文/林海依 曜影醫(yī)療內(nèi)分泌代謝及甲狀腺中心醫(yī)生助理

指導(dǎo)專家/曲伸 上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心主任、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖癥研究所所長(zhǎng)

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案例故事：不是簡(jiǎn)單的“多囊”，找到原因才能解決問題

小陳今年1月初到內(nèi)分泌科就診時(shí)，是一位17歲在校女高中生，由于平時(shí)學(xué)習(xí)壓力大，生活作息不規(guī)律，身高164厘米但體重已達(dá)到85.7千克。剛開始小陳的媽媽對(duì)此還不當(dāng)回事，覺得青春期的女生胖一點(diǎn)也很正常。

但漸漸地，小陳發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)開始不規(guī)律了，小陳的媽媽則發(fā)現(xiàn)小陳頸后處發(fā)黑，用力洗也洗不清、遮不住，四肢毛發(fā)開始增多。家門口的醫(yī)院根據(jù)停經(jīng)、多毛診斷為多囊卵巢綜合征，小陳反復(fù)嘗試了調(diào)經(jīng)、減重和限食等多種中西醫(yī)治療，都難以奏效，一系列的癥狀反而更嚴(yán)重了。外貌上的變化讓小陳感到很自卑，學(xué)習(xí)成績(jī)也隨之下降了。

眼看不能再拖了，小陳的媽媽下定決心把她帶到上海，找到了上海市第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心的曲伸教授。就診當(dāng)日，曲伸教授先讓小陳進(jìn)行了人體成分分析InBody檢查，結(jié)果顯示小陳的BMI已達(dá)到31.9(BMI=體重（千克）/身高2（米2），而且體脂含量高達(dá)42.1%，內(nèi)臟脂肪面積也大大超過正常范圍（正常<80厘米2）（見圖1）。

圖1 InBody檢查結(jié)果

曲伸教授仔細(xì)詢問了小陳的生活習(xí)慣和作息情況，并進(jìn)行了詳細(xì)的內(nèi)分泌檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她不僅有頸后的色素沉著（黑棘皮病），腹部還有輕度的紫紋，考慮是屬于壓力及炎癥所致的胰島素抵抗，繼發(fā)了月經(jīng)不調(diào)，醫(yī)生建議她查一下代謝指標(biāo)。不出所料，小陳的胰島素水平比正常人高出了十幾倍，還伴有多種代謝異常。

明確病因后，曲伸教授給小陳同學(xué)設(shè)計(jì)了具有針對(duì)性的治療方案來(lái)改善胰島素抵抗，疏肝通腸，采用提高代謝和抑制食欲的藥物，并調(diào)整作息時(shí)間和飲食習(xí)慣，在此基礎(chǔ)上讓營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)和隨訪，循序漸進(jìn)地進(jìn)行減重和生活方式的改變。短短幾個(gè)月下來(lái)，小陳同學(xué)像換了一個(gè)人：體重恢復(fù)正常了，精神狀態(tài)變好了，學(xué)習(xí)成績(jī)也提高了（早先因?yàn)閺?qiáng)制禁食和高胰島素導(dǎo)致的低血糖常無(wú)法集中精力學(xué)習(xí)），月經(jīng)正常了。更讓醫(yī)生欣慰的是，她的胰島素水平降到了正常水平（見圖2），控制飲食，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)對(duì)她來(lái)說(shuō)也不是一件困難的事。

在調(diào)查對(duì)新農(nóng)保政策的了解程度方面，調(diào)查對(duì)象中，有67人對(duì)新農(nóng)保政策不太了解，比較了解的有43人，非常了解的僅10人。了解新農(nóng)保政策的途徑方面，107人通過村干部宣傳了解，13人通過其他途徑了解。調(diào)研對(duì)象中，參加新農(nóng)保的人數(shù)75人，參保檔次選擇100元的人數(shù)72人，其他檔次的只有3人，500元及以上檔次的沒有人參保。

