孫倩 范士英 李繼紅 趙建宏 張琳 時東彥

血流感染(bloodstream infection,BSI)是指由細菌、真菌等病原微生物入侵血流導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,包括菌血癥、敗血癥和膿毒癥,其發(fā)病率、病死率高居威脅生命嚴重感染的第3位或第4位[1],嚴重的可以引起全身多臟器器官衰竭[2],是一種發(fā)病率和死亡率都很高的嚴重性疾病[3]。診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng),其結(jié)果可以為血流感染提供準(zhǔn)確的病原學(xué)及用藥依據(jù),但耗時較長,因此需要臨床及時有效的采取經(jīng)驗性抗菌藥物治療以降低血流感染患者的病死率及改善預(yù)后。不同科室、不同年齡病人的血流感染在病原菌分布及耐藥性方面存在差異,定期對本院門急診及住院患者血培養(yǎng)分離菌的情況進行監(jiān)測和報告,可以有效地為臨床科室提供經(jīng)驗性用藥的依據(jù),使抗菌藥物使用更加合理化,遏制細菌真菌耐藥發(fā)生,同時對血流感染的預(yù)防、降低病死率、改善預(yù)后有重大意義。為此,本研究回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院門急診及住院患者血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性情況,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的相關(guān)數(shù)據(jù),包括分離菌的分布及細菌真菌耐藥性情況。剔除同一患者的重復(fù)菌株,只取分離出的第一株菌進行分析。如果同一患者僅單個血瓶培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、微球菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌等常見于皮膚的定植菌則認為是污染菌,不納入本次研究。

1.2 試劑與儀器 血平板、麥康凱平板、巧克力平板、沙保羅平板(濟南百博生物技術(shù)股份有限公司),BD BACTECTM FX全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶(碧迪醫(yī)療器械<上海>有限公司), 梅里埃BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶、梅里埃VITEK2-Compact全自動微生物分析儀及配套卡板、酵母樣真菌藥敏試劑盒(微量稀釋法)ATB Fungus 3(生物梅里埃美國股份有限公司),Oxoid藥敏紙片(Oxoid Limited/奧克歐德有限公司),溫州康泰手工藥敏紙片(溫州市康泰生物科技有限公司)。

1.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌 ATCC27853 、金黃色葡萄球菌ATCC29213、近平滑念珠菌ATCC22019。

1.4 菌株分離鑒定及藥敏試驗 使用BD BACTECTM FX及梅里埃BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀進行血標(biāo)本的培養(yǎng),儀器報警陽性后,轉(zhuǎn)種血平板、麥康凱平板、巧克力平板及沙保羅平板,菌株生長后使用梅里埃VITEK2-Compact全自動微生物分析儀進行鑒定及藥敏試驗,部分細菌及真菌菌株需要進行手工藥敏試驗。細菌藥敏結(jié)果判讀采用美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)M100-S31進行,真菌藥敏結(jié)果判斷折點則參照CLSIM27-S4及EUCAST V8.0。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)分離菌分布情況 血培養(yǎng)分離菌共2 520株,其中革蘭陰性菌1 429株(56.7%),革蘭陽性菌970株(38.5%),真菌121株(4.8%)。革蘭陰性菌中前三位的分離菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌,革蘭陽性菌中前三位的分離菌分別是人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌,真菌前三位分離菌是白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌。見表1。

表1 血培養(yǎng)分離菌構(gòu)成(株)及占比

2.2 不同年齡段患者血培養(yǎng)分離菌分布情況 將患者分為三個年齡段,兒童為≤14歲,成人為15～64歲,老年人為≥65歲。2 520株分離菌在三個年齡段的分布情況為兒童157株(6.2%),成人1 560株(61.9%),老年人803株(31.9%)。兒童、成人、老年人均以革蘭陰性菌占比最高,其中兒童、成人以肺炎克雷伯菌檢出最多,老年人則是大腸埃希菌檢出居首位。革蘭陽性菌中兒童、成人表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌檢出排列在前三位,老年人則是以表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、屎腸球菌檢出占前三位。白念珠菌在兒童和成人檢出最多,老年人則是熱帶念珠菌檢出最多。見表2。

