趙 震,秦鴻利,高玉芳,丁楠楠,楊 慧,李黎明
河南省人民醫(yī)院·鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003
經(jīng)口氣管插管是搶救危重癥患者生命的一項(xiàng)重要支持手段,在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)廣泛應(yīng)用[1]。經(jīng)口氣管插管屬于有創(chuàng)操作,在救治患者的同時(shí)也會(huì)對(duì)其身心健康造成一定的影響,其中口渴便是ICU 患者主訴最普遍、最強(qiáng)烈和最痛苦的感受[2-3]。研究[4]表明,100%的ICU 經(jīng)口氣管插管清醒患者均感覺口渴,超過84%的ICU 患者迫切需要緩解口渴??诳什粌H使ICU 患者感受不適,還會(huì)使患者處于應(yīng)急狀態(tài),增加氧耗和器官代謝負(fù)擔(dān),影響疾病轉(zhuǎn)歸[5]。同時(shí),口渴也會(huì)使患者出現(xiàn)一些負(fù)面情緒(如:焦慮、煩躁等),使得患者對(duì)治療方案和護(hù)理措施的依從性差,最終導(dǎo)致護(hù)理安全不良事件發(fā)生和護(hù)理服務(wù)滿意度下降[6]。也有學(xué)者[7]表示,強(qiáng)烈口渴持續(xù)時(shí)間超過24 h會(huì)增加患者譫妄的發(fā)生。因此,采取有效措施緩解ICU 經(jīng)口氣管插管患者口渴成為醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的焦點(diǎn)問題。
目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)緩解ICU 經(jīng)口氣管插管患者口渴的研究鮮有報(bào)道,張小雪等[8]對(duì)經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行5 mL冰水口服,雖然在一定程度上減輕了患者口渴,卻增加了嗆咳和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[9]。閆靈君[1]和張小雪[10]分別驗(yàn)證了采用冰刺激和冰水噴霧方法對(duì)緩解ICU 經(jīng)口氣管插管患者口渴的有效性,但因研究樣本量小和干預(yù)時(shí)間短等原因,仍需進(jìn)一步探討。李珊瑚等[11]將10%甘油生理鹽水噴霧用于緩解經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)術(shù)后患者口渴,效果顯著。國(guó)外學(xué)者研究[12-13]表明,口腔局部使用氧化甘油三酯(水)噴霧劑比含水電解質(zhì)噴霧劑保濕效果更好,深受患者歡迎,但其有效性并未在ICU 患者中驗(yàn)證。因此,本研究將在改善ICU 經(jīng)口氣管插管患者口渴護(hù)理方法上進(jìn)行創(chuàng)新,采用10%甘油冰水噴霧預(yù)防ICU 經(jīng)口氣管插管患者口渴的發(fā)生情況,效果顯著,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
選取2021年7月—12月河南省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院收治的249 名ICU 經(jīng)口氣管插管患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲。(2)經(jīng)口氣管插管≥24 h。(3)患者神志清醒,躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(richmond agitation sedation scale,RASS)[14]評(píng)分在-1~+1 之間。(4)口渴數(shù)字評(píng) 分 表(numerical rating scale,NRS) 評(píng) 分3 分 及 以上[15]。(5)無譫妄發(fā)生。(6)無視力、聽力障礙,能聽懂普通話。(7)患者知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因口腔問題,無法干預(yù)。(2)患精神疾病?;颊甙l(fā)生以下情況需要剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途轉(zhuǎn)出。(2)發(fā)生死亡。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字和區(qū)組隨機(jī)分配方法將患者分為對(duì)照組和觀察組。將每個(gè)患者對(duì)應(yīng)的分組放入密閉不透光的信封中,并將相應(yīng)患者序號(hào)寫在信封上,專人負(fù)責(zé)保管,對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者,信封管理者按其序號(hào)拆開信封分配到相應(yīng)組別,對(duì)照組122 例,觀察組122 例。干預(yù)前比較兩組患者基線資料,結(jié)果顯示兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。
