任 婷，周彥文，劉文書，孔 杰

河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000

腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道為機(jī)體提供各類營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，具有保護(hù)胃腸道功能、促進(jìn)胃腸道免疫反應(yīng)等作用，是危重癥患者管理的重要內(nèi)容之一［1］。已有多項(xiàng)研究［2-3］證實(shí)，營養(yǎng)支持可改善危重癥患者臨床預(yù)后，縮短住院時(shí)間，提高生存率。但在臨床實(shí)踐過程中，營養(yǎng)支持效果受到患者病情、胃腸功能等多種因素影響，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不耐受情況，其中胃潴留是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）危重癥患者最常見并發(fā)癥之一。目前，國內(nèi)部分研究對常規(guī)營養(yǎng)流程進(jìn)行規(guī)范化管理，但并未制定針對胃潴留患者的具體處理措施及營養(yǎng)改善目標(biāo)［4］。因此，本研究探討腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留規(guī)范化管理流程應(yīng)用于ICU 危重癥患者護(hù)理中的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2020年12月河南省人民醫(yī)院ICU收治的106 例腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留的危重癥患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)表法分成兩組，每組各53 例。對照組男28例，女25 例；年齡26～76 歲，平均年齡（53.77±9.60）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.87±1.23）kg/m2；疾病類型：腦梗死20 例，腦出血16 例，急性心肌梗死7例，急性呼吸衰竭7例，其他3例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分16～31分，平均APACHEⅡ評分（21.42±2.34）分。觀察組男29例，女24 例；年齡28～77 歲，平均年齡（54.02±10.31）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.89±1.30）kg/m2；疾病類型：腦梗死21 例，腦出血15 例，急性心肌梗死8例，急性呼吸衰竭5例，其他4例；APACHEⅡ評分16～30分，平均APACHEⅡ評分（21.51±2.07）分。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：具有腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥，符合《2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會重癥營養(yǎng)治療指南》［5］中腸內(nèi)營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)；ICU 住院時(shí)間≥7 d；年齡18～80 歲；血流動力學(xué)穩(wěn)定（平均動脈壓＞65 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：可自主經(jīng)口進(jìn)食；重癥顱腦損傷、終末期者；腸穿孔、腸梗阻等腸道疾?。粚Ρ狙芯繝I養(yǎng)制劑過敏者。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：患者經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，采用營養(yǎng)泵24 h持續(xù)勻速泵入，使用14～16 Fr胃管；定時(shí)監(jiān)測胃潴留情況（1 次/ h），監(jiān)測前腸內(nèi)營養(yǎng)暫停0.5 h，溫開水沖管，再用注射器抽射器抽空胃內(nèi)容物，再次用溫開水沖管；胃潴留≥200 mL 時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)中止2 h，每2 h 監(jiān)測1 次胃潴留，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。待胃潴留＜50 mL 后，輸液速度降至原速的50%并繼續(xù)泵入。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)合并尿潴留規(guī)范化管理流程護(hù)理：（1）成立腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化流程管理小組。成員由ICU 主任醫(yī)師、護(hù)理研究生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師組成，分別配置人員1位、1位、1位、2位、1位，研究者通過檢索國內(nèi)外信息資源庫，篩選出腸內(nèi)外合并尿潴留相關(guān)管理證據(jù)，包括各項(xiàng)臨床實(shí)踐指南、隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)等，經(jīng)小組討論、專家審核總結(jié)出最佳證據(jù)。（2）制訂具體干預(yù)措施。以2017 年ESICM 臨床實(shí)踐指南［6］等為基礎(chǔ)，制訂ICU危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留規(guī)范化管理流程，包括：①醫(yī)生評估患者具有腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥，采用歐洲重癥醫(yī)學(xué)會AGI 分級標(biāo)準(zhǔn)［7］評估胃腸功能，AGI≤Ⅰ級，初始速度20～30 mL/h，給予整蛋白型營養(yǎng)劑；AGIⅡ～Ⅲ級，初始速度10 mL/h，給予短肽型營養(yǎng)劑；AGI Ⅳ級，暫緩腸內(nèi)營養(yǎng)，給予腸外營養(yǎng)。②護(hù)士每4 h 評估1 次患者胃內(nèi)殘余量，胃潴留量＜200 mL 時(shí)，每間隔6 h 增加20 mL 輸注量，直至達(dá)到每日營養(yǎng)目標(biāo)速度，最大輸注速度≤120 mL；胃潴留量在200～350 mL 范圍內(nèi)，降低輸注速度至原速的50%；胃潴留量在351～500 mL 范圍內(nèi)，降低輸注速度至原速的25%；胃潴留量＞500 mL，中止腸內(nèi)營養(yǎng)，并向醫(yī)生匯報(bào)；胃潴留量＞500 mL，且營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分簡表（NRS2002）評分≥5 分時(shí)，排查病因，考慮轉(zhuǎn)空腸喂養(yǎng)；NRS2002 評分＜5 分時(shí)，醫(yī)生根據(jù)病情肌內(nèi)注射鹽酸甲氧氯普胺。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)情況、干預(yù)前與干預(yù)后（1 周）的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、臨床相關(guān)指標(biāo)、誤吸率及病死率。（1）腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)情況：記錄患者干預(yù)后腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率（腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量/預(yù)期喂養(yǎng)量×100%）與腸內(nèi)營養(yǎng)占比（腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)總量/腸內(nèi)外營養(yǎng)喂養(yǎng)總量×100%）。（2）營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：抽取患者靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平。（3）臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄患者干預(yù)1 周內(nèi)促胃動力藥物使用量、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間。（4）免疫功能：于干預(yù)前后取患者靜脈血3 mL，采用熒光染色法檢測T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD8+、CD4+/CD8+）。（5）誤吸率、病死率：統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)后1 周內(nèi)誤吸發(fā)生率及1個(gè)月內(nèi)病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)情況

