殷思范,張開能,張 濤,趙申釗,柴加貴,柯昌興

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科/云南省泌尿外科研究所,云南 昆明 650101)

根治性膀胱切除術(radical cystectomy,RC)聯(lián)合尿流改道術(urinary diversion,UD)是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法[1]。解剖結構改變、感染、代謝等因素導致了UD術后患者并發(fā)上尿路結石[2]。尿流改道術改變了原有的下尿路解剖結構,使常規(guī)的上尿路結石手術面臨各種挑戰(zhàn),如何優(yōu)化該類患者的治療方案、防治術后并發(fā)癥值得進一步探究。本研究回顧性分析2013 年5月-2022 年5月于本院行RC+UD術后上尿路結石患者的臨床資料,探討其臨床診治方法、療效及適應癥,為預防、治療上尿路結石提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究25例,男23例,女2例,平均年齡(63.40±12.24)歲,BMI(22.04±2.41)kg/m2。尿流改道方式:21例行原位新膀胱術(orthotopic neobladder,ONB),3例行輸尿管皮膚造口術(ureterocutaneostomy,UC),1例行回腸導管術(ileal conduit,IC)。納入標準:(1)術前膀胱鏡活檢病理或術后病理確診為膀胱惡性腫瘤;(2)行RC+UD手術;(3)接受手術干預的上尿路結石患者。排除標準:(1)臨床資料不全;(2)RC+UD術前存在上尿路結石患者。本次研究經(jīng)患者及家屬知情同意,且經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 手術方式

1.2.1 腔內手術

經(jīng)皮腎順行途徑:10例ONB、1例IC及1例UC患者采用俯臥位,超聲引導下建立F18-F22經(jīng)皮腎通道,先用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡探查,發(fā)現(xiàn)腎結石和(或)輸尿管上段結石,予鈥激光碎石并用套石籃抓取結石。輸尿管內留置導絲后,沿導絲順行置入奧林巴斯纖維輸尿管軟鏡(URF TYPE P5)進入輸尿管中下段,尋及結石后用鈥激光擊碎結石或用套石籃將結石套至腎盂清除結石。其中2例ONB術后結石合并輸尿管-腸吻合口狹窄(ureteroenteric strictures,UES)患者,在碎石后予順行輸尿管軟鏡下球囊擴張狹窄。術后沿導絲順行置入6F雙J管1根,留置18F腎造瘺管。

經(jīng)尿道(或造口)逆行途徑:6例ONB患者取截石位,2例UC患者取仰臥位。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進入膀胱或通過造口識別輸尿管開口后置入導絲,在導絲引導下逆行探查輸尿管,尋及結石,予鈥激光碎石;換用輸尿管軟鏡逆行進鏡至腎臟,尋及結石后碎石并用套石籃取出結石。留置6F雙J管1根。

1.2.2 開放(或腹腔鏡)手術

3例ONB患者中,2例因輸尿管內多發(fā)結石合并UES,分別行開放性輸尿管切開取石、腹腔鏡中轉開腹輸尿管切開取石,取出結石后行狹窄段切除和輸尿管-腸段再植術;1例腎巨大結石患者行開放性腎盂切開取石。

1.2.3 體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)

2例ONB患者行ESWL。碎石前30 min患者飲用500 mL水。取俯臥位或者仰臥位,使用體外沖擊波雙定位碎石機進行X線定位,每次碎石過程中的沖擊次數(shù)為1200～2000次,電壓為10～14 kV,碎石頻率控制在60次/min。

2 結果

本研究中,術后上尿路結石的中位診斷時間為49(2～226)個月。15例伴有腎功能不全,其肌酐的平均值為(134.12±43.51)μmol/L。術前行B超、泌尿系CT平掃及增強等相關檢查明確結石位置及大小。結石位于左側16例、右側8例、雙側1例,其中6例合并同側UES。12例予患側腎穿刺引流以解除梗阻,11例既往有結石病史,10例合并原發(fā)性高血壓,2例患有糖尿病。2例行ESWL術后輸尿管內均有部分結石滯留導致“石街”形成,予二期行經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡清除殘留結石并擴張吻合口狹窄。20例行腔內手術、3例行開放手術:手術時間(2.82±1.89)h,術后血紅蛋白下降(17.95±11.63)g/L。23例患者均未出現(xiàn)腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷、輸尿管撕脫斷裂、鄰近臟器損傷。9例患者出現(xiàn)發(fā)熱(9/23,39.1%),給予抗感染治療后好轉。腔內手術組和開放手術組中各1例因結石負荷大、手術時間長、年齡偏大致術后感染較重,并發(fā)膿毒血癥,至ICU治療。術后復查腹部平片或泌尿系CT,12例行經(jīng)皮腎順行入路手術患者中10例一期清除結石(完全無碎片或殘留結石小于4 mm),造瘺管拔除時間為3～5 d;8例行經(jīng)尿道(或造口)逆行入路手術中3例結石殘留;3例行開放或腹腔鏡手術中1例結石殘留。本組病例結石一期清除率為68.0 %(17/25),術后住院時間為(5.40±4.32)d。25例患者術后隨訪3～12個月,4例出現(xiàn)結石復發(fā),6例殘留腎結石未見增大及新發(fā)。其余資料,見表1。