表1 兩組患者一般資料情況
1.2.1 對(duì)照組 觀察病情變化,做好各項(xiàng)基礎(chǔ)及??谱o(hù)理。ICU 室溫設(shè)置為22~24 ℃,濕度設(shè)置在50%~60%,床頭抬高≥30°,氣囊壓力維持在25~30 cmH2O,口腔護(hù)理8 h/次,選擇西吡氯銨漱口液為口腔護(hù)理液為患者進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理。若口渴數(shù)字評(píng)分≥3分,責(zé)任護(hù)士給予患者棉簽蘸取溫開水濕潤(rùn)患者口唇及口腔1 h/次,干預(yù)持續(xù)至患者拔除氣管插管。每日07:00 和19:00 評(píng)價(jià)患者口渴程度和口腔黏膜濕潤(rùn)程度。
1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用10%甘油冰水噴霧干預(yù)。當(dāng)患者NRS≥3 分時(shí),每間隔1 h 使用10%甘油冰水(0~6 ℃)噴霧對(duì)患者口腔進(jìn)行噴灑,噴灑順序?yàn)樯?、下、左、右和咽喉部,每個(gè)部位噴灑1 次即可。若患者有濕潤(rùn)口腔需求,噴灑間隔可縮短至30 min。每次噴出的液體量約為0.1 mL,干預(yù)過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征,若患者發(fā)生病情變化,及時(shí)告知醫(yī)生,遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
1.3.1 口渴程度評(píng)分 采用NRS[15]評(píng)估患者口渴情況。在國(guó)外NRS重測(cè)信度為0.67~0.85[16],已被廣泛用于評(píng)估疼痛或其他與感知有關(guān)的癥狀,主要優(yōu)點(diǎn)為:具有較好的直觀性和時(shí)效性,非常適合ICU 患者使用[17-18]。NRS 由一條長(zhǎng)度為10 cm 的線段組成,將線段以每段1 cm 劃分為10段,左端點(diǎn)為0分,右端點(diǎn)為10分,分值越大,口渴程度越劇烈。因患者均帶有經(jīng)口氣管插管,無法進(jìn)行語言交流,本研究安排經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員將數(shù)字評(píng)分表卡片置于患者視野內(nèi),患者根據(jù)自己口渴的主觀感受指向NRS分值,由研究員代為記錄。比較兩組患者干預(yù)前后口渴程度評(píng)分。
1.3.2 口腔黏膜濕潤(rùn)程度評(píng)分 依據(jù)患者唇、舌、口腔黏膜濕潤(rùn)程度評(píng)分,分值為1~4分,口唇脫皮皸裂、口腔干燥發(fā)白計(jì)1 分;口唇和口腔均干燥計(jì)2 分;口唇干燥口腔濕潤(rùn)計(jì)3 分;口唇和口腔均濕潤(rùn)計(jì)4 分[19]。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員對(duì)患者唇舌口腔黏膜濕潤(rùn)程度,認(rèn)真觀察并記錄分值。比較兩組患者干預(yù)前后口腔黏膜濕潤(rùn)程度評(píng)分。
1.3.3 患者滿意度 由研究員在ICU 患者轉(zhuǎn)出時(shí)進(jìn)行滿意度調(diào)研,根據(jù)患者在ICU 治療期間口渴改善的滿意程度進(jìn)行評(píng)分,分值設(shè)在1~10 之間,得分越接近10,表明患者越滿意。比較兩組患者滿意度評(píng)分。
