駱麗,陳綠葉,鄒晶晶,朱炫瑋,儲(chǔ)雨菲,徐丹丹,張國(guó)棟,董宏利

下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥,不但影響患者站立、轉(zhuǎn)移、行走等日常活動(dòng)能力,還會(huì)增加患者摔倒和二次傷害的風(fēng)險(xiǎn),給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。因此,探尋有效的提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)治療方法顯得尤為重要。分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象療法(graded motor imagery,GMI)是將運(yùn)動(dòng)想象與鏡像療法相結(jié)合而設(shè)計(jì)的訓(xùn)練,包括左右肢體判斷、運(yùn)動(dòng)想象和鏡像療法三個(gè)階段[2]。目前,已有多項(xiàng)研究證實(shí)了GMI可有效改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能,但其對(duì)偏癱患者下肢功能影響的研究較少?；诖?本研究嘗試在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加GMI治療,觀察其對(duì)腦卒中患者下肢功能的臨床療效,為此類患者的治療提供更有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2023年3月來(lái)我院就診的下肢偏癱的腦卒中患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)腦血管疾病分類2019》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確認(rèn);年齡18～80歲;首次發(fā)病,病程21～180d;單側(cè)肢體癱瘓;患側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期;改良Ashworth量表評(píng)分(modified ashworth scale,MAS)≤2級(jí);坐位平衡≥1級(jí),并能保持坐位30min[4];運(yùn)動(dòng)視覺(jué)想象問(wèn)卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire,KVIQ)≥24分[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、言語(yǔ)嚴(yán)重受損者;嚴(yán)重的精神障礙或認(rèn)知障礙無(wú)法配合治療者;內(nèi)臟功能受損嚴(yán)重者;視空間感知障礙;下肢關(guān)節(jié)疼痛、嚴(yán)重感覺(jué)及活動(dòng)受限者[6]。本項(xiàng)目已通過(guò)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(2021研批003)。所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字法將32例患者分成對(duì)照組和觀察組各16例,2組受試者的性別、年齡、病程等一般資料比較無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療,觀察組患者增加GMI治療。①常規(guī)康復(fù)治療:針灸、擺放良肢位、運(yùn)動(dòng)優(yōu)化技巧訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、作業(yè)治療、物理因子治療等,常規(guī)康復(fù)治療每日1次,每次2h,每周治療5d,共治療4周。②GMI治療:治療前向患者詳細(xì)說(shuō)明治療過(guò)程和注意事項(xiàng),取得患者配合。治療共分3個(gè)階段進(jìn)行,第1階段:判斷左右肢體。治療師選取15張不同的單側(cè)肢體的卡片,令患者辨認(rèn)圖中肢體的左或右,并記錄其對(duì)每張圖片的反應(yīng)時(shí)間和總體正確率。第2階段:運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。治療師根據(jù)患者下肢的具體功能狀況,采用鏡像治療儀中,選取10個(gè)與日常生活情景相關(guān)的下肢動(dòng)作視頻,每個(gè)視頻播放3遍。囑患者跟從視頻中的語(yǔ)音及文字提示,把視頻中的他人想象成是自己在做動(dòng)作。第3階段:鏡像療法?；颊呷∽?治療師在其正前方的正中矢狀面放置一塊鏡子(110cm×60cm),鏡面?zhèn)瘸蚪?cè)下肢,背面朝向患側(cè)下肢。讓患者將軀干和頭部稍偏向健側(cè),以便能清晰地看到健側(cè)肢體的活動(dòng)成像?；颊呔徛岷偷剡M(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收,膝關(guān)節(jié)屈曲,伸展,踝關(guān)節(jié)背屈等活動(dòng),囑患者在認(rèn)真觀察鏡面中的運(yùn)動(dòng)成像的同時(shí),將鏡像中的下肢運(yùn)動(dòng)想象為患肢和健側(cè)的同步運(yùn)動(dòng),并盡力用患肢去模仿健肢的鏡像運(yùn)動(dòng)。每組動(dòng)作10次,共做3組。分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練每日1次,每次30min,每周5d,共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用改良Ashworth量表(modified ashworth scale,MAS)評(píng)估患側(cè)下肢肌張力:根據(jù)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力來(lái)進(jìn)行肌張力分級(jí),分為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)6個(gè)等級(jí),等級(jí)越高,肌張力越高。②采用Brunnstrom分期評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能:根據(jù)偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能情況以及肌張力變化進(jìn)行分期,分為Ⅰ～Ⅵ期,等級(jí)越高,運(yùn)動(dòng)功能越好[7]。③采用改良Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(modified Fugl-Meyer assessment of lower exttermity,mFMA-LE)評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能,包括反射、協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力等7個(gè)分項(xiàng),17個(gè)條目,滿分為34分,分值越高表示患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[8]。④采用步行相關(guān)改良Barthel指數(shù)(walking related modified Barthel index,wr-MBI)評(píng)估下肢獨(dú)立能力,包括轉(zhuǎn)移、上下樓梯、步行3個(gè)項(xiàng)目,共40分,得分越高表示患者下肢獨(dú)立能力越強(qiáng)[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后患側(cè)小腿三頭肌MAS分級(jí)比較 治療前,2組患者患側(cè)小腿三頭肌MAS分級(jí)無(wú)顯著差異。治療4周后,2組患者M(jìn)AS分級(jí)與治療前比較無(wú)顯著性差異,2組間比較亦無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后患側(cè)小腿三頭肌MAS分級(jí)比較 級(jí),例

