徐艷賀，楊瑩瑩，張建紅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450044

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的種類較多，而神經(jīng)上皮組織腫瘤在臨床上發(fā)病率最高，并且其分類分型較為復(fù)雜，神經(jīng)膠質(zhì)瘤就是其中一種。膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，包括星形細(xì)胞腫瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤以及混合性膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤等，惡性度較高［1］。腦膜瘤是臨床上一種良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的15%～20%，多附著于硬腦膜緩慢生長(zhǎng)，腫瘤多位于大腦矢狀竇和凸面旁，易出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，病程較短，相當(dāng)比例的患者可見瘤體較大, 且水腫明顯［2-3］。醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療工作中，由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)的皮膚損傷［4］。額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者由于皮膚角質(zhì)層比較脆弱，皮下血管豐富，皮膚屏障作用較弱，在治療和護(hù)理過程中易發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷，其發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加［5］。護(hù)理安全策略是加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制而較為規(guī)范的操作流程，而結(jié)構(gòu)化管理是現(xiàn)代化科技時(shí)代所倡導(dǎo)的一個(gè)管理概念，其核心理念是規(guī)范制度、優(yōu)化流程、細(xì)化措施［6］。本研究探討基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略干預(yù)在額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷防治中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年9 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的60 例額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者作為研究對(duì)象，按照護(hù)理方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。采取整群抽樣的方式抽取研究對(duì)象，且兩組患者基線資料一致，減少性別、年齡等混雜因素的影響。同期對(duì)相關(guān)的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 研究方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組患者實(shí)施基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略干預(yù)，具體內(nèi)容如下：（1）成立結(jié)構(gòu)化管理小組。小組由1 名科室護(hù)士長(zhǎng)、4 名主管護(hù)師、4名護(hù)師組成，所有成員均具備豐富的額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，具備大專及以上學(xué)歷。由小組所有成員共同參與討論，分析額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生的原因，并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略。小組組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，其主要職責(zé)為組織開展相關(guān)培訓(xùn)及考核，同時(shí)對(duì)基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。由護(hù)理部主任擔(dān)任小組輔導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)本研究相關(guān)的各項(xiàng)會(huì)議的開展，以及對(duì)整個(gè)護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行指導(dǎo)。（2）制定護(hù)理工作制度。①分層級(jí)管理制度。制定并落實(shí)護(hù)理人員分層級(jí)管理制度，明確各層級(jí)職責(zé)，要求每個(gè)護(hù)理人員將自己的崗位職責(zé)落實(shí)到具體護(hù)理工作中。其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)科室質(zhì)量控制管理，組織開展培訓(xùn)和考核工作，并每周查房至少1 次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，提出意見。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)護(hù)理人員嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)程對(duì)患者實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作，并進(jìn)行監(jiān)督，確保每項(xiàng)護(hù)理工作都落到實(shí)處。每天查房，檢查下級(jí)護(hù)理人員工作質(zhì)量，同時(shí)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所管床位患者的全程規(guī)范化護(hù)理工作。②制定排班制度。