觀察組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營養(yǎng)占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)情況（±s） %

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)情況（±s） %

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率52.24±6.14 58.76±7.31 4.972＜0.001腸內(nèi)營養(yǎng)占比55.82±7.17 62.35±8.54 4.322＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況

干預(yù)前，兩組患者的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的TP、ALB、Hb高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況（±s） g/L

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)情況（±s） g/L

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值TP Hb干預(yù)前64.10±2.36 64.25±2.45 0.321 0.749干預(yù)后52.76±2.81 58.21±3.42 8.964＜0.001 ALB干預(yù)前35.29±1.24 35.34±1.46 0.190 0.850干預(yù)后28.36±1.85 31.88±1.37 11.132＜0.001干預(yù)前122.97±8.57 123.25±8.62 0.168 0.867干預(yù)后106.48±5.50 117.56±6.83 9.199＜0.001

2.3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況

觀察組患者的促胃動力藥物使用量低于對照組，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況（±s）

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值促胃動力藥物使用量（mg）21.94±8.77 14.03±4.25 5.909＜0.001營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）8.02±1.75 6.34±1.62 5.129＜0.001 ICU住院時(shí)間（d）10.79±2.73 9.16±2.44 3.241 0.002

2.4 兩組患者干預(yù)前后免疫功能情況

干預(yù)前，兩組患者免疫功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的CD3+及CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后免疫功能情況（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后免疫功能情況（±s）

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t值P值CD3+（%）干預(yù)前43.92±5.37 43.86±5.35 0.058 0.954干預(yù)后49.57±6.58 55.79±7.25 4.625＜0.001 CD8+（%）干預(yù)前28.17±3.16 28.31±3.11 0.230 0.819干預(yù)后25.13±2.68 21.24±1.72 8.893＜0.001 CD4+/CD8+干預(yù)前1.03±0.12 1.05±0.10 0.932 0.353干預(yù)后1.17±0.18 1.28±0.25 2.600 0.011

