張少雷 毛崢嶸 張君君 孫 芳 朱智琦 何金波 艾 莘 宋鵬陽

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前已經(jīng)成為我國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要階段，它見證了醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變自身角色及形象，將知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，形成診療思維邏輯，提高綜合素養(yǎng)，成為專業(yè)的醫(yī)生［1］。而培訓(xùn)的根本目標(biāo)是崗位勝任力［2-3］。但是目前的培訓(xùn)方法仍有待進(jìn)一步提高，尤其是在中醫(yī)院的住培醫(yī)師中，在培訓(xùn)方法及如何促進(jìn)學(xué)生的積極性方面仍有待提高［4-5］。傳統(tǒng)教學(xué)培訓(xùn)中采取講授法，教學(xué)過程單調(diào)，互動(dòng)性差，難以取得明顯的教學(xué)效果。因此需要更多以學(xué)生為主體的教學(xué)方法，如情景模擬教學(xué)法，其能夠結(jié)合實(shí)際疾病設(shè)置符合臨床診療思路的情景，組織住院醫(yī)師演示模擬，活躍教學(xué)氛圍，培養(yǎng)臨床思維，鍛煉臨床實(shí)踐能力，提高教學(xué)效果［6-7］。為此，本研究對(duì)情景模擬教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中急診技能培訓(xùn)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021 年10 月至2022 年12 月期間，于本院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員180 名，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各90 名。所有學(xué)員均對(duì)本組研究完全知情并同意。其中對(duì)照組男性50名，女性40名；平均年齡（25.33±1.13）歲。觀察組男性45 名，女性45 名；平均年齡（25.41±1.08）歲。排除中途退出者、既往相關(guān)臨床工作背景者。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的理論講授、病例討論和單項(xiàng)技能培訓(xùn)等常規(guī)培訓(xùn)方法，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度制訂教學(xué)方案，采取多媒體、板書等方式進(jìn)行急救技能的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐知識(shí)教授，包括如何識(shí)別危重患者（本次培訓(xùn)只設(shè)計(jì)針對(duì)高危冠脈事件導(dǎo)致的心跳驟停案例）、心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、電除顫等，將學(xué)員分成5 人1 組，每次課程2 h，理論講解后組織學(xué)員進(jìn)行練習(xí)。教學(xué)時(shí)所應(yīng)用的模擬人、搶救用品、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)總用時(shí)均與觀察組相同。

1.2.2 觀察組 教學(xué)內(nèi)容同對(duì)照組，課程設(shè)計(jì)采取情景模擬教學(xué)方法。以臨床實(shí)際案例為依托，設(shè)計(jì)情境教學(xué)課程，針對(duì)前述常用急救技能，選擇適宜疾病和典型病例（本次培訓(xùn)只設(shè)計(jì)針對(duì)高危冠脈事件導(dǎo)致的心跳驟停案例）制作相關(guān)臨床模擬材料，設(shè)計(jì)情景方案，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者，讓學(xué)員主動(dòng)思考，結(jié)合案例進(jìn)行具體搶救方案的實(shí)施，學(xué)員提出自己的醫(yī)療建議，合理引導(dǎo)學(xué)員解析病例，以及實(shí)施救治中的思維方向。每次培訓(xùn)將學(xué)員分成5人1組，分角色演練?，F(xiàn)場(chǎng)布置心肺復(fù)蘇模擬人、氣管插管、除顫儀等設(shè)備，由學(xué)員根據(jù)情景演變進(jìn)行選擇和實(shí)施。培訓(xùn)前指導(dǎo)教師布置培訓(xùn)場(chǎng)地和設(shè)備，熟悉教案和操作流程，以保證培訓(xùn)質(zhì)量和效果。

培訓(xùn)開始時(shí)由指導(dǎo)教師讓標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行模擬病例，模擬急危重癥患者的就診場(chǎng)景，住院醫(yī)師對(duì)患者完成接問診、查體等內(nèi)容（指導(dǎo)教師模擬患者本人或家屬回答住院醫(yī)師問診內(nèi)容）。住院醫(yī)師根據(jù)問診內(nèi)容和查體獲得初步診斷并對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，組建搶救小組，根據(jù)不同變化的場(chǎng)景進(jìn)行搶救和處理，提出處理建議，動(dòng)態(tài)評(píng)估診療效果。在情景模擬過程中，設(shè)置患者心臟驟停等臨床場(chǎng)景，住院醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇和氣管插管等急救操作（操作時(shí)在模擬人身上進(jìn)行），搶救小組分工明確，培訓(xùn)溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。培訓(xùn)過程進(jìn)行錄像，每次培訓(xùn)結(jié)束住院醫(yī)師與帶教老師觀看回放錄像，復(fù)盤培訓(xùn)流程及效果，由住院醫(yī)師分析自己優(yōu)點(diǎn)和不足，最后帶教老師對(duì)住院醫(yī)師表現(xiàn)進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，提出正確的臨床思維和搶救流程。教師針對(duì)模擬過程提出質(zhì)疑，鍛煉住院醫(yī)師應(yīng)變能力。引導(dǎo)每個(gè)小組回顧模擬過程中存在的問題并進(jìn)行討論，針對(duì)普遍且具有代表性的問題進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)針對(duì)未完善的部分進(jìn)行補(bǔ)充解釋。

