董文斌,李世福,王曉雯,趙金仙,何子倩,李澤,羅陽,矣成江

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy, ART)方案的完善和治療覆蓋面的擴(kuò)大,有效延長了艾滋病病毒感染者/艾滋病患者(HIV/AIDS患者)的壽命,使得艾滋病已成為可控的慢性傳染病[1]。然而,由于晚發(fā)現(xiàn)、晚治療或未治療、藥物毒性、治療失敗和社會(huì)歧視等原因,HIV/AIDS患者的全死因死亡率仍高于普通人群[2-3]。先前調(diào)查發(fā)現(xiàn),玉溪市HIV/AIDS死亡者中近2/5死于確診后1年內(nèi)且死亡率呈下降趨勢[4],并得出短期死亡率是反映艾滋病防治綜合工作成效的重要指標(biāo)之一,能幫助防治艾滋病工作人員及時(shí)監(jiān)測、評(píng)估和改進(jìn)艾滋病防治相關(guān)策略。此外,我國西南民族地區(qū)因政治、經(jīng)濟(jì)和文化差異導(dǎo)致各地HIV/AIDS患者疾病預(yù)后不同[5],突顯了這些地區(qū)各地州/市制定區(qū)域化的艾滋病精準(zhǔn)防控策略的重要性。因此,本文回顧分析云南省玉溪市HIV/AIDS患者確診后1年內(nèi)死亡的空間聚集性及影響因素,旨在為后續(xù)相關(guān)防治策略的改善提供理論依據(jù),從而降低HIV/AIDS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 在“國家艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)”中下載1995年1月1日—2021年12月31日?qǐng)?bào)告現(xiàn)住址為云南省玉溪市的HIV/AIDS病例歷史卡片(病例數(shù)據(jù)庫)。納入標(biāo)準(zhǔn):①審核標(biāo)志為“已終審卡”;②病例報(bào)告類型為“確診病例”或“臨床診斷病例”;③戶籍為中國大陸;④確診時(shí)年齡≥15歲。矢量化鄉(xiāng)鎮(zhèn)邊界地圖(地理數(shù)據(jù)庫)來源于玉溪市國土資源局和云南省疾病預(yù)防控制中心,以地理數(shù)據(jù)庫中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)行政區(qū)劃編碼為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整病例數(shù)據(jù)庫中的現(xiàn)住址行政區(qū)劃編碼,使同一地區(qū)1995—2021年行政區(qū)劃編碼保持一致,形成分析數(shù)據(jù)庫。

1.2研究方法 采用回顧性研究方法,收集研究對(duì)象一般人口學(xué)(確診時(shí)年齡、性別、婚姻狀況、民族、文化程度和職業(yè))、確診和死亡時(shí)間、感染途徑、病程、基線CD4值及ART情況等信息。根據(jù)玉溪市啟動(dòng)免費(fèi)治療和國家治療標(biāo)準(zhǔn)先后調(diào)整時(shí)間,劃分為未治療期(1995—2004年)、治療中期(2005—2015年)和擴(kuò)大治療期(2016—2021年)。使用空間自相關(guān)分析方法,計(jì)算全局Moran′ sI指數(shù),并進(jìn)行各時(shí)期局部自相關(guān)分析(LISA),評(píng)估HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡情況在空間水平上是否存在聚集[6]。考慮到玉溪市HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡情況可能會(huì)存在層級(jí)聚集性,數(shù)據(jù)之間具有非獨(dú)立性。而多水平模型能將隨機(jī)誤差項(xiàng)分解到與數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)相應(yīng)的各個(gè)水平上,可修正因觀測數(shù)據(jù)的非獨(dú)立性引起的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤估計(jì)的偏倚[7]。因此,采用兩水平Logistic回歸模型分析HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡的相關(guān)因素。

1.3指標(biāo)定義 根據(jù)《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS293-2018)的成年人免疫抑制狀況分類標(biāo)準(zhǔn)將HIV/AIDS按基線CD4值分為4組,即>500個(gè)/μL為無免疫抑制組,350～500個(gè)/μL為輕度免疫抑制組,200～350個(gè)/μL為中度免疫抑制組,<200個(gè)/μL為重度免疫抑制組。以HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡率最高四分位數(shù)(P75)為截?cái)嘀祵⑧l(xiāng)鎮(zhèn)分為兩類,即重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(確診后1年內(nèi)死亡率≥P75)和非重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。確診后1年內(nèi)死亡:指HIV感染確診后1年內(nèi)全死因死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Excel2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,SAS9.4完成統(tǒng)計(jì)分析,基線CD4(354/5 377)缺失值利用多重填補(bǔ)法依據(jù)年齡、性別和感染途徑等變量進(jìn)行填補(bǔ)。年齡和CD4值等偏態(tài)分布資料用中位數(shù)和四分位間距M(P25,P75)來描述,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。分類資料用頻數(shù)(百分比)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡情況視為二項(xiàng)分布,求出1年內(nèi)死亡率的95%可信區(qū)間(95%CI)。確診后1年內(nèi)死亡率隨年份的變化趨勢采用Mantel-Haenszel線性趨勢檢驗(yàn)。確診后1年內(nèi)死亡病例年齡中位數(shù)隨年份的變化趨勢采用Cox-Stuart趨勢檢驗(yàn)。兩水平Logistic回歸模型分析HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡的相關(guān)因素,將個(gè)體作為1水平單位,鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為2水平單位進(jìn)行多水平模型分析,分析前通過擬合零模型計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)來評(píng)估數(shù)據(jù)是否適合多水平模型。全局及局部空間自相關(guān)分析應(yīng)用GeoDa1.14軟件完成。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本情況 5 376例HIV/AIDS確診時(shí),年齡中位數(shù)為37(28～48)歲,男女比例約為1.89∶1,以農(nóng)民/民工(66.91%)、文化程度為初中及以下(81.85%)、已婚(53.18%)、漢族(72.99%)、感染途徑為性傳播(81.34%)、病程為HIV攜帶者(57.25%)和接受ART治療(85.58%)為主。93.42%(5 022/5 376)有基線CD4檢測結(jié)果,基線CD4中位數(shù)為307(175～466)個(gè)/μL。見表1。