2.5 兩組患者誤吸率、病死率情況

對照組患者干預(yù)后誤吸率為7.55%（4/53），病死率為5.66%（嚴(yán)重感染致死2 例，因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療1 例）；觀察組患者干預(yù)后誤吸率為1.89% （1/53），病死率為1.89%（嚴(yán)重感染致死1 例），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.840、0.222，P=0.638）。

3 討論

ICU 危重癥患者因應(yīng)激反應(yīng)，致使中樞神經(jīng)自主調(diào)解功能紊亂，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，若不能獲取充足能量，可加重各項(xiàng)器官組織功能損傷，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化［8］。相關(guān)研究顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)患的者常因攝入不足而存在營養(yǎng)不良，ICU 中腸內(nèi)營養(yǎng)不充分的患者超過50%，其主要原因在于營養(yǎng)攝入頻繁中斷，而胃潴留導(dǎo)致的營養(yǎng)中斷則是可避免的［9-10］。因此，需采取及時(shí)有效的措施以改善ICU危重癥患者營養(yǎng)狀況，提高臨床預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率與腸內(nèi)營養(yǎng)占比均高于對照組；觀察組患者干預(yù)后TP、ALB、Hb水平高于對照組，促胃動力藥物使用量低于對照組，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、ICU 住院時(shí)間短于對照組，觀察組患者的CD3+及CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+低于對照組；兩組患者的誤吸率和病死率無明顯差異，提示腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留規(guī)范化管理流程可有效改善ICU 危重癥患者營養(yǎng)狀況，減少促胃動力藥物使用，縮短ICU 住院時(shí)間，增強(qiáng)患者免疫力，但對誤吸率和1 個(gè)月內(nèi)病死率無明顯改善。分析其原因可能是在既往常規(guī)護(hù)理中，患者一旦發(fā)生胃潴留即停止喂養(yǎng)，而腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留規(guī)范化管理流程通過調(diào)整輸注速度保持營養(yǎng)持續(xù)供給，避免中斷，并將胃潴留監(jiān)測頻率由每2 h/次改為4 h/次，減少因監(jiān)測胃內(nèi)容物殘余量而中斷的腸內(nèi)營養(yǎng)供給，從而有效改善患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間［11-12］。常規(guī)護(hù)理模式中，患者發(fā)生胃潴留（胃潴留量200 mL）時(shí)停止喂養(yǎng)2 h，醫(yī)生根據(jù)病情給予促胃動力藥物，而腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留規(guī)范化管理流程中將暫停腸內(nèi)營養(yǎng)考慮使用藥物的胃潴留量提升至500 mL，有助于減少促胃動力藥物使用量［13］。同時(shí)將營養(yǎng)供給流程規(guī)范化，通過具體的營養(yǎng)目標(biāo)使機(jī)體能量需求及時(shí)得到補(bǔ)充，繼而幫助患者體內(nèi)功能運(yùn)轉(zhuǎn)，增強(qiáng)免疫力。有研究表明［14-15］，胃過度膨脹會增加誤吸發(fā)生率，但胃潴留量與誤吸并無必然聯(lián)系，且胃潴留情況下胃蠕動并未停滯，本研究也證實(shí)該觀點(diǎn)。本研究中，患者1 個(gè)月內(nèi)病死率無明顯改善，其原因可能在于研究設(shè)計(jì)存在局限性，研究對象疾病類型多樣，且ICU 危重癥患者病情較重，病情影響因素多，后續(xù)因納入同類型疾病患者進(jìn)行比較，應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留規(guī)范化管理流程的臨床價(jià)值。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)合并胃潴留規(guī)范化管理流程有利于改善ICU 危重癥患者營養(yǎng)狀況，減少促胃動力藥物的使用，縮短ICU住院時(shí)間。