錢秋晨,項潔,韓允,左菲菲,劉暢

失語癥,即獲得性語言障礙,是腦卒中后最具破壞性的后遺癥之一,通常由于大腦優(yōu)勢半球皮層的語言中樞受損所導致[1]。失語癥主要臨床表現(xiàn)為語言理解能力及表達能力的缺失[2]。在人類的社會生活中,人們通常借助語言表達自身的感受、目的、見解和愿望,以及通過語言了解他人的感受、目的、見解和愿望[3]。失語癥除了對腦卒中患者的日常交流產生直接影響外,還可能導致患者產生其他相關并發(fā)癥,如抑郁、焦慮恐懼及與社會脫離等心理疾病[4]。不管是交流能力的下降還是其他繼發(fā)的相關聯(lián)癥狀,都嚴重影響了失語癥患者的生活質量[5]。因此促進腦卒中患者語言康復對于提高失語癥患者的生活質量具有重要的意義[6]。目前失語癥康復主要的治療方法是語言訓練[7]。語言訓練的重要理論假設是語言功能有其對應的神經(jīng)基礎,特別是功能與結構的獨立基礎[8]。例如,運動性失語其神經(jīng)解剖的基礎是Broca 區(qū)的損傷[9],但是其僅強調了語言不同部分存在對應的基礎,而忽視了語言是認知的一部分。大腦與認知的關系不僅表現(xiàn)在功能的獨立定位,還表現(xiàn)在不同認知能力共享同一大腦上[10]。單一腦區(qū)并不僅僅負責單一的認知功能,語言與諸多非言語認知功能關系非常密切,其中之一就是執(zhí)行功能(executive function,EF)[11]。執(zhí)行功能是指對個體的意識和行為進行監(jiān)督和控制的各種操作過程[12]。本研究通過對腦卒中失語癥患者進行執(zhí)行功能訓練,探討執(zhí)行功能訓練對腦卒中后失語癥患者語言功能的影響。以期為臨床失語癥治療提供新的技術手段?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019年 7月～2021年 12月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的 70例腦卒中失語癥患者,入選標準:均符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中的診斷標準;為首次發(fā)病,均經(jīng)由頭顱 MRI 或 CT 確診,病程<6 個月;患者經(jīng)西方失語癥成套測驗(Western aphasia battery,WAB) 失語癥檢查法檢查確診患有失語癥;生命體征穩(wěn)定;發(fā)病前語言功能正常;年齡<75 歲;初中以上文化程度;母語為漢語。排標準除:病前有構音障礙、口吃等語言障礙;嚴重認知障礙、不能配合研究;嚴重心、肝、腎功能不全;惡性進行性高血壓;存在嚴重認知、精神疾患;聾啞。本研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR-INR-17013256)。所有受試者及家屬對研究的目的及意義充分知情,并簽署知情同意書。將患者按隨機對照表分為對照組36例與干預組34例。最終完成整個研究過程的包括對照組 30 例和干預組 30 例。收集所有受試者性別、年齡、病程、受教育程度、失語類型等數(shù)據(jù),2組性別、年齡、病程、教育程度及失語類型基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

表2 2組訓練前后WAB評分比較 分,

1.2 方法 對照組給予常規(guī)言語訓練:常規(guī)訓練主要進行語義(詞聯(lián))導航訓練、旋律語調治療、音樂訓練、漢語失語癥心理語言評價(psycholinguistic assessment in Chinese aphasia,PACA)等訓練手段[13],根據(jù)患者 WAB 評定的結果,以標準的失語癥治療為指導,重點是訓練對應特異性的缺陷,針對特定類型的失語癥設計了相應不同的訓練模塊,分別是有針對性地進行聽、說、讀、寫訓練,以及對詞、短語、句子等不同水平進行訓練,由易到難。上述訓練 30min/次,1次/日,訓練4周。為了保持可比性,在整個研究過程中,常規(guī)言語訓練被設置為一個相對固定的難度水平。干預組在常規(guī)言語訓練的基礎上進行額外的執(zhí)行功能訓練。執(zhí)行功能控制訓練采用的是計算機化的自適應性訓練模式[14],其特定的訓練范式主要包括記憶力訓練、情緒管理訓練、計算推理訓練及靈活性訓練等執(zhí)行功能任務訓練[15-16]。為了保證訓練難度的適應性,每一項任務通過刺激種類的數(shù)目、刺激出現(xiàn)的概率、刺激的大小和持續(xù)時間等維度來設定難度等級,一旦某項任務的正確率高于80%正常同年齡人群的成績時,該任務就會被難度更高的任務所替代?；颊呙看涡柰瓿?個任務,每個任務2min,每個任務完成3次,30min/d,訓練4周。