1.3 考核指標(biāo)

1.3.1 教師及學(xué)員用時(shí) 培訓(xùn)過程中對(duì)教師及學(xué)員分別計(jì)時(shí)，匯總4次技能培訓(xùn)課程中的活躍度，并進(jìn)行比較。

1.3.2 學(xué)員理論及技能考核成績 對(duì)兩組學(xué)員均進(jìn)行上述單項(xiàng)搶救技能的理論和技能考核（每項(xiàng)考核均使用同一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），評(píng)估其對(duì)疾病的診斷、治療等相關(guān)內(nèi)容的掌握情況，理論考核滿分100分，對(duì)病情評(píng)估、心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫等技能考核成績進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度 以問卷的形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行滿意度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)、技能掌握情況、課堂活躍氛圍、師生互動(dòng)，由學(xué)生自行評(píng)估滿意度百分比（0～1區(qū)間），統(tǒng)計(jì)滿意度情況。

1.3.4 工作能力評(píng)估 從病情評(píng)估、診治思維、應(yīng)急能力、團(tuán)隊(duì)配合4 個(gè)方面對(duì)住院醫(yī)師的工作能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，各指標(biāo)滿分均為100 分，評(píng)分越高表示該項(xiàng)目能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員的基本情況、教師及學(xué)員培訓(xùn)時(shí)的活躍度（用時(shí)）、學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)及單項(xiàng)技能考核成績比較

見表1。觀察組的教師用時(shí)明顯低于對(duì)照組，學(xué)員的活躍度較對(duì)照組高（P＜0.05）。兩組學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)、單項(xiàng)技能的考核中，觀察組均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組基本情況及考核成績比較（±s）

表1 兩組基本情況及考核成績比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組對(duì)照組n 單項(xiàng)技能（分）電除顫85.10±14.06△78.29±18.15 90 90年齡（歲）25.41±1.08 25.33±1.13教師用時(shí)（min）147.78±9.80△292.78±27.86學(xué)生用時(shí)（min）332.22±9.80△187.22±27.86基礎(chǔ)知識(shí)（分）92.11±3.05△81.50±5.78早期識(shí)別85.33±5.02△59.22±7.82心肺復(fù)蘇90.01±3.66△77.98±18.02氣管插管84.97±13.98△69.53±19.25

2.2 兩組培訓(xùn)滿意度比較

見表2。觀察組對(duì)情景模擬教學(xué)方式的技能培訓(xùn)滿意度顯著高于對(duì)照組，在基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、課題活躍度、師生互動(dòng)方面均有顯著差異（P＜0.05）。

表2 兩組培訓(xùn)滿意度比較（±s）

表2 兩組培訓(xùn)滿意度比較（±s）

組 別觀察組對(duì)照組n 90 90基礎(chǔ)知識(shí)0.87±0.04 0.75±0.02技能培訓(xùn)0.85±0.04 0.73±0.07課堂活躍0.88±0.04 0.77±0.02師生互動(dòng)0.89±0.04 0.76±0.02

2.3 兩組工作能力比較

見表3。觀察組在病情評(píng)估、診治思維、應(yīng)急能力、團(tuán)隊(duì)配合評(píng)分等方面均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組工作能力比較（分，±s）

表3 兩組工作能力比較（分，±s）

組 別觀察組對(duì)照組n 90 90病情評(píng)估89.11±3.05*78.50±5.78診治思維91.11±3.05*80.50±5.78應(yīng)急能力88.11±3.05*77.50±5.78團(tuán)隊(duì)配合85.33±5.02*37.11±12.92