根據(jù)科室實(shí)際情況，制定合理的排班制度，排班要兼顧連續(xù)性和彈性，確保護(hù)理人員工作的連續(xù)性，進(jìn)而確?；颊呓邮艿綗o(wú)中斷的最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。按照規(guī)定，做好交接班工作和護(hù)理記錄，建立皮膚護(hù)理交接班本，以表格的形式記錄皮膚情況及是否醫(yī)源性皮膚損傷高危人群、有無(wú)醫(yī)源性皮膚損傷高危環(huán)節(jié)、皮膚保護(hù)措施和皮膚特殊情況。患者發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷后，建立醫(yī)源性皮膚損傷交接記錄本，詳細(xì)記錄醫(yī)源性皮膚損傷首次發(fā)現(xiàn)的日期、時(shí)間及醫(yī)源性皮膚損傷的類型、部位、面積、可能的原因、處理措施，每次交接班后記錄交接班時(shí)的日期、時(shí)間以及目前皮膚損傷面積、皮膚損傷好轉(zhuǎn)或無(wú)變化或加重、處理措施。采用皮膚護(hù)理交接班本和醫(yī)源性皮膚損傷交接記錄本引導(dǎo)交班，交接班內(nèi)容實(shí)行交班人和接班人雙簽字，以明確責(zé)任。（3）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和規(guī)范化培訓(xùn)。①制定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對(duì)護(hù)理過程中易致患者發(fā)生皮膚損傷的操作，如沐浴水溫控制、紙尿褲使用、輸注血液制品、撕取膠布敷貼、頭皮靜脈穿刺及各種導(dǎo)管和監(jiān)護(hù)導(dǎo)線的固定等標(biāo)準(zhǔn)要求細(xì)化。②規(guī)范化培訓(xùn)和考核。定期組織額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、 額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷的原因、 額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷高危人群和高危環(huán)節(jié)以及額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者各項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每月1 次。采用定期和不定期的方式進(jìn)行考核，每個(gè)季度進(jìn)行1 次理論知識(shí)和護(hù)理技術(shù)操作考核，并由護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查護(hù)理人員理論知識(shí)和護(hù)理技術(shù)操作。（4）質(zhì)量控制。 本研究將醫(yī)源性皮膚損傷納入額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者護(hù)理敏感指標(biāo)之一進(jìn)行質(zhì)控。 由護(hù)理管理小組監(jiān)督檢查額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者皮膚管理質(zhì)量，每周2 次，針對(duì)檢查結(jié)果及醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況進(jìn)行分析、討論和總結(jié)歸納，對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，將取得良好效果的措施形成規(guī)章制度和操作標(biāo)準(zhǔn)，以保證效果的可持續(xù)性，同時(shí)針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并驗(yàn)證效果，以推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。本研究涉及護(hù)理人員均接受規(guī)范化培訓(xùn)，并通過考核，保證患者接受同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）危象發(fā)生及功能恢復(fù)。比較兩組患者顱內(nèi)高壓、肺感染高熱、昏迷等危象發(fā)生情況；采用功能獨(dú)立性量表（FIM）評(píng)估兩組患者功能康復(fù)情況。①優(yōu)：仰臥直腿抬高持續(xù)≥10 s，俯臥挺腿持續(xù)時(shí)間≥5 s，自行由蹲起且穩(wěn)定，上肢可抬高，手可超過頭部；②良：仰臥直腿抬高持續(xù)時(shí)間可達(dá)到5 s，俯臥挺腿可達(dá)到離床標(biāo)準(zhǔn)，扶物可以完成下蹲動(dòng)作，但不能蹲起，上肢可抬高持續(xù)≥5 s；③一般：仰臥直腿抬高僅可以達(dá)到離床標(biāo)準(zhǔn)，俯臥挺腿僅能屈膝，不能完成下蹲動(dòng)作，僅可以勉強(qiáng)站立，上肢抬舉可達(dá)到輕微離床狀態(tài)；④無(wú)效：不能完成上述動(dòng)作。（2）醫(yī)源性皮膚損傷。 比較兩組患者醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況。以患者發(fā)生皮膚損害，愈合時(shí)間超過2 d 定義為醫(yī)源性皮膚損傷。包括藥物外滲傷、尿布皮炎、壓傷、粘貼傷、擦傷、皮膚感染損傷及其他。（3）護(hù)理質(zhì)量。由本院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，內(nèi)容包括護(hù)理人員技術(shù)操作、護(hù)理記錄、護(hù)理安全管理、業(yè)務(wù)考核及護(hù)理質(zhì)量5 個(gè)方面，每個(gè)方面總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，表示護(hù)理質(zhì)量越優(yōu)。（4）護(hù)理糾紛發(fā)生率和投訴率。比較兩組患者護(hù)理糾紛發(fā)生率和投訴率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料和數(shù)據(jù)均及時(shí)檢查和整理，錄入前進(jìn)行核對(duì)、補(bǔ)漏，錄入員采用雙軌錄入法錄入數(shù)據(jù)資料，確保數(shù)據(jù)的可靠性和真實(shí)性。采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后危象發(fā)生情況及功能恢復(fù)情況