(1)本研究通過嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象,并通過計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字、區(qū)組隨機(jī)分配方法和隱匿信封的方式將患者分配至對(duì)照組和觀察組,能夠減少研究對(duì)象的選擇偏倚。(2)對(duì)照組和觀察組除了干預(yù)措施不同外,其他護(hù)理措施均相同,減少了表現(xiàn)偏倚。(3)對(duì)實(shí)施干預(yù)研究成員、數(shù)據(jù)收集者和數(shù)據(jù)分析者進(jìn)行盲法,減少研究結(jié)果的偏移。(4)成立研究小組,組員共6 名,由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)、考核,保障干預(yù)措施實(shí)施的一致性。(5)安排2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的小組成員作為評(píng)估人員,評(píng)估人員不參與干預(yù)護(hù)理,不知曉患者分組情況,于每日7:00 和19:00 協(xié)助或指導(dǎo)患者進(jìn)行口渴程度評(píng)分和口腔黏膜濕潤(rùn)程度評(píng)分。(6)資料收集時(shí)檢查評(píng)分表填寫是否規(guī)范,有無遺漏,如有不符合標(biāo)準(zhǔn),協(xié)助或指導(dǎo)研究者準(zhǔn)確填寫。所得數(shù)據(jù)錄入前后均需兩人核對(duì),確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。(7)研究組成員,擁有多年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),擁有良好的溝通技巧,有利于實(shí)驗(yàn)的順利進(jìn)行。
收集的數(shù)據(jù)需要進(jìn)行重新核對(duì)以確保其完整和有效性。采用EpiData 軟件建立數(shù)據(jù)庫,進(jìn)行雙人錄入,應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。通過例數(shù)和百分比(%)描述人口學(xué)資料,組件比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)后,觀察組患者口渴程度評(píng)分為(3.45±1.13)分,低于對(duì)照組患者口渴程度評(píng)分[(5.03±0.80)分],兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組干預(yù)前后口渴評(píng)分情況(±s) 分
表2 兩組干預(yù)前后口渴評(píng)分情況(±s) 分
組別觀察組(n=122)對(duì)照組(n=122)t值P值干預(yù)前7.88±0.85 7.78±1.06 0.802 0.423干預(yù)后3.45±1.13 5.03±0.80-12.617<0.001 t值34.616 22.865 P值<0.001<0.001
干預(yù)后,觀察組患者口腔黏膜濕潤(rùn)程度評(píng)分為(3.53±0.29)分,高于對(duì)照組患者口腔黏膜濕潤(rùn)程度評(píng)分[(3.40±0.36)分],兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組干預(yù)前后口腔黏膜濕潤(rùn)度評(píng)分情況(±s) 分
表3 兩組干預(yù)前后口腔黏膜濕潤(rùn)度評(píng)分情況(±s) 分
組別觀察組(n=122)對(duì)照組(n=122)t值P值干預(yù)前1.55±0.30 1.61±0.33-1.465 0.144干預(yù)后3.53±0.29 3.40±0.36 3.327 0.001 t值-56.371-36.580 P值<0.001<0.001
觀察組患者滿意度[(8.11±0.80)分],高于對(duì)照組患者滿意度得分[(6.04±0.81)分],兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.067,P<0.001)。
ICU 患者普遍認(rèn)為口渴是僅次于死亡的應(yīng)激源[20],經(jīng)口氣管插管患者更容易發(fā)生口渴[21-22]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前兩組經(jīng)口氣管插管患者的口渴得分均為(7.88±0.85)分和(7.78±1.06)分。其原因可能是因?yàn)椋海?)環(huán)境方面。ICU 病房濕度應(yīng)設(shè)置在50%~60%,濕度過低,空氣干燥,空氣蒸發(fā)加快,容易導(dǎo)致患者口干舌燥[23];ICU 為層流病房,患者容易出現(xiàn)不顯性失水,也會(huì)導(dǎo)致患者口渴發(fā)生[24]。(2)治療方面。經(jīng)口氣管插管患者口腔長(zhǎng)期處于張開狀態(tài),無法閉合,加之禁食、禁水,導(dǎo)致患者唾液分泌減少,口腔水分不斷蒸發(fā),從而誘發(fā)患者口渴[25]。(3)藥物方面。研究[26]報(bào)道,每增加使用阿片類藥物50 mg和利尿劑30 mg,患者口渴發(fā)生率會(huì)高達(dá)1.26~1.40 倍。(4)心理方面。處于ICU 病房患者,加上經(jīng)口氣管插管治療,無家屬陪伴,患者無法進(jìn)行正常的溝通交流,內(nèi)心會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒,導(dǎo)致唾液流速減慢,產(chǎn)生口渴[27]。
