陳祖佳，郭小利，于 潔，安曦洲，顏余竹，楊 敏，劉弟霜

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科·國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心·兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地·兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014

急性早幼粒細(xì)胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia，APL）是急性髓細(xì)胞白血病的一種亞型，占兒童急性髓系白血病的10%［1］。兒童APL 主要的臨床表現(xiàn)為出血、貧血和發(fā)熱，在誘導(dǎo)治療期發(fā)生出血和栓塞的幾率大，也是早期死亡的主要原因。近年來(lái)，亞砷酸和全反式維甲酸在臨床規(guī)范使用，兒童APL 已成為目前兒童急性髓系白血病中預(yù)后最好的一種惡性血液腫瘤性疾?。?］。隨著更先進(jìn)的疾病監(jiān)測(cè)手段的出現(xiàn)和治療方案的不斷改進(jìn)，APL 患兒的治療費(fèi)用也逐漸增高。據(jù)國(guó)內(nèi)前期研究［3］測(cè)算發(fā)現(xiàn)，兒童APL 的住院費(fèi)用高達(dá)11 萬(wàn)～20 萬(wàn)元。目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障制度是減少患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)關(guān)鍵手段［4］，但是由于地方城鄉(xiāng)發(fā)展差異，醫(yī)?；鸩怀渥愕仍?，白血病患兒診療過(guò)程中家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極大，特別是農(nóng)村地區(qū)，仍然存在較高的“因病致貧”“因病返貧”的情況［5］。中國(guó)西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平與其他地區(qū)相比存在一定差距，重慶市是西部地區(qū)唯一的一個(gè)直轄市，為了解重慶地區(qū)APL 患兒住院治療的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究以重慶市某三級(jí)甲等兒童醫(yī)院2016—2020 年診斷為APL 患兒的住院費(fèi)用進(jìn)行回顧性分析，旨為重慶市政府制定和完善兒童白血病醫(yī)保政策及資金籌措提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取重慶市某三級(jí)甲等兒童醫(yī)院2016—2021 年收治的32 例APL 患兒為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)患兒危險(xiǎn)程度分為低危組（n=13）和高危組（n=19）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡0～18 歲，且在2016 年之后于該院初次診斷為APL，未在院外治療。（2）診斷符合APL 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）采用該院血液腫瘤科參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和指南于2016 年5 月制定的兒童APL 診治方案（簡(jiǎn)稱APL-2016 方案）。（4）完成治療方案的所有療程。（5）基本信息及所有住院費(fèi)用信息齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療過(guò)程中危險(xiǎn)程度發(fā)生變化、復(fù)發(fā)、死亡。（2）治療過(guò)程中轉(zhuǎn)院、移植或放棄治療。（3）治療過(guò)程中更換治療方案。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 資料收集

采用回顧性調(diào)查方法，從醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)調(diào)取調(diào)查對(duì)象基本信息包括住院號(hào)、性別、年齡、診斷、危險(xiǎn)程度、家庭地址、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、費(fèi)用明細(xì)信息。住院總費(fèi)用包括治療費(fèi)、藥品費(fèi)、床位費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、血費(fèi)、氧氣費(fèi)、材料費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等。費(fèi)用報(bào)銷情況包括統(tǒng)籌支付、大額理賠、民政救助等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2020 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒人口學(xué)資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒共32例，其中男15例（46.88%），女17 例（53.13%）；初診年齡，≤5 歲12 例（37.50%），＞5歲且≤10 歲10 例（31.25%），＞10 歲10 例（31.25%）；農(nóng)村患兒19例（59.38%），城鎮(zhèn)患兒13例（40.63%）；重慶市醫(yī)?；純?6例（50%），非醫(yī)?；純?6例（50%）；危險(xiǎn)程度：低危13例（40.62%），高危19例（59.38%）；低危組平均總住院天數(shù)為（134.85±9.50） d；高危組平均住院天數(shù)為（188.79±22.42）d。

2.2 兩組患兒的治療費(fèi)用情況

2.2.1 兩組患兒各治療階段費(fèi)用情況 所有APL 患兒治療費(fèi)用均值為174 620.44 元。低危組患兒人均治療總費(fèi)用為127 008.69元，高危組患兒人均治療總費(fèi)用為207 196.91元。各危險(xiǎn)組患兒的人均治療總費(fèi)用均高于10萬(wàn)元，見表1。

