柯海霞 張嬌珍 蒙夏玲 許政衡 龍邦盛

（海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南?？?570216）

既往研究指出，危重癥患者能量消耗及脂類分解代謝明顯增加，且機(jī)體代謝會(huì)產(chǎn)生一系列變化，可導(dǎo)致其出現(xiàn)脂代謝異?，F(xiàn)象［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素C（CysC）水平變化與危重癥患者心血管功能異常及急性腎功能損傷有關(guān)［2］?？扇苄园捉樗?2 受體（SIL-2R）是一種免疫抑制劑，可中和活化T 細(xì)胞周圍白細(xì)胞介素-2（IL-2），減弱機(jī)體內(nèi)分泌效應(yīng)，能介導(dǎo)危重癥患者機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫功能紊亂。臨床資料顯示，不同中醫(yī)虛實(shí)證型危重癥患者存在不同臨床表現(xiàn)，且其預(yù)后存在顯著性差異［3］。相關(guān)報(bào)道亦指出，相比于實(shí)證患者，虛證腫瘤患者死亡率處于較高水平［4］。虛實(shí)是辨別邪正盛衰的2 個(gè)綱領(lǐng)，虛指正氣不足，人體正氣衰弱且邪氣也不太盛，實(shí)指邪氣盛實(shí)，即邪氣太盛，而正氣尚未虛衰，邪正相爭(zhēng)劇烈。目前尚無(wú)報(bào)道指出，危重癥患者虛實(shí)證與血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R 水平變化的關(guān)系。故本研究分析了不同中醫(yī)虛實(shí)證型危重癥患者血清CysC、載脂蛋白及SIL-2R 水平變化情況，旨在探究各指標(biāo)與中醫(yī)虛證證型的關(guān)系，為該類患者的病情評(píng)估及臨床治療提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院ICU 住院治療的危重癥患者；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者知情同意且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；預(yù)計(jì)生存期小于1周者。

1.2 臨床資料 選取2019 年9 月至2022 年9 月72 例重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）危重癥患者為ICU 組，58 例健康體檢者為對(duì)照組，ICU 組中男性41 例，女性31 例；平均年齡（58.85±6.13）歲。對(duì)照組中男性33 例，女性25 例；平均年齡（59.37±6.50）歲。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 辨證分組［5-6］患者入院24 h 內(nèi)由同一組中醫(yī)科醫(yī)師對(duì)ICU 危重癥患者進(jìn)行虛實(shí)證辨證［5］，分為實(shí)證組、虛證組、虛實(shí)并重證3 組。虛證：1）病理基礎(chǔ)為正氣不足，多見(jiàn)于重病或久病而突發(fā)，或見(jiàn)于高齡體虛之人；2）臨床表現(xiàn)為面色蒼白，大汗淋漓，形寒肢冷，甚至四肢厥冷，心悸怔忡，精神萎靡，舌質(zhì)或胖或瘦，或淡嫩，或嫩紅等，舌苔或薄白，或白膩，或無(wú)苔等，脈象以虛脈為主。實(shí)證：1）病理基礎(chǔ)為機(jī)體受到邪氣侵襲；多見(jiàn)于體壯之人，發(fā)病較急或病勢(shì)較盛；2）臨床表現(xiàn)為高熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，便秘腹?jié)M，舌質(zhì)蒼老，舌苔黃燥，脈實(shí)。虛實(shí)并重證按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］相關(guān)證候癥狀分級(jí)量化表進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)證及虛證癥狀均有為虛實(shí)并重證。各組性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分及主要疾病類型對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料比較（±s）

表1 各組臨床資料比較（±s）

分類男（n）女（n）年齡（歲，images/BZ_34_698_444_720_487.png±s）APACHEⅡ評(píng)分（分，images/BZ_34_698_444_720_487.png±s）虛證組（n=25）15 10 58.51±5.87 25.37±5.61虛實(shí)并重證組（n=18）10 8 59.11±6.39 31.02±3.15實(shí)證組（n=29）16 13 58.98±5.73 20.63±5.25 10主要疾?。╪）心血管疾病消化系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病外科疾病其他7 6 3 3 8 5 5 6 1 6 3 4 3 2

