毛曉潔，陳建華，艾書麗

成都市金牛區(qū)疾病預防控制中心，四川 成都 610000

諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，是全球急性胃腸炎散發(fā)病例和暴發(fā)病例的主要病原體，疾病負擔嚴重［1-3］。目前尚缺乏有效的治療性藥物及預防性疫苗，應引起廣泛重視和關注［4］。諾如病毒變異快、感染劑量低、環(huán)境抵抗力強、感染后潛伏期短、排毒時間長、傳播途徑多樣、免疫保護時間短、全人群普遍易感［5］，極易在學校、托幼機構、養(yǎng)老院等人員密集的集體單位發(fā)生［6］。我國諾如病毒疫情主要發(fā)生在托幼機構和學校，據(jù)文獻報道，中學諾如病毒暴發(fā)疫情數(shù)較小學有所下降，但也是諾如病毒疫情高發(fā)場所［7］，在中學、大學發(fā)生諾如病毒聚集性疫情事件多有報道［8-10］。

2020年12月9日09：00，成都市金牛區(qū)疾病預防控制中心（疾控中心）接到四川省林業(yè)廳中心醫(yī)院報告，當日接診金牛區(qū)某中學學生，癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐腹瀉，學生反映同班級有幾名學生有相同癥狀。為進一步查找病因、明確診斷、采取有效控制措施，金牛區(qū)疾控中心高度重視，立即安排分管領導帶領專業(yè)流調人員及檢驗人員對本次疫情開展現(xiàn)場流行病學調查處置。經(jīng)調查為一起GⅡ型諾如病毒感染引起的急性胃腸炎聚集性疫情，現(xiàn)將調查情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例定義

諾如病毒感染疑似病例：2020 年12 月8 日以來，24 h以內出現(xiàn)排便≥3 次且有形狀改變（呈稀水樣便），和/或24 h內出現(xiàn)嘔吐≥2次的學生及教職員工。

諾如病毒感染臨床診斷病例：符合疑似病例定義，且與實驗室診斷病例有流行病學關聯(lián)的病例。

諾如病毒感染實驗室診斷病例：疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。

胃腸炎病例：12 月8 日以來，24 h 以內排便不足3 次且有形狀改變，和/或24 h內嘔吐次數(shù)不足2次的學生及教職員工。

1.2 病例搜索和個案調查

查閱學校晨午檢記錄、因病缺課追蹤登記、病例資料，訪談保健老師和班主任開展病例搜索。采用面對面或電話調查的方式進行個案調查。調查問卷采用成都市疾病預防控制中心設計的“聚集性嘔吐腹瀉調查表”，內容主要包括人口統(tǒng)計學信息、發(fā)病癥狀、就診信息等。

1.3 衛(wèi)生學調查

調查內容包括學校基本情況、供餐情況、食堂從業(yè)人員健康狀況、飲水情況、環(huán)境衛(wèi)生管理、洗手情況等。

1.4 樣本的采集和檢測

采集病例和食堂工作人員等人的肛拭子樣品，進行聚合酶鏈反應（PCR）檢測諾如病毒核酸。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Excel 進行錄入和分析。采用描述流行病學方法分析本次諾如病毒感染聚集性疫情的流行特征。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 學校概況 該中學位于成都市金牛區(qū)荷花池街道，包括初中部和高中部，初中部和高中部為2 棟獨立的教學樓。該校共有3 100 名學生，65 個班級，287 名教職工，2名保健老師（1名專職，為護理專業(yè)；1名兼職，為非醫(yī)學專業(yè)）。

2.1.2 疫情概況 2020 年12 月8—9 日該校共有嘔吐、腹瀉癥狀的學生16人，按照病例定義，確定諾如病毒感染臨床診斷病例6例，實驗室診斷病例6例，胃腸炎病例4例。

2.2 臨床表現(xiàn)

患病學生的主要癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉，有12.5%的病例出現(xiàn)低熱（37.6～38.0 ℃），見表1。