表1 兩組患兒各治療階段費(fèi)用情況 元

2.2.2 兩組患兒重慶市醫(yī)保費(fèi)用情況 低危組重慶市醫(yī)?；純褐兄委熑司傎M(fèi)用為124 027.44 元，住院自費(fèi)比例為25.24%，高危組重慶市醫(yī)保患兒人均總費(fèi)用為215 338.45元，住院自費(fèi)比例為33.02%，見表2。

表2 兩組患兒重慶市醫(yī)保費(fèi)用情況 元

2.2.3 患兒住院費(fèi)用組成 分別統(tǒng)計(jì)所有APL 患兒住院費(fèi)用的各組成類別的費(fèi)用及占比得知，藥品費(fèi)（29.22%）最高，其次為治療費(fèi)（21.26%）和化驗(yàn)費(fèi)（15.11%），見表3。

表3 患兒住院費(fèi)用組成占比（n=32）

2.2.4 不同人口學(xué)特征患兒費(fèi)用情況 不同人口學(xué)特征比較得知，不同性別和初診年齡的APL 患兒的治療費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；住院總天數(shù)越長(zhǎng)，住院總費(fèi)用越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；危險(xiǎn)程度中，高危組治療費(fèi)用高于低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同人口學(xué)特征患兒費(fèi)用情況（±s） 元

表4 不同人口學(xué)特征患兒費(fèi)用情況（±s） 元

組別性別治療總費(fèi)用F/t值0.155 P值0.878男 女176 315.66±57 976.87 173 124.66±58 082.53初診年齡≤5歲＞5歲，≤10歲＞10歲住院總天數(shù)≥120 d，＜160 d≥160 d，＜200 d≥200 d危險(xiǎn)程度低危高危1.197 0.316 181 202.70±44 243.35 152 121.75±48 391.93 189 220.43±75 126.00 18.129＜0.001 133 339.31±25 214.44 194 959.32±57 068.89 240 535.33±26 330.86-5.378＜0.001 127 008.69±6 802.16 207 196.91±50 821.58

3 討論

兒童APL 治療周期長(zhǎng)，完成所有療程約需要2年至2年半，在此期間，患兒需要多次住院接受復(fù)雜的化學(xué)治療，進(jìn)行多次的骨髓穿刺進(jìn)行療效評(píng)估。大多數(shù)患兒在治療過(guò)程中還出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，整個(gè)過(guò)程花費(fèi)高。本研究中患兒的平均住院費(fèi)用為174 620.44 元，約為2020 年全國(guó)人均住院費(fèi)用（10 619.2元）的16.4倍，為全國(guó)居民人均可支配收入（32 189 元）的5.5 倍［6-7］，說(shuō)明APL 患兒就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。

本研究顯示，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善救助是白血病患兒主要社會(huì)支持來(lái)源［8］。在2020 年一項(xiàng)對(duì)重慶市0～6 歲兒童參加醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查顯示，有23.7%的家庭沒(méi)有購(gòu)買任何保險(xiǎn)［9］，這類家庭的兒童患病后所有費(fèi)用均為自費(fèi)。分析參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的住院兒童報(bào)銷情況得知，自付比例最低54.95%，部分地區(qū)自付比例甚至超過(guò)了80%，參保未住院的患病兒童自付比例在90%以上，兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低［10］。重慶市2010 年出臺(tái)了兒童“兩病”政策。凡是年齡在0～14 周歲患有白血病（急性淋巴細(xì)胞白血病、APL）及先天性心臟病的兒童在定點(diǎn)醫(yī)院接受治療，由醫(yī)保基金按照定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%給予補(bǔ)償［11］。在定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，兒童APL 為8 萬(wàn)元，該政策在很大程度上緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因各地醫(yī)保政策差異，本研究只分析了重慶市參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患兒，共計(jì)16 例。這部分患兒在享受了兒童兩?。ò籽『拖忍煨孕呐K病） 的報(bào)銷政策后，其住院自費(fèi)率為32.02%。然而，隨著基因診斷和精準(zhǔn)治療提出，新的診療手段不斷更新，一方面提高了疾病治療的有效性和無(wú)病生存率，另一方面，許多新藥、特效藥、進(jìn)口藥和高新診療技術(shù)以及治療上安全需要的一次性用品不參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，十余年前的額度已不能滿足現(xiàn)在的治療花費(fèi)水平。