2.2 2組患者前后治療患側(cè)下肢Brunnstrom分期比較 治療前,2組患者患側(cè)下肢Brunnstrom分期比較無(wú)顯著性差異;治療4周后,觀察組分期較治療前提高(P<0.05),觀察組Brunnstrom分期高于對(duì)照組,有顯著性差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后患側(cè)下肢Brunnstrom分期比較 期,例

2.3 2組患者治療前后患側(cè)下肢mFMA-LE評(píng)分 治療前,2組間患側(cè)mFMA-LE評(píng)分無(wú)顯著差異;治療4周后,2組患者mFMA-LE評(píng)分均較治療前提高(均P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后患側(cè)下肢mFMA-LE評(píng)分結(jié)果比較 分,

2.4 2組患者治療前后患側(cè)下肢wr-MBI評(píng)分 治療前,2組患者wr-MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療4周后,2組患者wr-MBI評(píng)分均較治療前提高(均P<0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后患側(cè)下肢wr-MBI評(píng)分比較 分,

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn),腦卒中后的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙妨礙了患者的轉(zhuǎn)移、步行等活動(dòng),嚴(yán)重影響其參與家庭及社會(huì)活動(dòng)[10]。目前,臨床上運(yùn)用眾多方法治療腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙,其中運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練(motor imagery training,MIT)備受關(guān)注[11]。MIT是通過(guò)內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng),而不產(chǎn)生實(shí)際外部活動(dòng),通過(guò)激活運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中的特定區(qū)域,從而提高運(yùn)動(dòng)功能的一種訓(xùn)練方式[12]。MIT能發(fā)揮腦卒中患者的主觀能動(dòng)性,具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)需特殊設(shè)備等優(yōu)點(diǎn),其臨床療效取決于是否成功強(qiáng)化患者的“運(yùn)動(dòng)圖式”,而在實(shí)際治療過(guò)程中卻因很難監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)想象的內(nèi)容以及患者肢體主動(dòng)參與不足等,導(dǎo)致傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)想象難以取得良好的效果[13]。因此,Moseley等[14]將傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)想象療法作了改進(jìn),將肢體辨識(shí)和鏡像療法融入到運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練中,設(shè)計(jì)出了GMI。本研究嘗試運(yùn)用分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象療法治療腦卒中偏癱下肢功能障礙,結(jié)果顯示:治療4周后,2組患者的小腿三頭肌的張力較治療前無(wú)明顯變化,可能與治療周期短、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案有差異、難以標(biāo)準(zhǔn)化的人為主觀評(píng)估等諸多因素有關(guān)。另外,觀察組患者的下肢Brunnstrom分期、mFMA-LE和wr-MBI評(píng)分均較治療前顯著提高,表明GMI訓(xùn)練可以促進(jìn)腦卒中偏癱患者下肢動(dòng)作的分離、有助于運(yùn)動(dòng)模式的正?；疤岣呋颊呦轮\(yùn)動(dòng)水平。