1.4 觀察指標(biāo) 1）于患者入院24 h 內(nèi)采集其空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心處理，分離血清，測(cè)定患者血清CysC 水平，應(yīng)用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清載脂蛋白水平，采用ELISA 法檢測(cè)血清SIL-2R 水平。2）分析血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)實(shí)證、虛證及虛實(shí)并重證的鑒別價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用（）表示，用t檢驗(yàn)或單因素方差分析比較組間差異；采用ROC 曲線分析血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R 水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)實(shí)證、虛證及虛實(shí)并重證的鑒別價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICU 組與對(duì)照組的血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平比較 見(jiàn)表2。ICU 組血清CysC、ApoB100 及SIL-2R 水平高于對(duì)照組，ApoA1 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 ICU組與對(duì)照組血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平比較（±s）

表2 ICU組與對(duì)照組血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。下同。

組 別ICU組對(duì)照組n 72 58 CysC（mg/L）1.33±0.21△0.85±0.16 ApoA1（g/L）1.00±0.17△1.36±0.23 ApoB100（g/L）1.18±0.20△0.79±0.13 SIL-2R（μ/mL）686.30±47.68△269.71±40.15

2.2 各證型組血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R 水平比較 見(jiàn)表3。實(shí)證組、虛證組及虛實(shí)并重證組的血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R 水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05）；實(shí)證組的CysC、ApoA1、ApoB100 水平高于虛證組，SIL-2R 水平低于虛證組，ApoA1、ApoB100 及SIL-2R 水平低于虛實(shí)并重證（P＜0.05）；虛證組CysC、ApoA1、ApoB100 及SIL-2R 水平低于虛實(shí)并重證（P＜0.05）。

表3 各證型組血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平比較（±s）

表3 各證型組血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平比較（±s）

注：與虛證組比較，*P ＜0.05；與實(shí)證組比較，△P ＜0.05。

證型實(shí)證組虛證組虛實(shí)并重證組n 29 25 18 CysC（mg/L）1.39±0.25 1.13±0.20△1.51±0.17*ApoA1（g/L）1.05±0.18 0.83±0.14△1.17±0.11*△ApoB100（g/L）1.24±0.21 0.96±0.18△1.39±0.15*△SIL-2R（μ/mL）605.19±40.68 711.52±59.71△758.34±37.62*△

2.3 血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R 水平對(duì)虛證及實(shí)證的鑒別價(jià)值分析 見(jiàn)表4、圖1。各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)鑒別虛證及實(shí)證的AUC 值均高于血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）。

圖1 血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平鑒別ICU患者虛證及實(shí)證的ROC曲線分析

表4 血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平對(duì)虛證及實(shí)證的鑒別價(jià)值分析

2.4 血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R 水平對(duì)虛證及實(shí)證與虛實(shí)并重證的鑒別價(jià)值分析 見(jiàn)表5、圖2。各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)鑒別虛證及實(shí)證與虛實(shí)并重證的AUC值均高于血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05）。

圖2 血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平對(duì)虛證-虛實(shí)并重證、實(shí)證-虛實(shí)并重證的鑒別價(jià)值分析

表5 血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R水平對(duì)虛證-虛實(shí)并重證、實(shí)證-虛實(shí)并重證的鑒別價(jià)值分析

3 討 論

危重癥通常是指患者生命體征不穩(wěn)定、病情變化快，且大多伴有一個(gè)或多個(gè)器官功能不全或衰竭。ICU 是危重癥患者治療、護(hù)理的場(chǎng)所，既往報(bào)道指出，于ICU 治療患者的死亡率遠(yuǎn)高于其他科室。相關(guān)報(bào)道指出，危重癥患者往往存在免疫功能異?，F(xiàn)象［7］。SIL-2R 是一種免疫抑制物質(zhì)，主要是由細(xì)胞膜表面的白細(xì)胞介素2 受體亞單位經(jīng)蛋白酶溶解產(chǎn)生［8］。CysC 為半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白，具有維持動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)態(tài)代謝的作用。臨床資料顯示，CysC 也可以參與到炎癥反應(yīng)過(guò)程中，引發(fā)多種心血管疾?。?］。CysC在醫(yī)學(xué)中屬半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可參與心肌細(xì)胞外基質(zhì)的形成和降解，并能介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制半胱氨酸蛋白酶破壞血管管壁，進(jìn)而促進(jìn)疾病進(jìn)一步進(jìn)展。既往研究指出，危重癥患者能量消耗及脂類分解代謝明顯增加，且機(jī)體代謝會(huì)產(chǎn)生一系列變化，可導(dǎo)致其出現(xiàn)脂代謝異?，F(xiàn)象［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU組血清CysC、ApoB100 及SIL-2R 水平高于對(duì)照組，ApoA1 水平低于對(duì)照組，提示危重癥患者存在脂代謝及免疫功能異?，F(xiàn)象。

