夏 標(biāo),張?zhí)旄?裴曉蕾,李雪娜,侯俊昆,吳海璐△

(昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院 1.放射科 2.泌尿外科,云南 昆明 650500)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephriolithotomy,PCNL)是治療大于2cm腎結(jié)石首選,但其圍術(shù)期出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。隨著腔鏡和激光技術(shù)發(fā)展,更多醫(yī)師嘗試輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureterosopic lithotripsy,FURL)治療大于2cm腎結(jié)石,據(jù)報(bào)道[2]多期FURL可達(dá)到與PCNL相當(dāng)?shù)慕Y(jié)石清除率(stone-free rate SFR)。目前多項(xiàng)研究[3,4]證實(shí)了非增強(qiáng)螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(non-enhanced spiral computed tomography,NCCT)測(cè)定CT值對(duì)FURL治療小于2cm腎結(jié)石的術(shù)后預(yù)測(cè)價(jià)值,但對(duì)于2～3cm腎盂結(jié)石的療效少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究探討NCCT測(cè)定2～3cm腎盂結(jié)石CT值對(duì)一期FURL的療效評(píng)估,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2022年9月經(jīng)FURL治療的85例結(jié)石患者臨床資料,男51例,女34例,年齡在20～80歲,平均48.06±13.01歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)腎盂內(nèi)單顆結(jié)石;(2)結(jié)石最大徑為2～3cm,且符合FURL手術(shù)指征;(3)存在脊柱畸形、肥胖等因素而難以建立經(jīng)皮腎鏡穿刺路徑的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)上尿路手術(shù)史;(2)術(shù)前NCCT檢查失敗;(3)凝血功能障礙或合并嚴(yán)重心、肺功能不全。納入病例按CT值分組,A組(<800Hu)30例、B組(800～1000Hu)28例、C組(>1000Hu)27例。所有納入對(duì)象知曉檢查目的,本研究獲得昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2023-001)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前NCCT檢查方法

采用GE Revolutiong Maxima64排128層螺旋CT掃描。掃描參數(shù):電壓120kV,電流20mAs,層厚5mm,層間距5mm,螺距0.625mm,準(zhǔn)直器寬度40mm。由兩名主治醫(yī)師分別測(cè)量結(jié)石最大徑、CT值,最終記錄兩名醫(yī)師測(cè)量的平均值。

1.2.2 FURL方法

FURL手術(shù)步驟如下:(1)術(shù)前2周留置F5雙J管;(2)全麻起效后,取截石位,直視下經(jīng)尿道入膀胱進(jìn)鏡,取出雙J管;(3)置入輸尿管軟鏡鞘進(jìn)軟鏡,觀察結(jié)石大小、形狀;(4)連接輸尿管軟鏡鈥激光碎石系統(tǒng),置入200μm鈥激光光纖碎石,稍大結(jié)石碎塊用軟鏡套石籃取出,查看各腎盞無較大結(jié)石,退鏡;(5)留置F5雙J管、F18三腔導(dǎo)尿管,術(shù)畢。術(shù)后2～4周返院復(fù)查CT,取出雙J管。結(jié)石清除定義為復(fù)查CT未提示結(jié)石或結(jié)石最大徑<3mm;結(jié)石殘留定義為最大徑≥4mm,需行二期手術(shù)或微型PCNL治療[5]。一期SFR=結(jié)石清除病例/總的病例×100%。

1.2.3 觀察指標(biāo)

(1)NCCT相關(guān)指標(biāo):納入病例結(jié)石最大徑及CT值。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):患者手術(shù)時(shí)間、一期SFR。(3)炎性相關(guān)指標(biāo):術(shù)前1天及術(shù)后1天、3天測(cè)定CRP、PCT。(4)腎功能相關(guān)指標(biāo):術(shù)前1天、術(shù)后1月測(cè)定SCr、BUN。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

三組患者年齡、性別、結(jié)石最大徑無差異(P>0.05)。手術(shù)時(shí)間、CT值多組間均數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)時(shí)間兩兩比較,C組長(zhǎng)于B組、B組長(zhǎng)于A組(P<0.05),見表1。

表1 三組腎盂結(jié)石患者一般資料比較

2.2 一期SFR比較

三組患者一期SFR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2;C組較A組、B組一期SFR更低(P<0.05),A組與B組無差異(P>0.017),見表3。

表2 三組患者一期SFR比較[n(%)]

