楊 萌，尹曉翔

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475000

糖尿?。―M）是以血漿中高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病，該病大致分為兩個(gè)類型，分別稱為1 型糖尿病和2型糖尿病，其中2 型糖尿病發(fā)病率較高，較為常見［1］。1 型糖尿病多見于青年患者，2型糖尿病多見于中老年人群。隨著社會(huì)的發(fā)展及飲食結(jié)構(gòu)的改變，2 型糖尿病的患病率較高。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病在老年人群中有較高的發(fā)病率，其主要的病變?yōu)楣?yīng)心臟的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化。人體內(nèi)的血管系統(tǒng)是一個(gè)整體，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變時(shí)，供應(yīng)腎臟的動(dòng)脈也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)脈硬化，這就直接影響腎臟血供，引起腎臟病變［2］。在糖尿病病理生理的發(fā)展過程中，會(huì)進(jìn)一步損傷供應(yīng)腎臟的動(dòng)脈，出現(xiàn)腎臟損傷的并發(fā)癥。并且在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的老年患者中，血管壁粥樣硬化的病變較為嚴(yán)重。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，CT 血管造影術(shù)（CTA）已經(jīng)成為臨床中常用的血管檢查手段［3］。對(duì)比劑是CTA 檢查中必不可少的因素。臨床中常用的對(duì)比劑為含碘造影劑［4］，其主要通過腎臟進(jìn)行代謝，具有一定的腎臟毒性，易引起腎臟損傷。本文主要研究2 型糖尿病的老年患者行冠狀動(dòng)脈CTA 后，2 型糖尿病與造影劑相關(guān)性腎損傷的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年12 月—2020 年12 月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院80 例行冠狀動(dòng)脈CTA 的住院患者作為研究對(duì)象，其中40 例既往無糖尿病病史的患者命名為A 組，另40 例患有糖尿病病史的患者命名為B組。A組男性24例，女性16例，年齡60～73歲，平均年齡為（66.7±3.4）歲。B組男性25例，女性15例，年齡61～74歲，平均年齡為（67.8±3.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查前停用二甲雙胍、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物一周以上；符合冠狀動(dòng)脈CTA 適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重低血壓；梗阻性尿路病變；惡性腫瘤；已經(jīng)存在的慢性腎臟損傷；既往對(duì)碘造影劑過敏；既往對(duì)含碘物質(zhì)過敏；近期服有腎臟毒性的藥物；近期行增強(qiáng)CT 檢查或磁共振等需用造影劑檢查；既往有嚴(yán)重肝臟疾病史；既往有凝血疾病史；不能配合完成檢查。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

所有患者均采用靜脈造影劑注入，本院使用碘海醇注射液［歐乃派克，規(guī)格：50 mL（15 mg）］100 mL 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查。在檢查完成后，囑患者多飲水。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）常規(guī)指標(biāo)：包括血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）腎功能指標(biāo)：在行冠狀動(dòng)脈CTA 成像前及成像后24 h、48 h、72 h監(jiān)測(cè)血肌酐（Scr）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）［5］。（3）腎損傷發(fā)生率，參考標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后5 d 內(nèi)Scr升高44.2～88.4 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查前腎功能指標(biāo)情況

兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA 檢查前Scr、Ccr 及BUN 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1～表3。

表1 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查前后Scr指標(biāo)情況（±s） μmol/L

表1 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查前后Scr指標(biāo)情況（±s） μmol/L

組別A組（n=40）B組（n=40）t值P值造影前116±17 115±17 0.263 0.793造影后24 h 112±16 138±24-5.701＜0.001造影后48 h 113±18 137±23-5.197＜0.001造影后72 h 115±19 134±24-3.926＜0.001

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查前后Ccr指標(biāo)情況（±s） mL/min

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查前后Ccr指標(biāo)情況（±s） mL/min

組別A組（n=40）B組（n=40）t值P值造影前67±17 68±18-0.255 0.799造影后24 h 64±15 51±13 4.142＜0.001造影后48 h 65±16 52±14 3.868＜0.001造影后72 h 64±17 53±13 3.251 0.002

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查前后BUN指標(biāo)情況（±s） mmol/L

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查前后BUN指標(biāo)情況（±s） mmol/L

組別A組（n=40）B組（n=40）t值P值造影前5.8±1.3 6.1±1.3-1.032 0.305造影后24 h 6.1±1.3 7.2±1.4-3.641＜0.001造影后48 h 6.0±1.2 7.1±1.5-3.622＜0.001造影后72 h 6.0±1.2 7.1±1.3-3.932＜0.001

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查后腎功能指標(biāo)情況

兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA 檢查后24 h、48 h、72 h Scr、Ccr 及BUN 指標(biāo)比較，A 組明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～表3。

2.3 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查后腎功能損傷發(fā)生情況

兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA 檢查后腎功能損傷發(fā)生情況對(duì)比，A 組明顯優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者在冠狀動(dòng)脈CTA檢查后腎損傷發(fā)生情況 例