表1 UD術后上尿路結石患者臨床資料

3 討論

RC聯(lián)合UD是肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方法[3]。常見的UD術式有不可控性尿流改道皮膚造口術、可控性尿流改道皮膚造口術和ONB[4]。無論何種UD方式,上尿路結石均是其常見的遠期并發(fā)癥之一。多種危險因素導致UD術后上尿路結石的形成,如解剖改變、慢性感染和代謝異常[1]。UD術后腸代膀胱的吻合口狹窄、儲尿囊腸黏液的分泌、長期細菌定植致尿路感染等是上尿路結石形成的主要危險因素[5]。此外,腸代膀胱尿液被吸收導致機體代謝異常,如高氯代謝性酸中毒、高鈣血癥、高草酸尿癥和低檸檬酸尿癥等,這都會導致尿液中結石晶體形成增多,誘導結石形成[1,2]。磷酸鎂銨和磷酸鈣結石是UD術后常見的結石類型[6]。

UD術后解剖結構改變、結石位置及患者身體狀況等因素的影響,使得上尿路結石的處理較為困難。UD術后上尿路結石的治療方式主要有ESWL、腔內手術、開放或腹腔鏡手術,可以單獨或聯(lián)合使用,應根據(jù)UD的類型、結石位置、結石大小等進行綜合評估和個體化治療[3]。UD術后無癥狀的上尿路小結石患者可采取保守治療。由于UD術后手術治療存在潛在的風險,ESWL作為≤2 cm結石患者的理想治療方式,或作為大負荷結石或結石術后清除殘余結石患者的輔助治療[7]。然而,因UD術后患者有潛在的UES、輸尿管蠕動差等問題,阻礙了ESWL術后排石[8]。本組病例中2例ESWL術后因UES導致碎石滯留在輸尿管內形成“石街”,予二期行經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡碎石治療并擴張吻合口狹窄。

腔內手術作為ESWL治療失敗、肥胖或骨盆解剖結構不適于ESWL患者的首選治療方法[9]。腔內手術包括經(jīng)皮腎順行途徑、經(jīng)尿道逆行途徑以及順逆聯(lián)合途徑三種入路。因輸尿管口識別困難、吻合口狹窄及解剖結構改變等因素影響,逆行輸尿管鏡(ureteroscopy,URS)治療UD術后輸尿管結石成功率較低[10]。無論何種UD,下尿路的重建都不會增加建立經(jīng)皮腎通道的難度。因此,經(jīng)皮腎順行入路是一期處理UD術后上尿路結石的首選入路。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,相比傳統(tǒng)的標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL),微通道PCNL在治療上尿路結石時可減小對腎實質的損傷和避免并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)報道,沿經(jīng)皮腎通道順行置入導絲,然后逆行進入新膀胱取出導絲,使用輸尿管軟鏡逆行治療上尿路結石也是一種可行的方式,但術中需要改換體位,延長了手術時間[7,11]。本組病例中20例行腔內手術,其中12例行PCNL順行途徑治療,術后結石清除率(10/12,83.3%)高于URS和ESWL。

開放性手術曾被認為是大多數(shù)癥狀性結石的標準治療方式,現(xiàn)已被腔內微創(chuàng)技術所取代[12]。但對復雜性上尿路結石、異位腎結石或ESWL和腔內手術失敗的患者,開放性結石手術仍是一種重要的治療方式[13]。然而,由于結石復發(fā)率高、膀胱癌術后瘢痕形成、組織粘連和解剖結構改變,腹腔鏡手術在上尿路結石的治療中往往受限[7]。本組病例中3例因再次手術時腹腔粘連嚴重,均為開放性手術治療。

綜上所述,UD術后上尿路結石的發(fā)生率較高,由于解剖的改變,其治療存在一定困難。腔內手術處理UD術后上尿路結石具有結石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點,是一種安全、可行的方式。除了外科治療外,增加液體攝入、糾正代謝異常、定期膀胱沖洗和抗感染治療能預防結石的形成和復發(fā)[7]。