兩組患者治療后顱內(nèi)高壓、肺感染高熱、昏迷等危象發(fā)生情況及功能恢復(fù)等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后危象發(fā)生情況及功能恢復(fù)情況 例（%）

2.2 兩組患者醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況

觀察組醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率為20.00%，明顯低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量評(píng)分情況

觀察組護(hù)理人員技術(shù)操作、護(hù)理記錄、護(hù)理安全管理、業(yè)務(wù)考核及護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組護(hù)理人員，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表4 兩組患者護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

組別觀察組護(hù)理人員對(duì)照組護(hù)理人員t值P值技術(shù)操作97.44±7.34 88.04±7.67 14.935＜0.001護(hù)理記錄94.54±10.24 89.55±7.76 11.230＜0.001護(hù)理安全管理95.67±11.12 83.34±7.46 24.204＜0.001業(yè)務(wù)考核93.20±8.75 87.24±8.53 13.270＜0.001護(hù)理質(zhì)量94.02±9.49 84.33±12.11 24.386＜0.001

2.4 兩組患者護(hù)理糾紛和投訴發(fā)生情況

兩組患者護(hù)理糾紛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組投訴率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理糾紛發(fā)生和投訴發(fā)生情況 例（%）

額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷給患者帶來痛苦、不適，甚至造成傷殘，對(duì)患者的安全造成較大的威脅，且隨著就醫(yī)群體維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)源性皮膚損傷引發(fā)的醫(yī)患糾紛的發(fā)生率也隨之升高。因此，有必要采取有效的干預(yù)措施以降低臨床治療和護(hù)理過程中皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［7-9］。本研究將基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略干預(yù)應(yīng)用于額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷防治中，通過對(duì)護(hù)理工作具體、細(xì)致的分工，將各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化，將皮膚損傷高危環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)要求細(xì)化，有效降低了在高危環(huán)節(jié)發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)［10-12］。同時(shí)通過建立皮膚護(hù)理交接班本和醫(yī)源性皮膚損傷交接記錄本，護(hù)理人員接班后可詳細(xì)了解患者皮膚情況，并落實(shí)保護(hù)措施，有效降低了醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率。本研究將額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷納入專科護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)控，由護(hù)理管理小組進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可保證護(hù)理效果和推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者實(shí)施基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略干預(yù)后，醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率明顯下降，表明基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略干預(yù)可顯著降低額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略干預(yù)的觀察組護(hù)理人員技術(shù)操作、護(hù)理記錄、護(hù)理安全管理、業(yè)務(wù)考核及護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組護(hù)理人員，且護(hù)理投訴率明顯降低，表明基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略干預(yù)不僅顯著降低了額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷，同時(shí)還有效提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，定期組織理論和操作考核，有效提高了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技能，確保護(hù)理人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理工作，切實(shí)提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。通過制定分層級(jí)管理制度和彈性排班制度，有利于明確各位護(hù)理人員的崗位職責(zé)，增強(qiáng)責(zé)任感，提高服務(wù)意識(shí)，使護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位［13］。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，護(hù)理人員班班交接，實(shí)行交班人和接班人雙簽字明確責(zé)任，有利于提高護(hù)理人員責(zé)任心，在一定程度上激發(fā)了其工作積極性，使其對(duì)額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷的防治更為重視，為患者提供最佳的護(hù)理服務(wù)，減少護(hù)患糾紛和護(hù)理投訴的發(fā)生［14］。

綜上所述， 基于結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理安全策略干預(yù)，可有效降低額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生，改善額葉膠質(zhì)瘤晚期危重患者的痛苦和不適，減少醫(yī)患護(hù)理糾紛和投訴的發(fā)生，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量。