字佳琦,鄧丹琪

銀屑病(psoriasis)是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性疾病,在不同人群中的患病率為0.1%～3.0%[1]。銀屑病對(duì)健康的影響不僅限于皮膚,還會(huì)影響身體的多個(gè)系統(tǒng)[2]。銀屑病患者發(fā)生慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)和終末期腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)較未發(fā)生銀屑病的個(gè)體明顯增加[3-4]。腎臟疾病的存在會(huì)加重銀屑病病情,使銀屑病死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[5]。然而實(shí)際臨床上早期腎臟損害由于沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)不易被重視。腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)通常被認(rèn)為是評(píng)價(jià)腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)[6],其下降幅度反應(yīng)腎功能減退程度。但其測(cè)量復(fù)雜,臨床上常用估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)來(lái)間接表示。為探究eGFR與銀屑病的臨床相關(guān)性,尋找影響銀屑病患者eGFR降低的因素,本研究回顧性分析327例的成人銀屑病患者資料,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2014年1月—2021年9月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科確診并住院治療、年齡≥18歲的銀屑病患者,其診斷參照2017年趙辨主編《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[7],排除可引起繼發(fā)性腎病的系統(tǒng)性疾病(如高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和過(guò)敏性紫癜等)和有腎缺如、腎臟積水、腎結(jié)石或腎臟手術(shù)病史患者。研究通過(guò)了昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):審-PJ-科-2023-16)。

1.2方法 回顧性收集滿(mǎn)足研究條件患者的住院資料,使用CKD-EPI公式[8]計(jì)算患者的eGFR,并根據(jù)臨床實(shí)踐指南[8]中CKD分期方法,將患者分為低濾過(guò)組[eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)]和正?；蚋邽V過(guò)組[eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)],對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理。

2 結(jié)果

2.1基本情況 共有327例患者符合本研究病例納入條件,患者年齡18～90歲,平均年齡為(46.37±14.74)歲,男214例(65.44%),女113例(34.56%),男女比例為1.89∶1。327例患者中eGFR低濾過(guò)組86例(26.30%),正常或高濾過(guò)組241例(73.70%),分組比例(低濾過(guò)∶正?；蚋邽V過(guò))等于1∶2.8。低濾過(guò)組患者入院年齡、病程大于正?；蚋邽V過(guò)組(P<0.05),兩組間在性別、銀屑病類(lèi)型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.2臨床表現(xiàn) 與正?；蚋邽V過(guò)組相比,低濾過(guò)組皮損首發(fā)部位在頭皮的比例低,伴有關(guān)節(jié)疼痛的比例高(P<0.05),兩組間在皮膚自覺(jué)癥狀、皮損分布部位、皮損特征方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較 例(%)

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 收集患者腎功能和尿常規(guī)檢查結(jié)果,分析得出低濾過(guò)組患者尿素、肌酐、尿酸和尿隱血陽(yáng)性、尿蛋白陽(yáng)性的發(fā)生率較正?；蚋邽V過(guò)組高(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 M(P25,P75)

2.4治療情況 收集患者既往及住院主要治療用藥情況,分析得出低濾過(guò)組既往使用免疫抑制劑的比例小于正?；蚋邽V過(guò)組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者主要治療用藥比較 例(%)

2.5多因素Logistic回歸分析 選取上述兩組比較結(jié)果中P<0.05的變量及既往用藥情況共11個(gè)變量納入多因素Logistic回歸分析,分析得出患者銀屑病病程、伴關(guān)節(jié)疼痛、血尿酸水平、尿蛋白陽(yáng)性與eGFR降低風(fēng)險(xiǎn)增大相關(guān)。相反,皮損首發(fā)頭皮和既往使用免疫抑制劑與eGFR降低風(fēng)險(xiǎn)減小相關(guān),見(jiàn)表5。

3 討論

與正常人相比,銀屑病患者發(fā)生CKD風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。GFR是臨床上用于評(píng)估腎臟功能的重要指標(biāo)。本研究主要關(guān)注eGFR低濾過(guò)與eGFR正?；蚋邽V過(guò)的成人銀屑病病例臨床特征的異質(zhì)性。