相關(guān)報(bào)道指出，虛證危重癥腫瘤疾病患者的死亡率顯著高于實(shí)證患者，提示患者虛實(shí)證或與其預(yù)后有關(guān)［12］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)展是邪正斗爭(zhēng)的過(guò)程，邪正斗爭(zhēng)在證候上的反映，主要表現(xiàn)為虛實(shí)的變化，實(shí)證是對(duì)人體感受外邪及體內(nèi)病理產(chǎn)物堆積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的病理概括，危重癥實(shí)證患者多是以臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停積于體內(nèi)。虛證是指人體正氣虛弱，是因疾病耗損等多原因造成的。臨床資料顯示，ICU 患者虛證主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是患者對(duì)疾病的抵抗力較低，二是疾病使患者免疫功能等降低所致［13］。虛實(shí)并重證多處于疾病晚期，是因正氣甚弱，而又感受較重泄氣所致，或是因原實(shí)證未愈、遷延日久，導(dǎo)致正氣大傷，而致邪未減，虛證益增，此類患者正虛均十分明顯，病情較為嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，虛實(shí)并重證、虛證、實(shí)證患者的APACHEⅡ評(píng)分呈下降趨勢(shì)，提示虛實(shí)并重證患者的病情較嚴(yán)重，與相關(guān)研究結(jié)果相符。

SIL-2R 是一種重要的免疫抑制物質(zhì)，其血清水平增高往往伴有NK 細(xì)胞活性降低，表現(xiàn)免疫抑制，使患者易并發(fā)感染［14］。免疫抑制屬于中醫(yī)虛證范疇，虛證SIL-2R 水平高于實(shí)證可能與此有關(guān)，表明不同虛實(shí)證型患者的免疫功能存在差異，提示可從免疫等方面探討虛實(shí)證治療。而本研究結(jié)果顯示，虛證患者SIL-2R 較對(duì)照組也有所升高，說(shuō)明危重癥虛證也并非毫無(wú)邪實(shí)存在，故在補(bǔ)虛同時(shí)應(yīng)注意祛除寒熱濕邪。相關(guān)報(bào)道指出，惡性腫瘤患者存在著ApoA1、ApoB100 代謝紊亂的情況，且其血清水平與中醫(yī)證型有關(guān)系［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，虛證患者的ApoA1、ApoB100 水平顯著低于實(shí)證患者，提示ApoA1、ApoB100 水平水平越低，虛證越嚴(yán)重，這或與虛證患者的抵抗疾病的能力較低有關(guān)，且隨著疾病的進(jìn)展，脂蛋白等物質(zhì)逐漸被消耗掉，而導(dǎo)致載脂蛋白水平降低。本研究結(jié)果顯示，虛實(shí)并重證、實(shí)證組、虛證組患者CysC 水平呈下降趨勢(shì)，提示危重癥患者CysC 水平與虛實(shí)證等有關(guān)，其原因目前尚不可知，本研究認(rèn)為CysC 升高或與中醫(yī)痰飲瘀血等病理產(chǎn)物形成有關(guān)。另外，本研究顯示，血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R 水平聯(lián)合檢測(cè)對(duì)虛實(shí)證具有鑒別價(jià)值，提示或可將其應(yīng)用于虛實(shí)證的臨床鑒別中。

綜上所述，實(shí)證、虛證及虛實(shí)并重證危重癥患者的血清CysC、載脂蛋白、SIL-2R 水平存在差異，且各血清指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)虛實(shí)證具有鑒別價(jià)值。