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)死因前三的疾病之一。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病為一類侵襲心臟血管的疾病，其主要為血管粥樣改變硬化最后出現(xiàn)狹窄，影響心肌細(xì)胞供血。動(dòng)脈硬化并非發(fā)生在單一器官，累及全身的血管，是一種全身性疾病，對(duì)全身的器官都會(huì)產(chǎn)生影響。冠心病嚴(yán)重影響了國(guó)人的生活質(zhì)量并增加了因疾病死亡的人數(shù)，給個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。目前在臨床中對(duì)冠心病進(jìn)行診斷的方式有很多，其中冠狀動(dòng)脈CTA 在臨床中已應(yīng)用多年，其具有安全、方便、快捷、費(fèi)用低的特點(diǎn)。在冠狀動(dòng)脈CTA 檢查中最常用的對(duì)比劑為含碘造影劑，含碘造影劑能將血管及周圍組織形成鮮明對(duì)比，可更好的顯示血管結(jié)構(gòu)。含碘造影劑根據(jù)滲透壓分為低滲透壓、等滲透壓和高滲透壓3類。且臨床中常用低滲透壓，因多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)低滲透壓造影劑對(duì)腎臟損傷較小，副作用較少［7］。在行CTA 檢查后造影劑主要通過腎臟的腎小球進(jìn)行分泌代謝，能夠增加或加重腎臟的損傷，故腎臟損傷是CTA檢查后常見的副作用。2型糖尿病在老年群體中有較高的發(fā)病率。糖尿病是一組以血糖升高為特點(diǎn)的代謝性疾病，高血糖的內(nèi)環(huán)境會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生持續(xù)的損傷作用。隨著疾病的發(fā)展，糖尿病患者可以產(chǎn)生末梢神經(jīng)病變、微血管病變、大血管病變以及相關(guān)臟器的病變。并且隨著年齡的增長(zhǎng)人體器官也會(huì)出現(xiàn)生理性和結(jié)構(gòu)性的改變，單個(gè)腎臟的非硬化型腎單位從18～29 歲時(shí)的99 萬個(gè)下降到70～75歲時(shí)的52 萬個(gè)，這就導(dǎo)致腎功能也呈現(xiàn)明顯的下降［8］。本文旨在探究2 型糖尿病老年人在行冠狀動(dòng)脈CTA 造影后，糖尿病與造影劑引發(fā)相關(guān)性腎損傷之間的關(guān)系。

造影劑引發(fā)腎臟損傷的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，涉及多種因素，可能的機(jī)制有如下幾種：腎缺血（特別是腎髓質(zhì)缺血）、一氧化氮生成減少、活性氧的減少、腎小管上皮損傷以及腎血管損傷等。上述因素可能均參與了造影劑腎損傷的發(fā)生過程，也有可能是單獨(dú)參與［9］。造影劑可以通過多種途徑損傷腎臟，引起腎功能減退。當(dāng)造影劑注入人體后，會(huì)引起短時(shí)的較高滲透壓，這可引起血管外液體快速進(jìn)入血管內(nèi)，引起體內(nèi)循環(huán)容量短時(shí)間內(nèi)快速增加，高灌注下會(huì)引起腎臟血管短暫擴(kuò)張，由于造影劑的利尿作用，體內(nèi)循環(huán)血量減少，引起腎血流量減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起腎髓質(zhì)血管持續(xù)收縮，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，引起腎損傷。同時(shí)糖尿病可以引起小血管病變，導(dǎo)致斑塊附著引起小血管的狹窄，這就加劇了造影劑引起的腎臟缺血缺氧，更容易引起腎損傷。無論何種發(fā)病機(jī)制，均會(huì)牽涉到腎臟血流的改變。

Scr、Ccr、BUN 為臨床中常用的檢測(cè)腎功能的指標(biāo)。Scr 是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，其代謝過程為肌酸通過不可逆的非酶代謝途徑，經(jīng)過脫水反應(yīng)逐漸形成肌酐，再釋放到血液中，隨著尿液排出體外，故此肌酐和體內(nèi)肌肉總量有關(guān)，且肌酐通過腎小球?yàn)V過，在腎小管很少吸收，不受尿量影響，從而可以用來評(píng)價(jià)腎功能。Ccr指單位時(shí)間內(nèi)，將若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，可以用此來評(píng)價(jià)有效腎功能的數(shù)量。其操作簡(jiǎn)單，干擾因素較少，敏感性高，故在臨床中有較大應(yīng)用。BUN 為體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，主要代謝過程氨基酸在體內(nèi)分解為氨和二氧化碳，轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，在肝臟內(nèi)合成尿素，最后經(jīng)腎小球?yàn)V過，在腎小管重吸收、再分泌，最后經(jīng)過尿液排出體外。臨床中尿素氮升高的原因有很多，如腎功能異常時(shí)可以升高，發(fā)熱或服用糖皮質(zhì)激素時(shí)可升高，失水或腎臟缺水時(shí)可升高。本文通過檢測(cè)上述指標(biāo)，來評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈CTA 造影后腎臟功能改變的程度。糖尿病可能會(huì)增加冠狀動(dòng)脈CTA 檢查后造影劑相關(guān)性腎臟損傷的危險(xiǎn)因素，在具體的臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者的基礎(chǔ)狀態(tài)，以及在不影響檢查效果的前提下，適當(dāng)調(diào)整造影劑的劑量［10］。

綜述所述，通過腎功能指標(biāo)的對(duì)比研究得出結(jié)論，2型糖尿病是老年人冠狀動(dòng)脈CTA 后出現(xiàn)造影劑腎損傷的危險(xiǎn)因素，并與造影劑的劑量有關(guān)。故此，在對(duì)患有2型糖尿病的老年人行CTA 檢查前，應(yīng)該綜合評(píng)估患者的基礎(chǔ)狀態(tài)及病情需要，盡可能降低或者消除造影劑腎損傷的發(fā)生。