表1 1995—2021年玉溪市HIV/AIDS病例基本特征及確診后1年內(nèi)死亡情況

2.2確診后1年內(nèi)死亡情況及趨勢 HIV/AIDS確

診后1年內(nèi)死亡率為8.26%(444/5 376),由1995—2004年的8.03%下降至2021年的4.07%(趨勢χ2=5.993,P=0.014)。確診后1年內(nèi)死亡者中,生存時(shí)間中位數(shù)為1(0～5)個(gè)月,未ART組生存時(shí)間高于ART組[4(2～8)個(gè)月vs.0(0～3)個(gè)月,Z=-8.24,P<0.001];確診后1年死亡者中,61.71%(274/444)有基線CD4檢測結(jié)果,基線CD4中位數(shù)為73(26～187)個(gè)/μL;死亡時(shí)年齡中位數(shù)為44(35～58)歲,由1995—2004年的30(27～36)歲上升至2021年的56(40～58)歲(S+=1,P=0.020),見圖1。確診后1年內(nèi)死亡率在年齡、性別、文化程度、感染途徑、病程、ART情況、基線CD4組和鄉(xiāng)鎮(zhèn)類型組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在職業(yè)、婚姻狀況和民族組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

圖1 1995—2021年玉溪市HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡率和死亡時(shí)年齡中位數(shù)變化趨勢

2.3確診后1年內(nèi)死亡空間聚集性全局自相關(guān)分析 結(jié)果顯示:1995—2021年(Moran′sI=0.095,Z=-1.847,P=0.026)玉溪市HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡表現(xiàn)出空間相關(guān)。局部空間自相關(guān)分析結(jié)果顯示:1995—2004年,紅塔區(qū)鳳凰街道、玉帶街道和李棋街道、江川區(qū)九溪鎮(zhèn)為低-高聚集區(qū)域,新平縣漠沙鎮(zhèn)、新華鄉(xiāng)和戛灑鎮(zhèn)、元江縣曼來鎮(zhèn)和澧江街道為低-低聚集區(qū)域;2005—2015年,紅塔區(qū)李棋街道、江川區(qū)九溪鎮(zhèn)由低-高聚集轉(zhuǎn)變?yōu)楦?高聚集區(qū)域,新增兩個(gè)高-低聚集區(qū)域(峨山縣富良棚鄉(xiāng)、易門縣綠汁鎮(zhèn))和一個(gè)低-高聚集區(qū)(通海四街鎮(zhèn)),低-低聚集區(qū)域減少至峨山縣甸中鎮(zhèn)和塔甸鎮(zhèn);2016—2021年,僅江川區(qū)九溪鎮(zhèn)為高-高聚集區(qū),峨山縣甸中鎮(zhèn)和塔甸鎮(zhèn)由低-低聚集轉(zhuǎn)變?yōu)楦?低聚集區(qū)域,紅塔區(qū)玉興街道、春和街道、鳳凰街道、玉帶街道、李棋街道和高倉街道、元江縣紅河街道、羊街街道、那諾鄉(xiāng)和洼垤鄉(xiāng)為低-高聚集區(qū),峨山縣富良棚鄉(xiāng)和易門縣綠汁鎮(zhèn)高-低聚集轉(zhuǎn)變?yōu)榈?低聚集區(qū)域。見表2。

表2 1995—2021年玉溪市HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡的局部空間自相關(guān)分析