本研究結(jié)果表明,干預(yù)前后對(duì)照組患者口渴得分由(7.78±1.06)分降至(5.03±0.80)分,觀察組患者口渴得分由(7.88±0.85)分降至(3.45±1.13)分。盡管棉簽蘸水方法能在一定程度緩解患者口渴,但由于此方法濕潤(rùn)面積??;擦拭用力不當(dāng)容易會(huì)誤傷口腔黏膜或引起患者惡心;棉絮容易脫落堵塞氣管或食道;口唇缺乏角質(zhì)層保護(hù),反復(fù)擦拭更容易使患者口唇干燥脫皮,不適感增強(qiáng)[28]。相反,甘油作為一種水性保濕劑,能從潮濕的空氣中吸收水分來維持皮膚黏膜角質(zhì)層的含水量,用于有效緩解患者口渴的安全性和可行性已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者驗(yàn)證[11-13]。研究[29]表明冷水比溫水止渴效果更加顯著,因?yàn)槔渌粌H能夠收縮口腔內(nèi)血管,降低氧耗,使機(jī)體代謝降低[30],還可以激活瞬時(shí)受體電位通道(transient receptor potential melalocated 8,TRPM8),使患者無需飲水就可以感受到舒適和滿足感[31],口渴程度得到明顯改善。每次僅噴灑0.1 mL,既未增加患者循環(huán)負(fù)荷,也減少了誤吸和嗆咳的發(fā)生,非常適用于緩解ICU經(jīng)口氣管插管患者口渴。
本研究結(jié)果顯示,干預(yù)前后對(duì)照組患者和觀察組患者口腔黏膜濕潤(rùn)程度評(píng)分分別由(1.61±0.33)分、(1.55±0.30)分上升至(3.40±0.36)分、(3.53±0.29)分。原因可能是因?yàn)閷?duì)照組患者在使用棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇時(shí),覆蓋面積小,在雙唇和氣管插管兩側(cè)口腔狹小區(qū)域,很難到達(dá)咽喉部,導(dǎo)致唇舌口腔黏膜滋潤(rùn)程度效果不佳。觀察組患者采用10%甘油冰水噴霧,射程遠(yuǎn),濕潤(rùn)面積大,噴灑可以覆蓋患者雙唇、舌面、左右頰部?jī)?nèi)部、上顎和咽喉部,噴灑液體顆粒微小且分布均勻,能夠充分濕潤(rùn)患者口腔?;旌细视湍茉诨颊叽缴嗫谇火つけ砻嫘纬梢粚铀员Wo(hù)膜,達(dá)到長(zhǎng)效保濕的效果。
本研究結(jié)果報(bào)告,對(duì)照組患者和觀察組患者的滿意度得分分別為(6.04±0.81)分和(8.11±0.80)分。馬世紅等[32]研究表明:ICU 患者經(jīng)常感覺口渴,但醫(yī)護(hù)人員未能夠及時(shí)為他們濕潤(rùn)口唇。由于ICU 患者病情危重,治療量大,醫(yī)護(hù)人員多將精力集中在危重癥患者的救治工作中,未及時(shí)滿足患者生理需求,嚴(yán)重影響了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[33-34]。因研究對(duì)象均屬于經(jīng)口氣管插管患者,無法用語言進(jìn)行交流,當(dāng)他們需要幫助時(shí),醫(yī)護(hù)人員無法覺察。因此,本研究組成員積極創(chuàng)新,為每位患者發(fā)放小黃鴨,當(dāng)患者需要濕潤(rùn)口唇時(shí),用手抓捏小黃鴨使之發(fā)出聲音,醫(yī)護(hù)人員就會(huì)來到患者身旁,為患者濕潤(rùn)口唇。此時(shí),醫(yī)護(hù)人員不僅可以隨時(shí)關(guān)注患者需求,還能夠及時(shí)使用10%甘油冰水噴霧解決患者口渴問題,提高患者舒適度,改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,使患者滿意度大大提高。
10%甘油冰水噴霧能有效降低ICU 經(jīng)口氣管插管患者口渴程度,提高口腔黏膜濕潤(rùn)程度,改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,提升患者滿意度,是一種經(jīng)濟(jì)適用、安全可行的方法,為臨床提供參考。本研究不足之處在于人力和時(shí)間有限,僅開展單一中心研究,以便更好地將繼續(xù)推進(jìn)多中心、大樣本研究。