表3 三組腎盂結(jié)石患者一期SFR組間兩兩比較[n(%)]

2.3 炎性相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者術(shù)前1d CRP、PCT水平無差異(P>0.05);術(shù)后1d、3d高于術(shù)前1d(P<0.05),而術(shù)后3d低于術(shù)后1d(P<0.05)。C組術(shù)后1d、3d高于A組、B組(P<0.05),而A組與B組無差異(P>0.05),見表4。

表4 三組腎盂結(jié)石患者炎性相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

三組患者術(shù)前1d SCr、BUN水平無差異(P>0.05);術(shù)后1月低于術(shù)前1d(P<0.05)。術(shù)后1月C組SCr、BUN水平高于A組、B組(P<0.05),而A組與B組無差異(P>0.05),見表5。

表5 三組腎盂結(jié)石患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

亞洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦NCCT作為腎結(jié)石的首選檢查,其測(cè)定的CT值與手術(shù)時(shí)間、一期SFR密切相關(guān)[6]。本研究C組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),且一期SFR明顯低于A組、B組(A組、B組無差異)。究其原因,可能與C組患者結(jié)石CT值偏高且硬度較A組、B組大,而A、B組結(jié)石硬度相近有關(guān)。胡金鼎等[7]認(rèn)為,結(jié)石CT值越大,硬度越大,被擊碎耗時(shí)越長(zhǎng),更易引起腎盂黏膜出血而影響視野,導(dǎo)致結(jié)石碎片清除遺漏、一期SFR降低。鑒于結(jié)石CT值偏高,難免一期SFR低。近來有學(xué)者[8]提出二期手術(shù)可減輕術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥,達(dá)到與微型PCNL相當(dāng)?shù)腟FR,但 FURL總體費(fèi)用更高及排石時(shí)間更長(zhǎng)。

FURL術(shù)后最常見的并發(fā)癥是感染[9]。CRP對(duì)感染的表達(dá)屬非特異性,而PCT診斷細(xì)菌感染時(shí)特異性較高,并可指導(dǎo)抗生素的合理使用[10],因此臨床上常根據(jù)CRP、PCT水平的變化來評(píng)估術(shù)后腎臟損傷炎癥程度。本研究三組患者術(shù)后1d、3d CRP、PCT水平高于術(shù)前1d,術(shù)后3d低于術(shù)后1d,提示術(shù)后腎臟損傷可提高炎性反應(yīng)。但隨著康復(fù)進(jìn)程而逐漸降低,符合組織損傷炎性水平變化規(guī)律,與既往報(bào)道一致[11,12]。C組術(shù)后1d、3d CRP、PCT水平高于A組、B組,可見CT值偏高,FURL耗時(shí)更長(zhǎng),腎臟損傷炎性反應(yīng)更強(qiáng)烈。

FURL術(shù)后腎臟損傷可影響腎功能,臨床常用CRP、PCT、膀胱抑素C水平的變化來評(píng)估術(shù)后腎臟損傷炎癥程度。盡管SCr、BUN水平易受年齡、性別的差異等因素影響,但兩者仍在一定程度上反映腎小球?yàn)V過功能[13]。膀胱抑素C不受年齡、性別等因素影響,是反映早期腎損害的敏感指標(biāo)[14],但在有吸煙、炎癥、甲狀腺疾病等病史時(shí)其濃度也會(huì)發(fā)生改變[15]。本研究應(yīng)用SCr、BUN評(píng)估腎臟損傷。C組術(shù)后1月SCr、BUN水平高于A組、B組(A組、B組無差異)。提示結(jié)石CT值>1000Hu時(shí),術(shù)后損傷更大,腎功能可能越差;而<1000Hu時(shí),術(shù)后損傷差異不大。分析原因:(1)CT值>1000Hu時(shí),結(jié)石硬度可能更大,較長(zhǎng)的手術(shù)耗時(shí)操作損傷腎盂,導(dǎo)致腎功能下降;(2)殘留結(jié)石碎片長(zhǎng)時(shí)間在機(jī)體內(nèi)可能會(huì)持續(xù)引起腎功能損害[7]。

綜上所述,NCCT測(cè)定2～3cm腎盂結(jié)石CT值對(duì)一期FURL療效有可靠的預(yù)估價(jià)值。結(jié)石CT值<1000Hu時(shí),FURL可較快完成,一期SFR較高,且術(shù)后炎性指標(biāo)、腎功能可較快恢復(fù)。