表1 病例癥狀分布情況

2.3 流行病學特征

2.3.1 時間分布 首發(fā)病例李某某，女，17 歲，高二學生，12 月8 日15：00 左右出現(xiàn)惡心、腹脹，當日20：00左右請假回家自行服用健胃消食片和藿香正氣液，22：00左右出現(xiàn)腹瀉，水樣，伴有腹脹，無腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，隨后于當天晚上再次出現(xiàn)3 次腹瀉。9 日上午，患者入校上學，于09：30 和11：00 左右分別出現(xiàn)腹瀉，當日下午未再出現(xiàn)腹瀉。10日，患者精神尚可，食欲欠佳、清淡飲食。截至12 月9 日15：00，該校共有16 名學生存在嘔吐、腹瀉癥狀，病例主要集中在12月8—9日。病例的發(fā)病時間分布見圖1。

圖1 病例的發(fā)病時間分布

2.3.2 空間分布 病例來源于該校高中部6 個班，其中高一2 班4 例，高一7 班3 例，高一8 班4 例，高二3 班2 例，高二10 班1 例，高三4 班2 例。該校高中部教學樓同樓層教室分布，見圖2；高一2班、7班、8班位于一樓，高二3班位于二樓、高二10班位于三樓、高三4班位于四樓，各發(fā)病班級教室無明顯空間位置關聯(lián)。16 名發(fā)病學生中有6人住校，205 宿舍2 人，304 宿舍2 人，其余2 人分別在不同宿舍。

圖2 金牛區(qū)某中學高中部教室空間分布

2.3.3 人群分布 16例病例均為某中學高中部學生，年齡15～17歲，男女比例11∶5。

2.4 現(xiàn)場衛(wèi)生學調查

2.4.1 供餐情況 該校設置有食堂，取得餐飲服務許可證，7 名工作人員均持健康證，食堂工作人員健康狀況均良好，皮膚未見傷口或皮疹，食堂工作人員否認近期出現(xiàn)嘔吐或腹瀉癥狀。該食堂衛(wèi)生情況尚可，學校實行全員統(tǒng)一供餐，每日為學生提供早餐、午餐、晚餐，供餐時間為早餐07：00—08：00、午餐11：25—12：50、晚餐17：10—18：15。初中生進餐地點為本班教室，高中生進餐地點為食堂，學生自帶餐具、自己清洗。

2.4.2 飲水情況 該校飲用水為自燒開水和某品牌桶裝水，學生飲水時間不固定，學生自訴無飲生水習慣。

2.4.3 衛(wèi)生管理情況 該校硬件條件一般，教室為內廊式，室內通風情況一般，每班大約有47名學生，學生密度較大。每層樓廁所設置男女各一間，女廁有9 個蹲便，男廁所有6 個蹲便和1 個小便槽，每日均對廁所消毒。廁所拖把與教室拖把、班級拖把與班級拖把分開使用，但未做標識。學生進食餐具為學生自帶，自己清洗，學校未提供統(tǒng)一的餐具消毒措施。

現(xiàn)場查閱傳染病各項制度預案、晨檢記錄、因病缺課登記錄、傳染病登記本、消毒登記等資料，預案制度較完善，學校傳染病管理相關表格登記填寫較差。班級晨午晚檢與班校兩級因病缺課追蹤未使用全區(qū)統(tǒng)一模板，且癥狀、發(fā)病時間、就診信息等關鍵信息不全，學校無有效且完善的晨午晚檢及因病缺課追蹤匯總機制，導致因病缺課追蹤不及時，大環(huán)境消毒記錄本無消毒液濃度、消毒時間及方式等關鍵信息。

該校專職校醫(yī)為當年12月新入職人員，對學校常見傳染病管理工作不熟悉。

2.4.4 洗手情況 該校高中部每層樓廁所設置男女各一間，一間廁所內設有4 個水龍頭，洗手臺設置有洗手液，有張貼六步洗手法貼圖，未見擦手紙。

2.5 采樣及實驗室檢測

現(xiàn)場采集8 例病例（包括首發(fā)病例）和7 例食堂工作人員肛拭子樣本共15份，送金牛區(qū)疾控中心檢驗科行諾如病毒PCR 檢測。結果顯示：6 份病例樣本諾如病毒GⅡ型陽性；1 份食堂工作人員樣本諾如病毒GⅡ型陽性。采集伴有發(fā)熱的病例咽拭子樣本2 份，行新型冠狀病毒和流感PCR檢測，結果均為陰性。