1.3 評定標準 ①語言功能評分:采用WAB評估,它能夠單獨進行口語部分的檢查,根據(jù)檢查的結果我們可以對失語癥來進行分型,相對來說比較實用。另外,它還包含非言語性智能、運用視空間功能、計算能力、結構能力等非語言功能部分的檢查。本研究關注了 WAB 中四個部分的分數(shù),這四個部分評估了語音和語言的特定領域,包括自發(fā)言語(語言的流暢性和語言信息)、聽覺理解、語音重復和口語命名。另外一個重要的指標失語商(aphasia quotient,AQ)是整個失語癥嚴重程度的綜合評分[17]。這種檢查法的評分標準、復查的信度、不同檢查者之間的信度、檢查不同患者之間的信度都較高[18],患者口語表達、聽理解、命名、復述的評分越高表明患者的語言功能越好。②認知功能評分:簡易狀況智力檢查法( Mini-mental state examination,MMSE):MMSE是目前較為公認的用于認知功能篩查和評價的一種方法,它能夠全面、迅速反映出被試者的智力狀態(tài)和認知功能缺損的程度[19],總分范圍為0～30分,分值越高表明患者認知功能越好。③執(zhí)行功能測試:執(zhí)行功能測試:目前暫沒有統(tǒng)一的執(zhí)行功能評估標準,我們采用了以下具有代表性的測試[20-21]。倫敦塔測試,諺語測試,Stroop 測試,連續(xù)測驗A(trail making tiest A,TMT-A),連線測試B(trail making test B,TMT-B ),詞語流暢性測試(動物)(verbal fluency test animal,VFTa),詞語流暢性測試(果蔬)(verbal fluency test vegetable,VFTv)。以上測試均由一位合格且有經(jīng)驗的治療師執(zhí)行。倫敦塔測試評分標準:倫敦塔任務是代表著一種問題解決能力的典型,這項任務要求患者用最短的時間以最少的步驟來完成,用時越短說明執(zhí)行功能越好。諺語測試評分標準:患者沒有說出或者只說出了其字面意思,記為0分;說出了半抽象的意思,記為1分;能夠說出抽象的意思,記為2分;得分越高說明執(zhí)行功能越好。Stroop測試評分標準:分為三個部分,第一部分要求患者以最快的速度讀出卡片上以黑顏色印刷的名稱;第二部分要求患者以最快的速度識別出卡片上字的顏色背景;第三部分要求患者以最快的速度識別出卡片上不同顏色名稱的顏色;將患者三部分正確的個數(shù)相加,正確的個數(shù)越多說明執(zhí)行功能越好。TMT-A 連線測試評分標準:患者的面前呈現(xiàn)出1～25的數(shù)字,它們沒有規(guī)律散亂的分布,需要患者按照1、2、3一直到25的順序把它們連接起來,不能跳隔數(shù)字,一個挨一個地連接,要求快速且準確,用時越短說明執(zhí)行功能越好。TMT-B 連線測試評分標準:有數(shù)字1到13,字母A到L,要求患者按照圓圈數(shù)字跟方框字母交叉的順序連接,用時越短說明執(zhí)行功能越好。詞語流暢性測試(動物)評分標準:時間是1min,以1min 為時間限制要求患者盡可能快、盡可能多的說出他所知道的動物的名稱,在規(guī)定的時間內說出的動物的個數(shù)越多說明執(zhí)行功能越好。詞語流暢性測試(果蔬)評分標準:時間是1min,以1min為時間限制要求患者盡可能快、盡可能多的說出他所知道的蔬菜和水果的名稱,在規(guī)定的時間內說出的蔬菜和水果的個數(shù)越多說明執(zhí)行功能越好。以上測試均由一位合格且有經(jīng)驗的治療師執(zhí)行。④臨床療效:治愈:訓練后患者 WAB 語言功能評分提高比例>90%;顯效:訓練后患者 WAB-語言功能評分提高比例為 60%～90%;有效:訓練后患者 WAB 語言功能評分提高比例為 30%～60%;無效:沒有達到以上標準者。治療有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

