毛曉潔，陳建華，艾書(shū)麗

成都市金牛區(qū)疾病預(yù)防控制中心，四川 成都 610000

諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，是全球急性胃腸炎散發(fā)病例和暴發(fā)病例的主要病原體，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重［1-3］。目前尚缺乏有效的治療性藥物及預(yù)防性疫苗，應(yīng)引起廣泛重視和關(guān)注［4］。諾如病毒變異快、感染劑量低、環(huán)境抵抗力強(qiáng)、感染后潛伏期短、排毒時(shí)間長(zhǎng)、傳播途徑多樣、免疫保護(hù)時(shí)間短、全人群普遍易感［5］，極易在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等人員密集的集體單位發(fā)生［6］。我國(guó)諾如病毒疫情主要發(fā)生在托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，中學(xué)諾如病毒暴發(fā)疫情數(shù)較小學(xué)有所下降，但也是諾如病毒疫情高發(fā)場(chǎng)所［7］，在中學(xué)、大學(xué)發(fā)生諾如病毒聚集性疫情事件多有報(bào)道［8-10］。

2020年12月9日09：00，成都市金牛區(qū)疾病預(yù)防控制中心（疾控中心）接到四川省林業(yè)廳中心醫(yī)院報(bào)告，當(dāng)日接診金牛區(qū)某中學(xué)學(xué)生，癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐腹瀉，學(xué)生反映同班級(jí)有幾名學(xué)生有相同癥狀。為進(jìn)一步查找病因、明確診斷、采取有效控制措施，金牛區(qū)疾控中心高度重視，立即安排分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)專業(yè)流調(diào)人員及檢驗(yàn)人員對(duì)本次疫情開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查處置。經(jīng)調(diào)查為一起GⅡ型諾如病毒感染引起的急性胃腸炎聚集性疫情，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例定義

諾如病毒感染疑似病例：2020 年12 月8 日以來(lái)，24 h以內(nèi)出現(xiàn)排便≥3 次且有形狀改變（呈稀水樣便），和/或24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次的學(xué)生及教職員工。

諾如病毒感染臨床診斷病例：符合疑似病例定義，且與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。

諾如病毒感染實(shí)驗(yàn)室診斷病例：疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或ELISA抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。

胃腸炎病例：12 月8 日以來(lái)，24 h 以內(nèi)排便不足3 次且有形狀改變，和/或24 h內(nèi)嘔吐次數(shù)不足2次的學(xué)生及教職員工。

1.2 病例搜索和個(gè)案調(diào)查

查閱學(xué)校晨午檢記錄、因病缺課追蹤登記、病例資料，訪談保健老師和班主任開(kāi)展病例搜索。采用面對(duì)面或電話調(diào)查的方式進(jìn)行個(gè)案調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷采用成都市疾病預(yù)防控制中心設(shè)計(jì)的“聚集性嘔吐腹瀉調(diào)查表”，內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病癥狀、就診信息等。

1.3 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)?；厩闆r、供餐情況、食堂從業(yè)人員健康狀況、飲水情況、環(huán)境衛(wèi)生管理、洗手情況等。

1.4 樣本的采集和檢測(cè)

采集病例和食堂工作人員等人的肛拭子樣品，進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)諾如病毒核酸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 進(jìn)行錄入和分析。采用描述流行病學(xué)方法分析本次諾如病毒感染聚集性疫情的流行特征。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 學(xué)校概況 該中學(xué)位于成都市金牛區(qū)荷花池街道，包括初中部和高中部，初中部和高中部為2 棟獨(dú)立的教學(xué)樓。該校共有3 100 名學(xué)生，65 個(gè)班級(jí)，287 名教職工，2名保健老師（1名專職，為護(hù)理專業(yè)；1名兼職，為非醫(yī)學(xué)專業(yè)）。

2.1.2 疫情概況 2020 年12 月8—9 日該校共有嘔吐、腹瀉癥狀的學(xué)生16人，按照病例定義，確定諾如病毒感染臨床診斷病例6例，實(shí)驗(yàn)室診斷病例6例，胃腸炎病例4例。

2.2 臨床表現(xiàn)

患病學(xué)生的主要癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉，有12.5%的病例出現(xiàn)低熱（37.6～38.0 ℃），見(jiàn)表1。

表1 病例癥狀分布情況

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 時(shí)間分布 首發(fā)病例李某某，女，17 歲，高二學(xué)生，12 月8 日15：00 左右出現(xiàn)惡心、腹脹，當(dāng)日20：00左右請(qǐng)假回家自行服用健胃消食片和藿香正氣液，22：00左右出現(xiàn)腹瀉，水樣，伴有腹脹，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，隨后于當(dāng)天晚上再次出現(xiàn)3 次腹瀉。9 日上午，患者入校上學(xué)，于09：30 和11：00 左右分別出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)日下午未再出現(xiàn)腹瀉。10日，患者精神尚可，食欲欠佳、清淡飲食。截至12 月9 日15：00，該校共有16 名學(xué)生存在嘔吐、腹瀉癥狀，病例主要集中在12月8—9日。病例的發(fā)病時(shí)間分布見(jiàn)圖1。

