陳靜宜,廖 飛

(云南省玉溪市人民醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,云南 玉溪 653100)

腸桿菌目細(xì)菌是醫(yī)院和社區(qū)感染的常見病原菌之一,碳青霉烯類抗生素在過去的10年中,被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線,然而近年來隨著耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae,CRE)在全球范圍內(nèi)的快速傳播,對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成了重大威脅[1,2]。2021年11月全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[3],2020年碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)全國檢出率為10.9%,云南省檢出率為11.7%,碳青霉烯耐藥大腸埃希菌(carbapenem-resistant Escherichia coli,CREC)全國檢出率為1.6%,云南省為1.0%。本次研究通過分析2018-2021年玉溪市人民醫(yī)院臨床標(biāo)本分離的CRE菌株臨床分布及耐藥情況,了解本地區(qū)CRE感染現(xiàn)狀、變化趨勢(shì)及耐藥特征,為臨床合理使用抗生素提供有效建議,為醫(yī)院感控管理提供依據(jù),預(yù)防和控制CRE在院內(nèi)的傳播,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集本院2018年1月-2021年12月臨床分離的所有 CRE菌株,共259株,剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株,細(xì)菌分離培養(yǎng)遵照 《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第 4 版)[4]進(jìn)行,采用法國 Bio Mérieux VITEK MS 質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。選用標(biāo)準(zhǔn)菌株根據(jù)設(shè)備與試劑說明書要求進(jìn)行質(zhì)控。

1.2 藥敏試驗(yàn)

采用法國 Bio Mérieux Vitek 2 compact鑒定與藥敏系統(tǒng)測(cè)定抗菌藥物的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC),補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用K-B法進(jìn)行,結(jié)果判讀依照美國 CLSI-M100 藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2018-2021年本院共檢出腸桿菌目細(xì)菌10408株,其中CRE菌株259株,占比2.49%。2018-2020年CRE菌株檢出率呈逐年上升趨勢(shì),2021年下降明顯(1.64%),見表1。

表1 2018-2021年腸桿菌目細(xì)菌檢出率CRE檢出率

2.2 CRE菌株中檢出率最高的依次是CRKP、CREC、碳青霉烯耐藥陰溝腸桿菌(carbapenem-resistant Enterobacter cloacae,CRECL),其中CRKP的占比接近50%,見圖1。CREC的檢出率從2018年的17.6%逐年上升至2021年的31.1%,見表2。

圖1 CRE菌株菌種分布

表2 2018-2021年CRE菌株菌種分布

2.3 從檢出CRE菌株的臨床分布來看,重癥醫(yī)學(xué)科和兒科的檢出率較高,見圖2,從標(biāo)本來源看痰和尿液的占比分別為45.2%和20.5%,見圖3。

圖2 CRE菌株的臨床分布

圖3 CRE菌株標(biāo)本來源分布

2.4 從檢出CRE菌株的患者分析,老年人和兒童檢出率較高,見圖4。50～80歲檢出率呈上升趨勢(shì),81歲以上檢出率下降(8.5%),91歲以上最低(0.8%);男性較女性多,見圖5。

圖4 CRE菌株年齡分布情況

圖5 CRE菌株性別分析

2.5 3種主要檢出CRE菌株耐藥率比較見圖6,CRKP對(duì)頭孢他定/阿維巴坦和替加環(huán)素的耐藥率均小于20%,其中頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率(15.4%)明顯低于其他兩種細(xì)菌。

圖6 3種主要檢出CRE菌株耐藥率(%)比較

CREC對(duì)阿米卡星和替加環(huán)素的耐藥率低(<10%),對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率較低(<50%),對(duì)阿莫西林/克拉維酸的耐藥率(52.1%)明顯低于其他兩種細(xì)菌。

CRECL對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率為40%,對(duì)左氧氟沙星的耐藥率(31.2%)明顯低于其他兩種。