3 討論

云南省玉溪市HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡率呈下降趨勢,與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[8-9],主要得益于我國檢測策略由單一人群、局部地區(qū)的檢測轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗄Ｊ降臄U(kuò)大檢測[10],以及ART治療標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整[11]。然而,即便在檢測、治療覆蓋面擴(kuò)大的背景下,玉溪市在2021年仍有4.07%的HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡,可能與晚發(fā)現(xiàn)和社會(huì)歧視等有關(guān)。Sun等[12]的Meta分析顯示,我國2010—2020年HIV/AIDS晚發(fā)現(xiàn)率為43.26%,玉溪市也有25.75%[13]。一項(xiàng)西班牙多中心隊(duì)列研究顯示,晚發(fā)現(xiàn)和非晚發(fā)現(xiàn)的HIV/AIDS死亡率分別為1.71/100人年和0.31/100人年,且晚發(fā)現(xiàn)者確診后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高(aHR=10.3)[14]。文獻(xiàn)報(bào)道,社會(huì)歧視除抑制求醫(yī)行為而導(dǎo)致晚發(fā)現(xiàn)外,還會(huì)給確診者帶來較大心理壓力而發(fā)生自殺,特別在確診后3個(gè)月內(nèi)(SMR=98.1)[15]。

從地區(qū)分布來看,玉溪市HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)維度上呈空間聚集性,“高-高”“高-低”和“低-高”聚集主要分布于玉溪市中部(紅塔區(qū)、江川區(qū)和峨山縣)和南部(元江縣)地區(qū)的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)。有研究認(rèn)為,HIV/AIDS死亡風(fēng)險(xiǎn)的地理差異可能與各地?cái)U(kuò)大檢測策略實(shí)施、風(fēng)險(xiǎn)人群的精準(zhǔn)識(shí)別、檢測機(jī)遇的流失(如:向常規(guī)就診者提供PITC檢測)、個(gè)體檢測意識(shí)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平有關(guān)[16-17]。峨山縣和元江縣屬于相對(duì)較貧困的少數(shù)民族山區(qū)縣,當(dāng)?shù)鼐用窠逃潭绕毡槠?對(duì)自我HIV感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足或發(fā)生高危行為后缺乏HIV檢測意識(shí),即“不知未檢”導(dǎo)致晚發(fā)現(xiàn)而增加死亡風(fēng)險(xiǎn),與伊朗在低人口密度縣和越南在貧困地區(qū)的監(jiān)測結(jié)果相似[16-17]。同時(shí),醫(yī)療水平較低導(dǎo)致的機(jī)會(huì)性感染及艾滋病相關(guān)腫瘤等艾滋病相關(guān)疾病處置不及時(shí)、不規(guī)范,是我國HIV/AIDS死亡的主要原因[18],也是玉溪市HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡的重要原因[4],尤其在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后縣區(qū)更為明顯。值得注意的是,經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)較發(fā)達(dá)的紅塔區(qū)的患者確診后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)也很高,可能與大型醫(yī)院集中在紅塔區(qū),外來或流動(dòng)人口診斷時(shí)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址為患者現(xiàn)住址上報(bào)有關(guān),但仍需進(jìn)一步證實(shí)。

本研究顯示,男性確診后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是女性的1.822倍。相較于男性,女性到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診機(jī)會(huì)較多,意味著更早被發(fā)現(xiàn)或診斷[19]。也有研究認(rèn)為,由于HIV/AIDS死因發(fā)生改變(目前非艾滋病相關(guān)死亡為主)和男性不良生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)較多,導(dǎo)致確診后1年內(nèi)非艾滋病、惡性腫瘤和肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)高于女性[20]。年齡越大確診后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,可能與年齡較大者疾病進(jìn)展較快、免疫功能低下和基礎(chǔ)性疾病較多有關(guān)[21]。通過ART治療來延長HIV/AIDS壽命已被證實(shí)是目前最為有效的手段[1],本次研究也發(fā)現(xiàn)未ART治療是確診后1年內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素,但在確診后1年內(nèi)死亡者中未ART組生存時(shí)間中位數(shù)高于ART組。就基線CD4而言,其值越低不僅增加艾滋病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn),也與心腦血管、腫瘤和肝腎疾病等發(fā)生相關(guān)[22],即便治療1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)也很高?？梢?ART治療并不能完全降低HIV/AIDS死亡風(fēng)險(xiǎn),晚發(fā)現(xiàn)、晚治療、藥物毒性和治療失敗等仍是制約艾滋病防治工作的瓶頸[11]。

本研究存在局限性:首先,本研究為回顧性調(diào)查,只能說明存在關(guān)聯(lián),并不能證明因果關(guān)系。其次,HIV病毒載量、CD4/CD8比值和HBV/HCV/結(jié)核合并感染狀況等都可能影響HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡的發(fā)生率,但本次未能收集到此類資料加以分析。最后,本次研究的樣本受地域限制,結(jié)果在推廣到全省乃至全國時(shí)亦受限制,仍需大樣本、多地區(qū)的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,云南省玉溪市HIV/AIDS確診后1年內(nèi)死亡率呈下降趨勢,“高-高”“高-低”和“低-高”聚集主要分布于玉溪市中部和南部地區(qū)的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn),確診后1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)與性別、年齡、病程、基線CD4和ART情況有關(guān),需繼續(xù)鞏固擴(kuò)大檢測和ART覆面,并制定區(qū)域化的精準(zhǔn)防控策略,有效延長HIV/AIDS生存時(shí)間。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。