圖2 小陳的胰島素變化圖

胰島素抵抗，會(huì)引發(fā)很多代謝問題

多囊卵巢綜合征是一種比較常見的內(nèi)分泌疾病，可引發(fā)的臨床癥狀包括閉經(jīng)、不孕癥、月經(jīng)量少以及月經(jīng)不規(guī)則等。接受彩超檢查就可以觀察到雙側(cè)或者單側(cè)卵巢存在大量的不成熟小卵泡。很大一部分多囊卵巢綜合征患者會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，醫(yī)生通常會(huì)建議患者先調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和增加運(yùn)動(dòng)，如果情況嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)配合二甲雙胍等藥物協(xié)同治療。運(yùn)動(dòng)的主要益處是降低體重、改善糖代謝、減輕胰島素抵抗，間接降低雄激素水平和作用，以改善內(nèi)分泌，恢復(fù)月經(jīng)。肥胖的“多囊”患者必須要盡快減肥，因?yàn)榉逝謺?huì)使胰島素受體部分喪失，胰島素敏感性低下。控制體重是防止胰島素抵抗的有效方式之一。

那么什么是胰島素抵抗呢？我們都知道胰島素是人體調(diào)節(jié)血糖的一種重要激素，但同時(shí)胰島素也可以增強(qiáng)脂肪細(xì)胞對(duì)游離脂肪酸的攝取，促成脂肪生成，胰島素還可以阻止脂肪組織被分解。當(dāng)體內(nèi)胰島素升高,時(shí)間久了會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，身體其他組織對(duì)胰島素敏感性降低，對(duì)糖代謝調(diào)解作用減弱，導(dǎo)致胰島素代償性分泌增加，形成高胰島素血癥。

胰島素抵抗會(huì)導(dǎo)致很多代謝問題，如月經(jīng)失調(diào)、黑棘皮病等。不解決體重問題，調(diào)經(jīng)不會(huì)奏效，而且還會(huì)伴發(fā)停經(jīng)后的繼發(fā)問題，如情緒不穩(wěn)定、學(xué)習(xí)沒興趣、乏力不愿動(dòng)等。在高胰島素血癥（導(dǎo)致食欲增加和低血糖）的狀態(tài)下，“管住嘴，邁開腿”也是一句空話，因?yàn)榛颊邥?huì)因?yàn)閺?qiáng)烈的進(jìn)食欲望而無(wú)法堅(jiān)持工作、學(xué)習(xí)，更別談運(yùn)動(dòng)了。

明確肥胖病因，才能對(duì)癥下藥

減重其實(shí)是一種非常科學(xué)的醫(yī)療行為，現(xiàn)在真正有效的藥物不多，但是方法很多。公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理，往往短期減輕了體重就以為減重成功了，事實(shí)并非如此。減重應(yīng)該不引起患者生活質(zhì)量下降，不引起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，持久、緩慢、心情愉快地改善代謝紊亂，這才是真正的減重治療。

減重成功與否取決于是否明確了肥胖的病因，確定病因后才能精準(zhǔn)管理。月經(jīng)不調(diào)和肥胖的原因有很多，一定要診斷清楚再治療，否則缺乏針對(duì)性，一來(lái)難以奏效，二來(lái)容易反復(fù)，長(zhǎng)期以往，會(huì)使患者和醫(yī)生都產(chǎn)生倦怠情緒。例如在臨床上，醫(yī)生常常會(huì)碰到一些代謝異常的中年“大肚腩”，針對(duì)這類患者，有時(shí)減少脂肪的肝臟蓄積，改善內(nèi)分泌激素的相對(duì)不足，補(bǔ)充維生素和微量元素，增加肌肉含量可能是減重的最優(yōu)選擇。否則單純靠節(jié)食，拼命運(yùn)動(dòng)的不合理干預(yù)會(huì)適得其反，體重雖然降下來(lái)了，但身體變得更虛弱了。對(duì)于重度肥胖并伴有多種代謝異常（包括糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征，以及呼吸睡眠暫停綜合征），應(yīng)采取積極的代謝手術(shù)干預(yù)，防止進(jìn)展為心衰及腎功能、肝功能受損不失為最佳選擇。

醫(yī)生總結(jié)

肥胖是一種病因復(fù)雜的慢性代謝性疾病，需要詳細(xì)分析病因，進(jìn)行科學(xué)的管理和有針對(duì)性的治療，切莫自說(shuō)自話，擅自減重。那些盲目地下決心、訂計(jì)劃、一過性喊口號(hào)式的運(yùn)動(dòng)式減重往往適得其反。遵從醫(yī)學(xué)規(guī)律，配合醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)減重才會(huì)取得良好的效果。