其機(jī)制可能在于:第一階段的左右判斷是一種隱性想象過(guò)程,高度依賴大腦對(duì)身體模式的感知能力,而大腦的這種感知能力直接影響了人體運(yùn)動(dòng)控制水平[15]。有研究發(fā)現(xiàn),辨別左右肢體的過(guò)程會(huì)激活大腦輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和前運(yùn)動(dòng)皮層,除了初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層(primary motor cortex area,M1)[16]。前運(yùn)動(dòng)皮層和輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)是管理人體運(yùn)動(dòng)輸出高階方面的大腦功能區(qū),主管運(yùn)動(dòng)前期準(zhǔn)備、運(yùn)動(dòng)到達(dá)的空間指導(dǎo),控制軀干及肢體近端肌肉等[17]。由此推斷左右識(shí)別訓(xùn)練作為GMI的第一階段,促進(jìn)激活大腦的輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和前運(yùn)動(dòng)皮層區(qū),可作為第二階段運(yùn)動(dòng)想象的功能性準(zhǔn)備,提高了運(yùn)動(dòng)單位的募集效率,有益于提高肢體運(yùn)動(dòng)規(guī)劃和雙側(cè)肢體的協(xié)調(diào)力[18]。第二階段運(yùn)動(dòng)想象屬于一種顯性想象過(guò)程。雖然患者有軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙,但其大腦仍然保存完整的運(yùn)動(dòng)圖式。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可通過(guò)強(qiáng)化患者大腦中與實(shí)際活動(dòng)相似的“運(yùn)動(dòng)圖式”,從而激活部分受損的大腦初級(jí)軀體感覺(jué)皮層和第一階段未被激活的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層等神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[19]。運(yùn)動(dòng)想象除了為腦卒中患者提供額外的功能練習(xí),亦能提高患者運(yùn)動(dòng)觀察和想象的感知能力,為第三階段的鏡像療法奠定了基礎(chǔ)[20]。第三階段的鏡像療法通過(guò)讓患者觀察健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)鏡像,利用視覺(jué)反饋誘導(dǎo)患者想象并模仿用患側(cè)肢體在同步運(yùn)動(dòng),治療過(guò)程包括了動(dòng)作觀察、運(yùn)動(dòng)想象、動(dòng)作模仿等諸多方面,激活了大腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),活化感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì),促進(jìn)皮質(zhì)的重組[21-22]。其次,鏡像視覺(jué)反饋訓(xùn)練時(shí)產(chǎn)生的視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)能提高患側(cè)肢體存在意識(shí),抑制患肢的習(xí)得性廢用[23]。再次,健患側(cè)的雙側(cè)共同運(yùn)動(dòng)在激活雙側(cè)大腦M1區(qū)同時(shí),健側(cè)大腦半球可能對(duì)患側(cè)大腦半球也產(chǎn)生有益影響,有助于減弱兩側(cè)大腦半球間的相互抑制,重新實(shí)現(xiàn)大腦半球間的平衡[24-25]。由此推斷,鏡像療法作為GMI的第三階段可能是通過(guò)上述神經(jīng)學(xué)機(jī)制發(fā)揮作用,從而促進(jìn)癱瘓肢體的功能恢復(fù)。

綜上所述,GMI是將運(yùn)動(dòng)想象和鏡像療法有序結(jié)合,兼顧2種治療方法的優(yōu)點(diǎn),既可改善患者認(rèn)知能力又能同時(shí)實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路異化,該方法操作簡(jiǎn)單,成本低,值得在臨床上推廣應(yīng)用。