分析患兒的住院總費(fèi)用中各類別的占比可知，藥品費(fèi)用占比最高。目前兒童APL 主要采用化學(xué)療法，藥品占比高符合白血病的治療特點(diǎn)，與其他白血病費(fèi)用的研究結(jié)果相似［12］。本研究中的APL 患兒治療方案采用的是APL-2016 方案［13］。方案中，低危組患兒采用全反式維甲酸聯(lián)合亞砷酸治療，高危組患兒采用全反式維甲酸、亞砷酸和蒽環(huán)類藥物聯(lián)合治療。疾病治療周期長(zhǎng)達(dá)2.5年，亞砷酸及全反式維甲酸在整個(gè)治療周期均需使用，且亞砷酸在每個(gè)治療療程中使用天數(shù)達(dá)14 d 或28 d。高危組中的蒽環(huán)類藥物價(jià)格昂貴，每支藥從幾百元到上千元不等，且需多次使用。除此以外，APL 是各種類型的白血病中出血癥狀最重的分型。在賀雛椀［13］對(duì)樣本醫(yī)院收治的2016—2019年所有APL患兒癥狀分析發(fā)現(xiàn)，初診時(shí)有88.1%的患兒有出血表現(xiàn)，其中早期嚴(yán)重出血發(fā)生率為13.8%。針對(duì)APL出血，患兒需多次輸注血小板、血漿及紅細(xì)胞液，其中血小板價(jià)格在千元以上。除了輸血液制品外，危及生命的嚴(yán)重出血者，可使用重組凝血因子Ⅶa 進(jìn)行止血［14］。該藥每支價(jià)格在5 000元以上，且無(wú)法報(bào)銷，進(jìn)一步增加了藥品費(fèi)用。骨髓抑制是化療最常見的副作用?；熀?，患兒白細(xì)胞降低，感染危險(xiǎn)性高，97.2%的患兒出現(xiàn)了不同程度的感染。白血病患兒一旦出現(xiàn)了感染，抗感染周期長(zhǎng)，各種抗菌藥物價(jià)格高，尤其是深部真菌感染者，這類藥物價(jià)格也在幾百至上千元不等。故兒童APL患兒藥品費(fèi)用高。

不同的住院時(shí)長(zhǎng)及危險(xiǎn)程度分級(jí)的患兒住院總費(fèi)用有差異。住院時(shí)間越長(zhǎng)，住院費(fèi)用越高。在APL-2016 方案中，兒童APL 使用的亞砷酸在每個(gè)治療療程中使用天數(shù)達(dá)14 d 或28 d，特殊情況下，使用天數(shù)更長(zhǎng)?；熀蟛l(fā)癥的處理進(jìn)一步延長(zhǎng)了住院時(shí)間。隨著住院天數(shù)的增加，醫(yī)療資源的消耗隨之增加，住院總費(fèi)用增長(zhǎng)，與相關(guān)研究結(jié)果保持一致［15］。危險(xiǎn)程度分級(jí)方面，高危組患兒的治療費(fèi)用高于低危組。根據(jù)診療規(guī)范及治療方案，兒童APL 根據(jù)危險(xiǎn)程度不同，其治療周期不同。低危組平均8個(gè)周期，高危組平均11個(gè)周期。用藥強(qiáng)度隨著危險(xiǎn)程度的升級(jí)而增加，用藥強(qiáng)度越高。高危組患兒與低危組相比，增加了蒽環(huán)類藥物的使用。一方面蒽環(huán)類藥物價(jià)格較貴，與住院費(fèi)用中藥品占比最高保持一致。另一方面，蒽環(huán)類藥物的心臟毒性與累積量呈正相關(guān)，且不可逆［2］。用藥強(qiáng)度的增強(qiáng)，隨之而來(lái)的并發(fā)癥越多越重，在并發(fā)癥的處理上花費(fèi)較大。因此危險(xiǎn)程度越高，住院總費(fèi)用越高。

4 小結(jié)

APL 患兒的住院總費(fèi)用較高，建議醫(yī)保部門不斷完善針對(duì)兒童白血病的醫(yī)療保障制度，醫(yī)院應(yīng)建立單病種診療規(guī)范，控制藥品費(fèi)及住院日數(shù)增長(zhǎng)，以從根本上降低APL患兒住院治療費(fèi)用。本研究?jī)H選擇了一所兒童?？漆t(yī)院的APL 患兒住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查，且治療周期長(zhǎng)，調(diào)查時(shí)間段內(nèi)完成全部治療療程的患兒少，導(dǎo)致樣本量偏少。