表2 3個年齡段患者血培分離菌檢出株數(shù)及構(gòu)成比

2.3 血培養(yǎng)分離菌科室分布情況 2 520株分離菌中,菌株數(shù)檢出排名前五位的分別是重癥醫(yī)學(xué)科485株(19.2%),血液科365株(14.5%),呼吸科237株(9.4%),消化科200株(7.9%),感染科117株(4.6%)。見表3。

表3 5個重點科室血培養(yǎng)主要分離菌檢出株數(shù)及構(gòu)成比

2.4 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.4.1 主要腸桿菌科細菌:肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素的耐藥率為67.3%,對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是43.5%和43.2%,對慶大霉素、妥布霉素的耐藥率為49.2%、38.7%,對阿米卡星的敏感率較高,為70.5%,對氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明耐藥率較高,均>48.0%。對粘菌素和替加環(huán)素的耐藥率分別為1.6%和0.7%。大腸埃希菌對三代頭孢菌素的耐藥率為65.7%,對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是3.6%和3.3%,對阿米卡星、妥布霉素的耐藥率較低,為4.8%和16.9%,對氨曲南、慶大霉素耐藥率較高,為43.0%和44.4%,對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明耐藥率高,均高于57.0%。未發(fā)現(xiàn)粘菌素和替加環(huán)素的耐藥株。陰溝腸桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為24.1%、14.8%,未檢出對粘菌素和替加環(huán)素的耐藥株。見表4。

表4 血培養(yǎng)分離的主要腸桿菌科細菌耐藥率 %

2.4.2 主要非發(fā)酵細菌:銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、氨曲南耐藥率較高,分別為23.4%、24.7%、25.4%,其余抗生素耐藥率均<15.0%。鮑曼不動桿菌未檢出粘菌素和替加環(huán)素的耐藥株,頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率相對較低,為46.3%和30.4%,其余抗生素耐藥率均>50.0%。嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方新諾明耐藥率較高,為22.2%,左氧氟沙星和米諾環(huán)素耐藥率較低,均為3.4%。見表5。

表5 血培養(yǎng)分離的主要非發(fā)酵細菌耐藥率 %

2.5 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.5.1 葡萄球菌屬細菌:在2 520株病原菌中,金黃色葡萄球菌檢出97株,凝固酶陰性葡萄球菌檢出461株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率36.6%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為89.4%。除利福平和復(fù)方新諾明外,MRSA對抗生素的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。MRCNS對所有抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)。未檢出萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素的耐藥株。見表6。

