但玉嬌 張凌 陳彬

糖尿病是一種體內(nèi)高血糖的代謝疾病，同時(shí)存在脂代謝紊亂，從而造成細(xì)胞功能障礙及血管損傷，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響我國(guó)40 歲以上人群視力［1-3］。隨 著DR 病情進(jìn)展，來(lái)自視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的新生血管破裂，血液滲入玻璃體腔，發(fā)生玻璃體積血（VH），導(dǎo)致視力急劇下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［4-6］。

目前，VH 發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，研究表明高脂血癥對(duì)DR 的發(fā)生發(fā)展有至關(guān)重要的作用，其中，載脂蛋白B/載脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）與DR 發(fā)展密切相關(guān)，并且可作為預(yù)測(cè)及治療DME的重要指標(biāo)［7-8］。而DR 患者出現(xiàn)血小板凝集、黏附異常，可能由于DR 患者體內(nèi)糖、脂代謝紊亂，造成血小板凝集，凝血功能受到影響，由此我們推測(cè)VH 的發(fā)生發(fā)展過(guò)程與脂代謝、凝血功能有關(guān)［9］。然而當(dāng)前關(guān)于VH 的發(fā)生與脂代謝、凝血功能差異的研究尚且不足，因此本研究將VH 患者的血脂、凝血指標(biāo)與非VH 進(jìn)行對(duì)比，探討該類(lèi)指標(biāo)在DR患者中的臨床意義［10］。了解VH 的保護(hù)因素與危險(xiǎn)因素，減少VH 引起失明的概率，從而探索VH 的早期發(fā)病機(jī)制，尋找治療方法，延緩DR 病程進(jìn)展，提高人們生活質(zhì)量。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2021 年8 月至2022 年12 月就診于樂(lè)山市人民醫(yī)院的DR 患者，樣本量的計(jì)算采用估算法，按照研究變量數(shù)的10 倍估算，需要180 例，最終實(shí)際納入187 例，其中男101 例、女86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)科確診2 型糖尿??；根據(jù)患者眼底熒光素血管造影（FFA）結(jié)果確診為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），雙眼DR 嚴(yán)重程度不等者，以病變嚴(yán)重側(cè)為準(zhǔn)；年齡40～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用降脂、抗凝、溶栓藥物，合并全身嚴(yán)重疾病。研究對(duì)象根據(jù)是否發(fā)生VH，分為VH 組（96 例） 和非VH組（91 例，含NPDR 和PDR 患者）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：LYLL〔2023〕KY034），并豁免知情同意。

二、觀察指標(biāo)

分別記錄DR 患者年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓病史、空腹血糖（FBG）、糖尿病病程、血脂相關(guān)指標(biāo)［甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、HDL-C、LDL-C、ApoB/ApoA1］、 凝 血 四項(xiàng)［血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血清纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT）］。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料符合正態(tài)分布，以表示，方差齊時(shí)組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間比較采用校正t 檢驗(yàn)。定性資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸（向后逐步法）分析DR 繼發(fā)VH的危險(xiǎn)因素，P ＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、VH 組與非VH 組DR 患者基本資料比較

兩組總體平均年齡為（54.05±6.50）歲。非VH 組 中NPDR 52 例，PDR 39 例，NPDR 與PDR患者基本特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故統(tǒng)一納入非VH 組，與VH 組進(jìn)行分析比較。VH 組與非VH組的性別、年齡、病程、BMI、吸煙、飲酒、高血壓病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞ 0.05）。VH 患者FBG、HbA1c高于非VH患者（P均＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

二、VH 組與非VH 組DR 患者血脂指標(biāo)的比較

VH 組的TC、HDL-C、LDL-C 及ApoB/ApoA1水平均較非VH 組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜ 0.05），而兩組間TG 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

三、VH 組與非VH 組DR 患者凝血指標(biāo)的比較

VH 組與非VH 組間FIB 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而PT、APTT、TT 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 DR 患者基本特征

四、DR 繼發(fā)VH 的危險(xiǎn)因素分析

采用Logistic回歸分析DR 繼發(fā)VH的危險(xiǎn)因素，以VH 為因變量（VH 組=1，非VH 組=0），將表1、2、3 中P＜0.05 的FPG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、ApoB/ApoA1 及FIB 設(shè)為連續(xù)型自變量，采用逐步Logistic 回歸分析篩選變量，結(jié)果顯示：HbA1c、ApoB/ApoA1 及FIB 是DR 病 情 進(jìn) 展 為VH的危險(xiǎn)因素（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

討 論

血糖控制不佳是導(dǎo)致 DR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但血脂、凝血相關(guān)指標(biāo)是否是DR 進(jìn)展至VH 的危險(xiǎn)因素還值得探討，故本研究納入VH 和非VH 患者進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)HbA1c、ApoB/ApoA1 及FIB 是引起VH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