圖1 病例的發(fā)病時(shí)間分布

2.3.2 空間分布 病例來(lái)源于該校高中部6 個(gè)班，其中高一2 班4 例，高一7 班3 例，高一8 班4 例，高二3 班2 例，高二10 班1 例，高三4 班2 例。該校高中部教學(xué)樓同樓層教室分布，見(jiàn)圖2；高一2班、7班、8班位于一樓，高二3班位于二樓、高二10班位于三樓、高三4班位于四樓，各發(fā)病班級(jí)教室無(wú)明顯空間位置關(guān)聯(lián)。16 名發(fā)病學(xué)生中有6人住校，205 宿舍2 人，304 宿舍2 人，其余2 人分別在不同宿舍。

圖2 金牛區(qū)某中學(xué)高中部教室空間分布

2.3.3 人群分布 16例病例均為某中學(xué)高中部學(xué)生，年齡15～17歲，男女比例11∶5。

2.4 現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

2.4.1 供餐情況 該校設(shè)置有食堂，取得餐飲服務(wù)許可證，7 名工作人員均持健康證，食堂工作人員健康狀況均良好，皮膚未見(jiàn)傷口或皮疹，食堂工作人員否認(rèn)近期出現(xiàn)嘔吐或腹瀉癥狀。該食堂衛(wèi)生情況尚可，學(xué)校實(shí)行全員統(tǒng)一供餐，每日為學(xué)生提供早餐、午餐、晚餐，供餐時(shí)間為早餐07：00—08：00、午餐11：25—12：50、晚餐17：10—18：15。初中生進(jìn)餐地點(diǎn)為本班教室，高中生進(jìn)餐地點(diǎn)為食堂，學(xué)生自帶餐具、自己清洗。

2.4.2 飲水情況 該校飲用水為自燒開(kāi)水和某品牌桶裝水，學(xué)生飲水時(shí)間不固定，學(xué)生自訴無(wú)飲生水習(xí)慣。

2.4.3 衛(wèi)生管理情況 該校硬件條件一般，教室為內(nèi)廊式，室內(nèi)通風(fēng)情況一般，每班大約有47名學(xué)生，學(xué)生密度較大。每層樓廁所設(shè)置男女各一間，女廁有9 個(gè)蹲便，男廁所有6 個(gè)蹲便和1 個(gè)小便槽，每日均對(duì)廁所消毒。廁所拖把與教室拖把、班級(jí)拖把與班級(jí)拖把分開(kāi)使用，但未做標(biāo)識(shí)。學(xué)生進(jìn)食餐具為學(xué)生自帶，自己清洗，學(xué)校未提供統(tǒng)一的餐具消毒措施。

現(xiàn)場(chǎng)查閱傳染病各項(xiàng)制度預(yù)案、晨檢記錄、因病缺課登記錄、傳染病登記本、消毒登記等資料，預(yù)案制度較完善，學(xué)校傳染病管理相關(guān)表格登記填寫(xiě)較差。班級(jí)晨午晚檢與班校兩級(jí)因病缺課追蹤未使用全區(qū)統(tǒng)一模板，且癥狀、發(fā)病時(shí)間、就診信息等關(guān)鍵信息不全，學(xué)校無(wú)有效且完善的晨午晚檢及因病缺課追蹤匯總機(jī)制，導(dǎo)致因病缺課追蹤不及時(shí)，大環(huán)境消毒記錄本無(wú)消毒液濃度、消毒時(shí)間及方式等關(guān)鍵信息。

該校專職校醫(yī)為當(dāng)年12月新入職人員，對(duì)學(xué)校常見(jiàn)傳染病管理工作不熟悉。

2.4.4 洗手情況 該校高中部每層樓廁所設(shè)置男女各一間，一間廁所內(nèi)設(shè)有4 個(gè)水龍頭，洗手臺(tái)設(shè)置有洗手液，有張貼六步洗手法貼圖，未見(jiàn)擦手紙。

2.5 采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

現(xiàn)場(chǎng)采集8 例病例（包括首發(fā)病例）和7 例食堂工作人員肛拭子樣本共15份，送金牛區(qū)疾控中心檢驗(yàn)科行諾如病毒PCR 檢測(cè)。結(jié)果顯示：6 份病例樣本諾如病毒GⅡ型陽(yáng)性；1 份食堂工作人員樣本諾如病毒GⅡ型陽(yáng)性。采集伴有發(fā)熱的病例咽拭子樣本2 份，行新型冠狀病毒和流感PCR檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。