2 結果

2.1 WAB評分 2組患者訓練前WAB各項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義。訓練4周后,對照組患者訓練后的信息量、流暢度、復述評分較訓練前有明顯提高(P<0.05),理解、命名、AQ值無明顯提高,差異無統(tǒng)計學意義;干預組患者訓練后的信息量、流暢度、理解、復述評分較訓練前顯著提高(P<0.01),命名、AQ值較訓練前明顯提高(P<0.05);經(jīng)過 4周訓練后,干預組患者的理解、復述、命名、AQ值均高于對照組(P<0.05),干預組患者的信息量、流暢度評分顯著高于對照組(P<0.01),見表 2。

2.2 MMSE評分 2組患者訓練前 MMSE 評分比較差異無統(tǒng)計學意義。訓練4周后,對照組患者MMSE評分較訓練前差異無統(tǒng)計學意義,干預組患者MMSE評分較訓練前有明顯提高(P<0.05);訓練后干預組 MMSE 評分更高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組訓練前后MMSE評分比較 分,

表4 2組患者后執(zhí)行功能測試參數(shù)比較 分,

表5 2組語言康復治療的總有效率比較 例

2.3 執(zhí)行功能測試 訓練前,2組倫敦塔測試、諺語測試、Stroop測試、TMT-A、TMT-B、VFTa、VFTv分值比較,差異均無統(tǒng)計學意義。訓練后,對照組患者執(zhí)行功能評定中的Stroop測試分值、VFTa較訓練前有明顯提高(P<0.05),而倫敦塔測試分值、諺語測試分值、TMT-A分值、TMT-B分值、VFTv分值較訓練前比較差異無統(tǒng)計學意義;而干預組患者倫敦塔測試、TMT-A及TMT-B較訓練前明顯下降(P<0.05),諺語測試、Stroop測試,VFTa及VFTv較訓練前均有明顯提高(P<0.05)。訓練后,對照組與干預組各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義。見表 4。

2.4 臨床療效 訓練后,干預組語言康復治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05),見表 5。

3 討論

失語癥是由于腦高級功能問題發(fā)生障礙,往往同時伴有認知功能障礙[22]。語言的理解、表達及應用是認知功能的重要組成部分,認知障礙與語言障礙密切相關,其中之一就是執(zhí)行功能(executive function,EF)[23]。執(zhí)行功能是指對個體的意識和行為進行監(jiān)督和控制的各種操作過程。語言理解和言語產生大量地需要執(zhí)行功能的參與[24],在前期的研究中研究者確實發(fā)現(xiàn),當句子理解難度增加所觀察到的大腦激活區(qū)域與 Stroop 任務所觀察到的執(zhí)行功能相關的大腦激活區(qū)域之間存在重疊,都激活了左側額下回后部腦區(qū),這一區(qū)域正水平呈正相關,失語癥康復效果越好大腦活動強度越高,而這些腦區(qū)正是執(zhí)行功能相關大腦區(qū)域[26]。有研究表明,語言功能與認知取向、視覺感知、空間感知、思維操作之間均存在著非常密切的聯(lián)系[10]。語言是認知的重要組成部分,這一觀點促使我們關注認知控制領域來推動語言功能恢復的進程[11]。語言的理解和產生的過程包括有認知控制,說話者使用執(zhí)行功能可以從競爭的備選詞中選擇正確的詞,并抑制產生不恰當?shù)脑~的傾向[12-13]。在任何時候,使用執(zhí)行功能人們可以選擇使用哪種語言或從一種語言切換到另一種語言[14-15],聽者也可以根據(jù)交流的目的,使用執(zhí)行功能來選擇不同的解釋。在大多數(shù)的臨床病例中,失語癥患者的執(zhí)行功能缺陷通常與其他語言和非語言缺陷同時發(fā)生[19],考慮到執(zhí)行控制與語言過程的密切關系,本研究采用了執(zhí)行功能干預的訓練方法,來提高患者的語言能力。

