血磷、鈣磷乘積和PTH水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表3。

表3 服用磷結(jié)合劑與未服用磷結(jié)合劑患者的鈣磷代謝指標(biāo)比較

2.4 不同透析充分性患者的血磷水平比較

將本中心MHD患者按照Kt/V分為透析充分組(Kt/V≥1.2,n=84)及透析不充分組(Kt/V<1.2,n=68)。透析充分組患者的血磷及鈣磷乘積顯著低于透析不充分組,見(jiàn)表4。

表4 不同透析充分性患者鈣磷代謝指標(biāo)比較

2.5 高磷血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,MHD患者是否合并高磷血癥與年齡、Kt/V、堿性磷酸酶呈負(fù)相關(guān),與前白蛋白、白蛋白、尿素氮、血肌酐、尿酸、PTH呈正相關(guān),見(jiàn)表5。

表5 高磷血癥相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

高磷血癥是我國(guó)MHD患者常見(jiàn)并發(fā)癥,我國(guó)MHD患者磷達(dá)標(biāo)率在16.8%～60.2%之間[5,6]。CKD患者高磷血癥往往是多因素的。本研究提示,MHD患者血磷水平與年齡呈負(fù)相關(guān),這可能與老年MHD患者進(jìn)食量相對(duì)較少、飲食磷攝入較低有關(guān)。有研究證實(shí),MHD患者采用高通量血透、血液透析濾過(guò)治療可以更有效地改善CKD-MBD[7]。本研究中,血磷水平與Kt/V呈負(fù)相關(guān),且透析充分組患者血磷顯著低于透析不充分組,提示改善透析充分性,包括延長(zhǎng)透析時(shí)間、增加透析頻率、聯(lián)合血液濾過(guò)或血液灌流等方法,有助于降低MHD患者的血磷水平。

一項(xiàng)納入820例CKD 3～5期患者的研究結(jié)果顯示,男性及CKD 5期是高磷血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究并未發(fā)現(xiàn)高磷血癥與性別有相關(guān)性,可能與本研究納入人數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。高磷血癥患者的代謝性指標(biāo)如前白蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸等明顯高于非高磷者,與曹聰?shù)萚9]人的研究結(jié)果一致。進(jìn)一步分析提示,血磷與血肌酐、尿酸呈正相關(guān),多因素回歸分析也證實(shí)血肌酐與尿酸是MHD患者高磷血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能因?yàn)楦吡籽Y患者存在飲食控制不佳,攝入較多蛋白及嘌呤,以及殘腎功能差有關(guān),提示我們需要按照控磷“3D”原則[10],關(guān)注MHD患者飲食。飲食控制是治療高磷血癥的基礎(chǔ),接受規(guī)范的飲食控磷教育,可使透析患者血磷有顯著下降[11]。

綜上,本研究結(jié)果提示,高水平肌酐和尿酸是MHD患者高磷血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)MHD患者進(jìn)行飲食宣教、改善透析充分性,為有效控制血磷提供依據(jù)。