3 討論

2018-2021年本院共檢出CRE菌株259株,總分離率為2.49%,2018-2020年檢出率逐年上升,2021年有所下降。分析原因與自2020年新冠感染疫情爆發(fā)以來,醫(yī)院感控部門不斷加強(qiáng)院感防控,加強(qiáng)對(duì)病區(qū)管理,提高防護(hù)、隔離等級(jí),增加診療環(huán)境、設(shè)備的生物監(jiān)測(cè)頻率有關(guān);同時(shí)由于疫情需要,居民佩戴口罩,保持社交距離,非必要不外出等措施的實(shí)施,有效降低了呼吸道感染性疾病的發(fā)生率,降低了CRE等多重耐藥菌、泛耐藥菌感染的發(fā)生。

本次分離的CRE菌株主要是CRKP、CREC、CRECL,與全國[3]和云南省內(nèi)其他醫(yī)院楊梅君等[6]統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致;CRE主要集中在兒童和51～80歲人群,與全國[3]、付盼[7]、孫美紅[8]等的研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致。

全院檢出率較高的病區(qū)是重癥醫(yī)學(xué)科、兒科和急診內(nèi)科,與員靜等[10]研究結(jié)果一致?？紤]與患者病情較重,自身免疫功能降低,住院時(shí)間較長,實(shí)施過插管、機(jī)械通氣等侵襲性醫(yī)療操作相關(guān);小兒免疫力低下。此外危重病人使用碳青霉烯類抗菌藥物使用量大、種類多,從而也增加了感染CRE等高級(jí)別耐藥菌株的機(jī)率。

本次研究,CRE標(biāo)本來源痰液占標(biāo)本量的42.5%,其次是尿液和引流液。說明CRE發(fā)生率最高的是呼吸道感染。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果,合理選用抗菌藥物,感控部門應(yīng)根據(jù)病區(qū)CRE檢出情況,加強(qiáng)環(huán)境消毒、隔離、洗手等管理,預(yù)防自身感染的同時(shí)切斷傳播途徑,減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

本次研究檢出的CRE除CRKP、CREC、CRECL外,還包含產(chǎn)氣腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、粘質(zhì)沙雷菌等其他腸桿菌,占比18.1%。

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機(jī)制以產(chǎn)碳青霉烯酶最為重要。常見的碳青霉烯酶包括KPC(Klebsiella pneumoniae carbapenemases)、NDM(new delhi metallo-β-lactamase)、IMP(imipenemase metallo-β-lactamase)、VIM(verona integron-encoded metallo-β-lactamase)和OXA-48(oxacillinase-48-type carbapenemases)。KPC酶是CRKP中流行最廣泛的碳青霉烯酶,其活性可被阿維巴坦抑制,產(chǎn)酶菌株通常對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素或頭孢他啶-阿維巴坦敏感。NDM主要見于CREC、CRECL,我國CREC中產(chǎn)NDM比例超過70%,其活性不能被阿維巴坦抑制,產(chǎn)酶菌株通常僅對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素敏感,少數(shù)菌株對(duì)氨曲南敏感;OXA-48型碳青霉烯酶常見于兒童患者分離的CRKP,該酶活性與KPC酶基本一致[11]。根據(jù)《中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識(shí)》[12]CRE 通常只對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素和新型β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑如頭孢他啶/阿維巴坦等敏感性高。

本次研究結(jié)果顯示3種CRE菌株對(duì)厄他培南的耐藥率均高于亞胺培南;替加環(huán)素對(duì)三種細(xì)菌均敏感;頭孢他啶/阿維巴坦對(duì)CRKP的敏感性明顯高于其他兩種細(xì)菌,推薦臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥或根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。

目前CRE抗感染治療包括單藥治療和聯(lián)合治療,《桑福德抗微生物治療指南(熱病指南)》46版[13]推薦使用多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類或頭孢他啶阿維巴坦治療產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌引起的感染,CRE菌株的產(chǎn)生有諸多的因素,要嚴(yán)格動(dòng)態(tài)管理,實(shí)驗(yàn)室可依照藥敏結(jié)果開展聯(lián)合藥敏試驗(yàn),指導(dǎo)臨床制定有效抗生素治療方案。