3 討 論

近年來我國逐步在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人才的培養(yǎng)，尤其是繼續(xù)教育方面。與其他領(lǐng)域不同，醫(yī)學(xué)是一門終身學(xué)習(xí)的專業(yè)，教育時(shí)間長，對(duì)學(xué)生的能力、毅力要求極高。而中醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)方面也面臨一些問題［8-9］，只有通過高效、靈活的教學(xué)方法，促使住院醫(yī)師盡快融入工作環(huán)境，適應(yīng)臨床工作，才能掌握高標(biāo)準(zhǔn)、可靠的工作技能［10］。

在傳統(tǒng)教學(xué)方法中，因急診搶救技能培訓(xùn)模式單一且枯燥，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，很難與臨床相聯(lián)系，不利于臨床思維能力和技能的培養(yǎng)。情景教學(xué)法是指在教學(xué)過程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設(shè)具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動(dòng)具體的場(chǎng)景，以引起學(xué)生一定的態(tài)度體驗(yàn)，從而幫助學(xué)生理解教材，并使學(xué)生的心理機(jī)能能得到發(fā)展的教學(xué)方法。情境教學(xué)法的核心在于激發(fā)學(xué)生的情感。自情景教學(xué)引入國內(nèi)以來，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種教學(xué)案例中，得到師生廣泛認(rèn)可［7，11］。

情景教學(xué)法有如下特點(diǎn)。1）形象逼真：情境并不是實(shí)體的復(fù)現(xiàn)，而是簡化的模擬。能獲得與實(shí)體相似的形象，所以給學(xué)生以真實(shí)感。2）情深意長：情境教學(xué)是以生動(dòng)形象的場(chǎng)景，激起學(xué)生學(xué)習(xí)和練習(xí)的情緒和感情的體驗(yàn)，通過教師的語言，把情感寓于教材內(nèi)容之中，在課堂上形成一個(gè)廣闊的"心理場(chǎng)"，作用于學(xué)生的心理。3）知、情、意，行融成一體：情境教學(xué)為了創(chuàng)設(shè)一定的教學(xué)情境，就要運(yùn)用生活顯示情境，實(shí)物演示情境，音樂渲染情境，直觀再現(xiàn)情境，角色扮演情境，語言描繪情境等方法，把學(xué)生引入一定的情境和一組情境之中；使他們產(chǎn)生一定的內(nèi)心感受和情緒體驗(yàn)，從而克服一定的困難和障礙，形成一定的志向，積極地進(jìn)行練習(xí)，這樣，就能把知、情、意、行融成一個(gè)整體。在醫(yī)學(xué)各類技能培訓(xùn)中有已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，教訓(xùn)教師及學(xué)員均有良好反響［12-14］。

本研究通過對(duì)中醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的對(duì)比顯示，通過情景模擬教學(xué)，模擬臨床真實(shí)案例，用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行語言對(duì)話，模擬心搏驟停前的就診過程，讓學(xué)員在模擬人身上進(jìn)行相應(yīng)的識(shí)別及操作，并隨著場(chǎng)景進(jìn)展，病情出現(xiàn)演變，更貼近實(shí)際臨床；在此模式下進(jìn)行技能培訓(xùn)的學(xué)員，在考核成績、培訓(xùn)滿意度和工作能力方面顯著優(yōu)于普通教學(xué)模式的學(xué)員。而且通過情景教學(xué)培訓(xùn)的學(xué)員普遍反映在訓(xùn)練過程中更容易激發(fā)思考和動(dòng)手，課題活躍度高、師生互動(dòng)更強(qiáng)，臨床診療和溝通能力也明顯提高，在團(tuán)隊(duì)配合中，也更能激發(fā)學(xué)員的互相配合積極性。這說明情景模擬教學(xué)法適用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的技能培訓(xùn)，能幫助住院醫(yī)師進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，學(xué)習(xí)并掌握全新的臨床知識(shí)和臨床技能，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)通用能力、專業(yè)精神、臨床診療、溝通能力等綜合工作能力，教學(xué)效果好。

本研究也有局限性，標(biāo)準(zhǔn)化患者的來源主要是高年資的住培醫(yī)師［15］，他們有醫(yī)學(xué)知識(shí)，但表演能力有所欠缺，而且隨著他們面臨畢業(yè)，有些人無法進(jìn)行更多的培訓(xùn)，為此醫(yī)院也在嘗試組織從社會(huì)上招募標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行培訓(xùn)。另外，模擬人的應(yīng)用評(píng)價(jià)也有局限，為此醫(yī)院也申購了高級(jí)模擬人，在后續(xù)的培訓(xùn)過程中可能會(huì)更好進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。