3 討論

該起疫情波及該校高中部三個(gè)年級(jí)6 個(gè)班級(jí)，諾如病毒感染率為3.87‰（12/3 100），首發(fā)病例12 月8 日發(fā)病，至12月9日最后1例病例發(fā)病，歷時(shí)2 d，無(wú)重癥病例。12月9 日金牛區(qū)疾控中心接到報(bào)告并及時(shí)開(kāi)展調(diào)查處置，對(duì)該校進(jìn)行了全面的防病指導(dǎo)。金牛區(qū)疾控中心與學(xué)校密切配合，加強(qiáng)各班級(jí)晨午檢監(jiān)測(cè)，對(duì)出現(xiàn)異常的學(xué)生及時(shí)進(jìn)行隔離，所有出現(xiàn)嘔吐或腹瀉癥狀的患者在家隔離觀察到癥狀消失3 d 后返校，實(shí)驗(yàn)室確診病例須持學(xué)校所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)具的復(fù)課證明返校，同時(shí)做好其他密接學(xué)生的追蹤與隨訪工作；諾如病毒核酸陽(yáng)性食堂工作人員采取調(diào)離崗位并隔離的措施，癥狀消失72 h后，到金牛區(qū)疾控中心行諾如病毒核酸檢測(cè)，連續(xù)2 d 糞便或肛拭子諾如病毒PCR 檢測(cè)陰性后才可上崗；對(duì)食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場(chǎng)所環(huán)境、陽(yáng)性病例污染的環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒；對(duì)學(xué)校食堂工作人員諾如病毒感染等學(xué)校常見(jiàn)傳染病知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范食品加工和工作服裝穿戴等操作；對(duì)保潔人員關(guān)于嘔吐物腹瀉物規(guī)范處置方法進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生、學(xué)生家長(zhǎng)、班主任、校醫(yī)和學(xué)校其他工作人員諾如病毒防控知識(shí)宣教，隨著一系列措施的嚴(yán)格落實(shí)，疫情得到有效控制。

諾如病毒可通過(guò)食源、水源及人與人接觸傳播［11］，已成為我國(guó)學(xué)校等集體單位急性胃腸炎暴發(fā)疫情的優(yōu)勢(shì)病原體［12-13］。此次疫情綜合患者臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南（2015 版）》［5］，可判定這是一起由GⅡ型諾如病毒感染引起的聚集性疫情。此次疫情考慮為學(xué)生進(jìn)食被諾如病毒污染的食物或使用被污染的餐具后發(fā)病，感染來(lái)源可能為食堂工作人員中的無(wú)癥狀感染者。分析主要原因如下：（1）所有病例均為該校高中部學(xué)生，發(fā)病在一個(gè)潛伏期內(nèi)，集中在12 月8—9 日，流行曲線呈單峰型。（2）病例主要癥狀為嘔吐、腹瀉，癥狀輕，服藥后痊愈。（3）1 名食堂工作人員肛拭子檢測(cè)出與患病學(xué)生同基因型的諾如病毒。（4）12 月10 日，食堂工作人員調(diào)離崗位后無(wú)新發(fā)病例。（5）岳勇等［14］、廖嬋等［15］、趙學(xué)成等［16］有類(lèi)似報(bào)道。

國(guó)內(nèi)外報(bào)道［17-20］顯示，患病廚工是集體單位諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)的重要污染源。研究發(fā)現(xiàn)，成都市餐飲從業(yè)人員諾如病毒陽(yáng)性檢出率較高［21］。本起疫情中諾如病毒感染來(lái)源很可能為食堂工作人員，該隱性感染者負(fù)責(zé)炒菜及打餐，可能存在因手衛(wèi)生落實(shí)不嚴(yán)格或其他原因，造成少量食品或餐具被污染，導(dǎo)致食用的學(xué)生發(fā)病。該隱性感染者雖然沒(méi)有癥狀，但是仍然具有較強(qiáng)的傳播能力，提示今后應(yīng)加強(qiáng)餐飲人員，尤其是學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等餐飲工作者的健康監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即調(diào)離崗位。目前諾如病毒檢測(cè)未作為食品從業(yè)人員體檢項(xiàng)目，建議有關(guān)部門(mén)綜合考量，將該指標(biāo)納入［21］。

本起疫情為接診的醫(yī)院報(bào)告，在疫情發(fā)生初期學(xué)校未監(jiān)測(cè)到疫情發(fā)生。該校專職校醫(yī)為新入職人員，對(duì)學(xué)校常見(jiàn)傳染病管理工作不熟悉；該校因病缺課追蹤記錄登記不規(guī)范，癥狀、發(fā)病時(shí)間、就診信息等關(guān)鍵信息不全，且無(wú)有效、完善的晨午檢及因病缺課追蹤匯總機(jī)制，導(dǎo)致因病缺課追蹤不及時(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病發(fā)病苗頭。下一步應(yīng)加強(qiáng)學(xué)校校醫(yī)的傳染病防控知識(shí)培訓(xùn)，特別是新進(jìn)人員的培訓(xùn)；加強(qiáng)學(xué)校傳染病防控的管理意識(shí)與措施、落實(shí)晨午檢與因病缺課追蹤工作；加強(qiáng)教室、寢室等環(huán)境通風(fēng)消毒；加強(qiáng)學(xué)校傳染病防控宣傳教育工作，不斷優(yōu)化完善校園傳染病防控措施與機(jī)制，提高學(xué)校傳染病防控力度，做到疫情早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置。