本研究中低濾過(guò)組銀屑病患者住院年齡顯著高于正?；蚋邽V過(guò)組,可能原因?yàn)镚FR隨年齡增長(zhǎng)而降低[9]。相同的,Munera-Campos等[10]證明年齡>64歲是銀屑病患者發(fā)生CKD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。即使eGFR與年齡呈負(fù)相關(guān),研究仍發(fā)現(xiàn)64歲以上銀屑病患者CKD的患病率高于普通人群[10],說(shuō)明銀屑病患者eGFR降低并非簡(jiǎn)單的年齡影響所致。早有研究證明銀屑病的病程與尿白蛋白/肌酐的比率[11]和CKD的發(fā)展[3]呈正相關(guān)。與既往報(bào)道一致,本研究得出病程是eGFR降低的危險(xiǎn)因素。由于T淋巴細(xì)胞激活驅(qū)動(dòng)的慢性炎癥被認(rèn)為是全身性關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵因素,這可能會(huì)受到銀屑病病程的影響[3]。表明銀屑病病程越長(zhǎng),炎癥積累越重,腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究發(fā)現(xiàn)皮損首發(fā)在頭皮是eGFR降低的保護(hù)因素,未查詢(xún)到既往關(guān)于皮損首發(fā)部位與銀屑病腎臟損害方面的研究。其中原因可能為:與其他解剖部位相比,頭皮因?yàn)樨S富的神經(jīng)支配和復(fù)雜的真皮血管系統(tǒng)使頭皮銀屑病瘙癢出現(xiàn)的更早、更頻繁、更頑固[12];常規(guī)頭發(fā)梳理、護(hù)理都易引起新的皮損[13];頭皮銀屑病更容易被看到[13]。這些原因均可能促發(fā)該類(lèi)患者強(qiáng)烈的就醫(yī)欲望,使得銀屑病病情得到早期的治療和控制,eGFR降低的風(fēng)險(xiǎn)減小。本研究發(fā)現(xiàn)伴關(guān)節(jié)疼痛與eGFR降低的風(fēng)險(xiǎn)增大相關(guān),與既往報(bào)道相似,有研究發(fā)現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psorisasis arthropathica,PsA)的存在使腎臟損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。但本研究未發(fā)現(xiàn)eGFR與銀屑病類(lèi)型有關(guān),所以?xún)山M間伴有關(guān)節(jié)疼痛的差異性不能用是否診斷為PsA來(lái)解釋,原因可能有:其他引起關(guān)節(jié)疼痛的原因存在(如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、過(guò)度勞損、外傷等);部分伴有關(guān)節(jié)癥狀的患者尚未診斷為PsA;一過(guò)性關(guān)節(jié)疼痛和患者主觀(guān)感覺(jué)誤差。

銀屑病機(jī)體炎癥環(huán)境下巨噬細(xì)胞及其他炎癥細(xì)胞激活腎小球系膜細(xì)胞,刺激細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生并取代腎小球毛細(xì)血管,導(dǎo)致濾過(guò)減少和尿毒癥毒素的積累[14]。所以GFR下降的患者血清尿素、肌酐值將會(huì)升高,本研究也得出相同結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)血尿酸水平與eGFR降低的風(fēng)險(xiǎn)增大顯著相關(guān),與文獻(xiàn)報(bào)道一致,既往有研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者血清尿酸水平與銀屑病的臨床嚴(yán)重程度[15-16]和CKD[16]的分期有關(guān)。早有研究指出,蛋白尿不僅是CKD的標(biāo)志物,也是CKD的危險(xiǎn)因素[17]。與報(bào)道類(lèi)似,本研究發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性與eGFR降低風(fēng)險(xiǎn)增大相關(guān)。

治療方面,有研究[18]發(fā)現(xiàn)在銀屑病患者連續(xù)6個(gè)月的系統(tǒng)治療后,接受環(huán)孢素治療的患者GFR顯著降低,而接受甲氨蝶呤或生物制劑治療的患者GFR無(wú)顯著降低。由于免疫抑制劑(如甲氨蝶呤)可使機(jī)體腺苷釋放增加、促炎細(xì)胞因子釋放減少、活化 T 細(xì)胞凋亡和中性粒細(xì)胞趨化性降低[19],使其成為全身治療銀屑病的成熟藥物。本研究發(fā)現(xiàn)既往使用免疫抑制劑是eGFR降低的保護(hù)因素,可能是由于該藥物的免疫抑制和抗炎作用延緩了eGFR降低。研究未發(fā)現(xiàn)其他藥物使用與eGFR存在關(guān)聯(lián),一方面,患者尤其是病程較長(zhǎng)的患者對(duì)既往治療記憶不清、表述不全,另一方面可能是藥物使用劑量較低或療程不足,尚未影響到eGFR。未來(lái)需進(jìn)行藥物使用的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究來(lái)分析具體藥物是否對(duì)銀屑病患者eGFR有影響。

綜上,成人銀屑病患者eGFR不同臨床特征存在差異,在臨床工作中需關(guān)注與eGFR相關(guān)的指標(biāo)變化及相關(guān)因素,謹(jǐn)慎使用腎毒性藥物,定期監(jiān)測(cè)eGFR,對(duì)銀屑病患者腎臟損害實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。