3 討論

該起疫情波及該校高中部三個年級6 個班級，諾如病毒感染率為3.87‰（12/3 100），首發(fā)病例12 月8 日發(fā)病，至12月9日最后1例病例發(fā)病，歷時2 d，無重癥病例。12月9 日金牛區(qū)疾控中心接到報告并及時開展調查處置，對該校進行了全面的防病指導。金牛區(qū)疾控中心與學校密切配合，加強各班級晨午檢監(jiān)測，對出現(xiàn)異常的學生及時進行隔離，所有出現(xiàn)嘔吐或腹瀉癥狀的患者在家隔離觀察到癥狀消失3 d 后返校，實驗室確診病例須持學校所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具的復課證明返校，同時做好其他密接學生的追蹤與隨訪工作；諾如病毒核酸陽性食堂工作人員采取調離崗位并隔離的措施，癥狀消失72 h后，到金牛區(qū)疾控中心行諾如病毒核酸檢測，連續(xù)2 d 糞便或肛拭子諾如病毒PCR 檢測陰性后才可上崗；對食堂餐用具、設施設備、生產加工場所環(huán)境、陽性病例污染的環(huán)境進行徹底清潔消毒；對學校食堂工作人員諾如病毒感染等學校常見傳染病知識進行培訓，規(guī)范食品加工和工作服裝穿戴等操作；對保潔人員關于嘔吐物腹瀉物規(guī)范處置方法進行培訓，加強對學生、學生家長、班主任、校醫(yī)和學校其他工作人員諾如病毒防控知識宣教，隨著一系列措施的嚴格落實，疫情得到有效控制。

諾如病毒可通過食源、水源及人與人接觸傳播［11］，已成為我國學校等集體單位急性胃腸炎暴發(fā)疫情的優(yōu)勢病原體［12-13］。此次疫情綜合患者臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場流行病學調查情況及實驗室檢查結果，結合《諾如病毒感染暴發(fā)調查和預防控制技術指南（2015 版）》［5］，可判定這是一起由GⅡ型諾如病毒感染引起的聚集性疫情。此次疫情考慮為學生進食被諾如病毒污染的食物或使用被污染的餐具后發(fā)病，感染來源可能為食堂工作人員中的無癥狀感染者。分析主要原因如下：（1）所有病例均為該校高中部學生，發(fā)病在一個潛伏期內，集中在12 月8—9 日，流行曲線呈單峰型。（2）病例主要癥狀為嘔吐、腹瀉，癥狀輕，服藥后痊愈。（3）1 名食堂工作人員肛拭子檢測出與患病學生同基因型的諾如病毒。（4）12 月10 日，食堂工作人員調離崗位后無新發(fā)病例。（5）岳勇等［14］、廖嬋等［15］、趙學成等［16］有類似報道。

國內外報道［17-20］顯示，患病廚工是集體單位諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)的重要污染源。研究發(fā)現(xiàn)，成都市餐飲從業(yè)人員諾如病毒陽性檢出率較高［21］。本起疫情中諾如病毒感染來源很可能為食堂工作人員，該隱性感染者負責炒菜及打餐，可能存在因手衛(wèi)生落實不嚴格或其他原因，造成少量食品或餐具被污染，導致食用的學生發(fā)病。該隱性感染者雖然沒有癥狀，但是仍然具有較強的傳播能力，提示今后應加強餐飲人員，尤其是學校、托幼機構等餐飲工作者的健康監(jiān)測，出現(xiàn)癥狀應立即調離崗位。目前諾如病毒檢測未作為食品從業(yè)人員體檢項目，建議有關部門綜合考量，將該指標納入［21］。

本起疫情為接診的醫(yī)院報告，在疫情發(fā)生初期學校未監(jiān)測到疫情發(fā)生。該校專職校醫(yī)為新入職人員，對學校常見傳染病管理工作不熟悉；該校因病缺課追蹤記錄登記不規(guī)范，癥狀、發(fā)病時間、就診信息等關鍵信息不全，且無有效、完善的晨午檢及因病缺課追蹤匯總機制，導致因病缺課追蹤不及時，不能及時發(fā)現(xiàn)傳染病發(fā)病苗頭。下一步應加強學校校醫(yī)的傳染病防控知識培訓，特別是新進人員的培訓；加強學校傳染病防控的管理意識與措施、落實晨午檢與因病缺課追蹤工作；加強教室、寢室等環(huán)境通風消毒；加強學校傳染病防控宣傳教育工作，不斷優(yōu)化完善校園傳染病防控措施與機制，提高學校傳染病防控力度，做到疫情早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置。