HbA1c屬于血紅蛋白非酶促糖基化產(chǎn)物，受體內(nèi)血糖水平的影響，主要反映糖尿病患者近3 月血糖控制情況［4，11］。本研究中發(fā)現(xiàn)VH 組HbA1c、FPG高于非VH 組，并且HbA1c是VH 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與呂欣等［12］研究結(jié)果一致。雖然兩組患者年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有研究表明DR 患者發(fā)生VH 的年齡趨于年輕化，糖尿病確診年齡越小，發(fā)生VH 風(fēng)險(xiǎn)越高，病情越重，所以嚴(yán)格控制血糖對(duì)預(yù)防VH具有重要意義［13］。

高脂血癥是DR 重要的危險(xiǎn)因素之一，血脂升高通過(guò)非酶促糖基化通路引起脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物累積，增加血液黏稠度、血漿脂蛋白滲出、血管內(nèi)皮功能紊亂，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧，進(jìn)而引起眼底微血管病變［14-16］。HDL 主要由ApoA1 組成，是一種促進(jìn)膽固醇代謝的磷脂質(zhì)的血清蛋白，而LDL 主要由ApoB 組成，是一種促進(jìn)動(dòng)脈硬化的脂蛋白，LDL 與HDL 均在兩組患者中體現(xiàn)差異［14，17］。目前已有研究證實(shí)ApoB/ApoA1 對(duì)心血管疾病、糖尿病血管病變有重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)作用，ApoA 具有抗血管生成作用，而ApoB 可能通過(guò)釋放毒素?fù)p害視網(wǎng)膜血管細(xì)胞，加重DR 進(jìn)展，ApoB/ApoA1 升高與DR 病程進(jìn)展密切相關(guān)［18-19］。本研究顯示ApoB/ApoA1 是DR 進(jìn)展至VH 的危險(xiǎn)因素，表明ApoB/ApoA1 與VH 密切相關(guān)，并且ApoB 及ApoA1 不受進(jìn)食、藥物等因素影響，因此，重視ApoB/ApoA1對(duì)DR 患者的影響，加強(qiáng)血脂管理，有利于延緩VH 的發(fā)生發(fā)展［20］。

FIB 是糖尿病患者血液黏度的主要決定因素，在DR 患者中，高FIB 水平和血管內(nèi)壓力導(dǎo)致血液黏度增加，其中FIB 可能參與微血管炎癥和閉塞，從而加速DR 進(jìn)展，發(fā)生VH［21-23］。有研究報(bào)道在DR 患者中，F(xiàn)IB 是導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離的重要因素之一，而在本研究中VH 組FIB 水平高于非VH 組，并且FIB 是VH 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能原因是高血糖損傷視網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)，纖溶活性降低并形成視網(wǎng)膜血栓，凝血功能受到一定影響，抗凝血功能增加，從而增加 FIB水平［24-25］。在相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道凝血-纖溶系統(tǒng)的失衡是長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致的結(jié)果，血液的高凝狀態(tài)可能是DR 致病的重要機(jī)制［26］。因此，DR 患者治療及隨訪過(guò)程中，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)對(duì)VH 的預(yù)防也有重要的臨床意義。

表2 VH 組與非VH 組DR 患者血脂指標(biāo)比較（±s）

表2 VH 組與非VH 組DR 患者血脂指標(biāo)比較（±s）

變 量 VH 組（96 例） 非VH 組（91 例） t 值 P 值TC/(mmol/L) 5.20±1.43 4.63±1.17 2.980 0.003 TG/(mmol/L) 2.19±1.53 1.99±1.38 0.994 0.347 HDL-C/(mmol/L) 1.16±0.28 1.28±0.38 -2.187 0.030 LDL-C/(mmol/L) 3.20±1.32 2.75±1.03 2.624 0.009 ApoB/ApoA1 0.85±0.29 0.64±0.21 5.705 ＜0.001

表3 VH 組與非VH 組DR 患者凝血指標(biāo)比較（x±s）

表3 VH 組與非VH 組DR 患者凝血指標(biāo)比較（x±s）

變 量 VH 組（96 例） 非VH 組（91 例） t 值 P 值PT/s 11.16±0.89 11.28±1.02 -0.835 0.405 APTT/s 27.35±4.11 27.07±4.66 0.429 0.668 TT/s 17.56±1.10 17.57±0.92 -0.074 0.941 FIB/（g/L） 3.90±0.97 3.57±1.01 2.222 0.027

表4 DR 繼發(fā)VH 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

綜上所述，HbA1c、ApoB/ApoA1 及FIB 是DR患者病情進(jìn)展為VH 的危險(xiǎn)因素，因此，在臨床中，對(duì)于糖尿病患者，需規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、血脂、凝血指標(biāo)，積極控制，從而延緩DR 病程進(jìn)展，降低VH 的發(fā)生。