研究顯示,經(jīng)過4周訓練后,2組患者的理解、復述、命名評分差異有統(tǒng)計學意義,2組患者談話評分有顯著差異。說明結合記憶力、注意力、定向力、邏輯思維能力的執(zhí)行功能干預有利于提高失語癥患者的口語理解能力,進而改善患者的言語功能,提高患者的交流能力。干預組患者 MMSE 評分提高顯著優(yōu)于對照組。干預組患者訓練后執(zhí)行功能各項評定較訓練前均有顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義。因此,對失語癥患者進行執(zhí)行功能干預之后,語言功能得到改善的同時,其執(zhí)行功能測試評分較訓練前也有所提高,這表明執(zhí)行功能與語言功能密切相關[27],執(zhí)行功能的完整是語言功能正常發(fā)揮的保障,其機制可能是更高水平的執(zhí)行控制功能會促進個體更好地進行學習和治療,從而促進語言功能得到更好地改善[28]。訓練后,干預組與對照組患者執(zhí)行功能測試組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義,考慮可能是由于訓練周期短,后期我們會進一步延長訓練周期并深入研究。與訓練前相比,2組患者的語言能力都有不同程度的提高,在經(jīng)過 4 周的執(zhí)行功能控制訓練后,發(fā)現(xiàn)了更為良好的效果,語言功能各部分評分較對照組均提高的更為明顯?？傮w而言,患者在認知功能、執(zhí)行功能得到改善的同時語言功能也取得了很大的進步,這驗證了執(zhí)行功能及認知的恢復是語言功能改善的重要因素[29]。那么,是否語言訓練也可能在一定程度上促進執(zhí)行功能的提高,也就是說,它們可以相互作用[30]。這還需要我們進一步的研究與考證,以深入挖掘執(zhí)行功能與語言功能之間相互作用的機制?；趫?zhí)行功能與語言過程的密切關系,我們認為執(zhí)行功能訓練是語言康復治療領域的一個新視角[31]。執(zhí)行控制是高級的大腦功能之一,它可以被引入到語言康復治療中[32],這為我們加快失語癥患者的康復進程提供了更多的可能性。

由于腦損傷后失語癥的發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)的復雜性,采用單純的治療方案很難提高療效,這就決定了失語癥的治療方案必然朝著多元化、系統(tǒng)化、個體化的綜合治療方向發(fā)展[33]。本研究通過與語言功能關系密切的執(zhí)行功能訓練來促進言語康復;采用的是計算機化的認知訓練系統(tǒng),其特色是采用自動化的訓練模式[33],包含了多種類型的培訓模式,使患者的積極性得到充分的發(fā)揮,使患者表現(xiàn)出更好的依從性,可在一定程度上提高工作效率,解放治療師的雙手,具有廣闊的臨床應用前景[34]。本研究不足:在執(zhí)行功能測試評估方面,缺乏標準化的測試,僅選取了具有代表性的指標;不同類型的失語癥研究機制是否存在差異,在我們的研究中還沒有得到解釋。若能進一步精確執(zhí)行功能測試評估,同時限制失語癥類型,該研究更具有嚴謹性,更利于臨床工作的開展。