表6 血培養(yǎng)分離葡萄球菌屬細菌耐藥率 %

2.5.2 腸球菌屬:腸球菌中以屎腸球菌和糞腸球菌為主,其中屎腸球菌檢出97株,糞腸球菌檢出36株,屎腸球菌對所有抗菌藥物的耐藥性均高于糞腸球菌。見表7。

表7 血培養(yǎng)分離腸球菌屬細菌耐藥率 %

2.6 主要真菌對常見抗菌藥物的耐藥情況 在檢出的121株真菌中,排在前三位的分別是白念珠菌36株,光滑念珠菌23株,熱帶念珠菌19株。見表8。

表8 血培養(yǎng)分離的主要真菌的敏感性 S%,WT%

3 討論

本研究結(jié)果顯示,本院2019至2021年血培養(yǎng)檢出的2 520株分離菌中,革蘭陰性菌最多,共1 429株(56.71%),其次是革蘭陽性菌,共970株(38.49%),真菌121株(4.80%)。分離菌分布情況與國內(nèi)其他學(xué)者的研究[4,5]基本一致。近年來,肺炎克雷伯菌在我院檢出比例呈上升趨勢,2015至2016年我院血標(biāo)本中肺炎克雷伯菌檢出率為6.1%和8.9%[6],本研究中這一比例上升至17.98%,是革蘭陰性菌中檢出最多的細菌,這與國內(nèi)其它地區(qū)一些學(xué)者的研究存在差異[7],這些學(xué)者的分析研究結(jié)果顯示血培養(yǎng)革蘭陰性桿菌檢出首位的細菌都是大腸埃希菌,而非肺炎克雷伯菌。但與王艷等[8]報道河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院ICU血流感染病原菌以肺炎克雷伯菌檢出比例(51.7%)最高這一研究是相符的,分析原因可能是因為我院的重癥醫(yī)學(xué)科和血液科是血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌檢出最多的科室,這也影響了整個醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌檢出的比例。Wang[9]等對中國華東地區(qū)住院兒童患者血流感染病原菌分布進行分析時發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌分離率較高(70.6%),與相關(guān)研究[10]一致,在革蘭陽性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌占比最高,研究顯示,凝固酶陰性葡萄球菌污染可能性比較大,污染率大概在65.0%～85.2%[11],而我院的研究數(shù)據(jù)顯示兒童血培養(yǎng)分離菌革蘭陰性菌分離率(58.6%)高于革蘭陽性菌(33.8%),這是否與我院在血培養(yǎng)采集和送檢方面的規(guī)范提升,使以凝固酶陰性葡萄球菌為主的污染菌檢出不斷減少有關(guān)有待進一步研究。

大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別是3.6%和3.3%,略高于全國水平(亞胺培南0.8%～1.2%,美羅培南0.8%～1.3%)[12],肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為43.5%、43.2%,高于河北省三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測血標(biāo)本中肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南結(jié)果15.7%和15.7%[13],本團隊前期研究表明碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌中碳青霉烯酶基因檢測KPC-2占70%,其次為NDM-1,還有IMP-4[14]。賈艷增對20例高粘高耐的肺炎克雷伯菌進行基因檢測發(fā)現(xiàn)16例為K2型,18例為KPC-2,20例均為ST11型[15]。由于不同酶型對于臨床選擇抗生素有特殊要求,因此建議微生物實驗室采用多種方法進行耐藥表型的檢測來滿足臨床的需要,必要時檢測耐藥基因,血標(biāo)本中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌值得引起高度關(guān)注。

銅綠假單胞菌對大部分抗生素耐藥率低于20.0%(亞胺培南、美羅培南和氨曲南除外),鮑曼不動桿菌大部分抗生素耐藥率較高,為45.0%～69.0%,未發(fā)現(xiàn)粘菌素與替加環(huán)素的耐藥株。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率整體高于全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)對血標(biāo)本中這兩種細菌耐藥性的分析報道[12]。因此,對銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌血流感染病原菌分布和耐藥性進行統(tǒng)計,指導(dǎo)合理抗生素應(yīng)用以及進一步對感染危險因素進行分析的工作十分必要。

本研究中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為36.6%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為89.4%,略高于全國水平[12]。MRSA對青霉素耐藥率為100%,紅霉素82.4%,克林霉素58.8%,說明這幾種抗生素已不再適用于本院MRSA株的治療。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺的耐藥株,MRCNS株除青霉素、克林霉素、四環(huán)素外其它抗生素耐藥率均高于MRSA。有研究指出,凝固酶陰性葡萄球菌是中央和外周血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的常見病原菌[16],因此,臨床在置管等有創(chuàng)操作時需嚴格執(zhí)行無菌操作,避免此類感染的發(fā)生。

近年來,由于唑類抗真菌藥的廣泛應(yīng)用,導(dǎo)致非白念珠菌血癥逐年增加[17],臨床需要注意真菌血癥菌種的變化。白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌對氟康唑的敏感性分別為88.9%、86.9%、79.0%,除白念珠菌外,光滑念珠菌及熱帶念珠菌對氟康唑的敏感性均高于王慧君等[18]的研究(94.1%、59.3%、62.3%),氟康唑依舊是唑類中抗真菌血癥的首選藥物。真菌血癥病死率高,在得到正式藥物結(jié)果之前,臨床可以結(jié)合本單位菌種及耐藥分布情況,及時選用合理的抗真菌藥物,提高真菌血癥的診療水平。