冉 宏,邱 紅,董曉麗,鐘德琳,董云興,唐榮會

(云南省阜外心血管病醫(yī)院超聲科,云南 昆明 650102)

下肢靜脈曲張(varicose veins,VV)由多種不同病因引起的靜脈疾病,是導(dǎo)致慢性靜脈功能不全(Chronic venous insufficiency,CVI)的主要原因,一定程度影響患者的生活質(zhì)量,加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國際上評價下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度及其療效的權(quán)威方法和標(biāo)準(zhǔn)主要有臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理分級系統(tǒng)(Clinical Etiology Anatomy and Patho-physiology,CEAP)和靜脈臨床危重程度評分(the venous clinical severity score,VCSS)等,彩色多普勒超聲是外周血管檢查的主要手段之一,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)靜脈曲張CEAP分級標(biāo)準(zhǔn)[1]:C1.毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈;C2.靜脈曲張;C3.水腫;C4a.色素沉著或濕疹;C4b.脂質(zhì)皮膚硬化或萎縮;C5.靜脈潰瘍愈合;C6.活動性靜脈潰瘍。選取2022年3月-2022年7月于本院確診的不同程度下肢靜脈曲張患者56例(雙下肢靜脈受累患者28例,單下肢靜脈受累患者28例),共84條患肢,其中C1級病變下肢9條,C2級病變下肢15條;C3級病變下肢15條,C4級病變肢體15條;C5級病變肢體15條;C6級病變肢體15條。患者中男性42 例,女性14例;年齡48～72 歲,平均年齡(58.72±4.21)歲,平均病程(12.32±10.68)年,本研究經(jīng)云南省阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用GE-E20彩色多普勒超聲診斷儀,12L-5探頭,頻率 8 MHz。采取站立位及仰臥位對受檢者進(jìn)行超聲檢查,先用二維自股隱交界區(qū)(the saphenofemoral junction,SFJ)至腳內(nèi)外踝處自上而下連續(xù)掃查下肢深淺靜脈,觀察患肢大隱靜脈(great saphenous vein,GSV)走行,測量記錄大、小腿段內(nèi)徑,然后使用彩色多普勒模式,調(diào)節(jié)儀器獲得滿意血流信號,分別對大腿段GSV采用 Valsalva 試驗和小腿段GSV使用肢體遠(yuǎn)端擠壓試驗,觀察靜脈有無反流并記錄反流時間,同時掃查大、小腿段穿靜脈,測量記錄穿靜脈(perforating veins,PVs)部位、數(shù)量、內(nèi)徑、有無反流及時間,評估穿靜脈功能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 下肢不同程度靜脈曲張穿靜脈情況

56例下肢靜脈曲張患者中共發(fā)現(xiàn)94支開放穿靜脈,見表1。經(jīng)數(shù)學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn),C3～C4級穿靜脈的內(nèi)徑和反流情況大于C1～C2級穿靜脈的內(nèi)徑和反流情況,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);C5～C6級靜脈曲張患者穿靜脈內(nèi)徑和反流情況大于C3～C4級穿靜脈的內(nèi)徑和反流情況,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 不同病變程度靜脈曲張患者穿靜脈情況

表2 下肢不同部位穿靜脈情況

2.2 下肢不同部位發(fā)現(xiàn)穿靜脈情況

大腿上段Hunter 穿靜脈 9支、大腿下段Dodd穿靜脈16支、小腿上段Boyd穿靜脈25 支和 小腿下段Crockett穿靜脈44支,其中有76支穿靜脈出現(xiàn)反流。經(jīng)數(shù)學(xué)檢驗發(fā)現(xiàn),小腿段穿靜脈內(nèi)徑、反流情況大于大腿段穿靜脈的內(nèi)徑和反流情況,差異顯著,P<0.05。

3 討論

穿靜脈是連接下肢深、淺靜脈之間并由淺靜脈流向深靜脈,維持深淺靜脈壓力動態(tài)平衡的靜脈血管[2]。有研究發(fā)現(xiàn)人的下肢約有150條穿靜脈,正常情況下位置較為固定且內(nèi)徑<2.0 mm[3],一般情況下超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)辨別。目前將穿靜脈功能不全定義為內(nèi)徑≥2.0mm,靜脈反流持續(xù)時間>0.5 s[4]。有研究認(rèn)為功能不全的穿靜脈如未經(jīng)及時治療,在持續(xù)靜脈高壓的狀態(tài)下易轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇源╈o脈。隨著靜脈曲張程度加重和病程的遷延,發(fā)生病變的穿靜脈的數(shù)量增多,內(nèi)徑增寬[5]。本研究發(fā)現(xiàn)C5～C6級靜脈曲張患者的穿靜脈數(shù)量、內(nèi)徑和反流時間大于C3～C4級患者、C3～C4級患者大于C1～C2級患者,且C6級病變下肢中發(fā)現(xiàn)的穿靜脈數(shù)量最多,內(nèi)徑最寬,反流情況最多,靜脈功能不全程度最高,提示患肢靜脈曲張程度越重,穿靜脈的開放數(shù)量越多、內(nèi)徑越寬、反流情況越重,穿靜脈的功能狀態(tài)越差,與周玲莉等[6]研究相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)部分功能不全的穿靜脈血流峰值流速增高,平均血流速度加快,血流量增加,與曲張的淺靜脈內(nèi)血流淤滯狀態(tài)不盡相同,可能與靜脈反流引起的持續(xù)性靜脈高壓從而導(dǎo)致穿靜脈血流動力學(xué)改變有關(guān)[7,8]。

〗穿靜脈的功能狀態(tài)對下肢皮膚的營養(yǎng)性變化具有很大的影響,Michael等[9]研究認(rèn)為Dodd’s和Boyd’s 穿靜脈與大隱靜脈相關(guān),而Crockett’s 穿靜脈與下肢血液淤積有關(guān),血液淤滯在肢體中產(chǎn)生靜脈高壓,導(dǎo)致皮膚脂質(zhì)體硬化、皮下水腫、色素沉著和靜脈性潰瘍。本研究發(fā)現(xiàn)小腿是穿靜脈的好發(fā)區(qū)域,小腿段穿靜脈發(fā)現(xiàn)數(shù)量、內(nèi)徑、反流情況大于大腿段穿靜脈數(shù)量、內(nèi)徑和反流情況,特別是在C5～C6級病變患者的小腿下段“足靴”部位,皮膚色素沉著和潰瘍形成區(qū)域周圍,更易發(fā)現(xiàn)較多數(shù)量,內(nèi)徑增寬且功能不全的Crockett’s穿靜脈,與王鑫毅等[10]研究相一致。穿靜脈不僅與慢性靜脈疾病和潰瘍有關(guān),與術(shù)后復(fù)發(fā)性靜脈曲張(recurrent varicose veins,REVAS)也有明顯的聯(lián)系[11,12]。通過精準(zhǔn)的超聲檢查和定位識別,引導(dǎo)手術(shù)中正確處理相關(guān)穿靜脈,可以減少REVAS的發(fā)生。

綜上所述,下肢穿靜脈的功能不良狀態(tài)與下肢靜脈曲張程度正性相關(guān),且與所在部位有關(guān),基于多普勒超聲評估靜脈曲張患者的穿靜脈功能狀態(tài),具有較高的準(zhǔn)確性和敏感性。