谷 裕，卞欄焰，楊玉芳

東莞光明眼科醫(yī)院，廣東 東莞 523000

屈光性弱視是眼科多發(fā)病，常見于兒童群體，中、高度屈光不正是導致弱視發(fā)生的主要原因之一，70%為遠視性弱視［1］。屈光性弱視患兒患病期間不僅表現(xiàn)出單眼或雙眼視力明顯下降，還會導致雙眼單視與立體視覺能力降低，最終影響學習與生活。屈光性弱視的具體發(fā)病機制較為復雜，且目前尚未有統(tǒng)一定論。既往研究認為，屈光性弱視的發(fā)生與病情進展均與視網(wǎng)膜異常有關(guān)，但仍有學者對這一結(jié)論持反對觀點［2-3］。近年來隨著我國醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，光學相干斷層掃描（OCT）也開始在諸多類型眼科疾病患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、病理變化檢測與分析中被廣泛應用。盡管以往的研究中已經(jīng)有學者使用OCT 對屈光性弱視患兒黃斑厚度及視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度進行了細致檢查與分析，但各類研究結(jié)論仍舊存在較大差異，其中，臨床對視網(wǎng)膜性質(zhì)變化是否參與了弱視的發(fā)生與進展還存在較大爭議［4-5］。因此，本研究主要就視網(wǎng)膜黃斑中心凹及視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度與屈光性弱視眼患兒眼軸長度的相關(guān)性進行分析，旨在明確屈光性弱視眼患兒疾病的發(fā)生是否伴隨有視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變，為該病的臨床及早診斷與治療提供科學合理的數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月東莞光明眼科醫(yī)院診治的40 例屈光性弱視眼患兒作為研究對象，以弱視側(cè)單眼為觀察組，另一眼為對照組。入選標準：年齡3～9 歲，平均年齡（5.60±0.63）歲；均為屈光參差性弱視患兒；患兒家屬知曉研究目的并自愿參與本研究；屈光參差屈光度＞1.5 屈光度；既往未針對眼部實施任何形式物理治療；可積極配合本研究內(nèi)相關(guān)指標檢測。排除標準：既往存在眼部疾病史；合并有視覺通路的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他嚴重并發(fā)癥；并發(fā)白內(nèi)障、青光眼、斜視等疾??；有眼部手術(shù)史；存在躁動癥無法配合研究開展。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 檢查方法

相關(guān)研究指標檢測前均需向家屬詢問患兒基本信息，包括：姓名、性別、年齡、母親孕齡、孕期、生產(chǎn)方式（如足月產(chǎn)、早產(chǎn)、順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)）、家族遺傳史、合并其他疾病（如高血壓、糖尿病、眼部外傷等）。對患兒裸眼視力、矯正視力及阿托品散瞳后的視力水平進行檢測；另測量屈光度數(shù)、曲率、眼軸長度、黃斑中心凹厚度以及視盤周圍神經(jīng)纖維層的平均厚度。結(jié)合患兒自身情況制定高效且合理的檢查流程，具體為：（1）結(jié)合患兒視力與眼壓檢查結(jié)果對其是否存在弱視情況進行初步鑒別。（2）對視力差發(fā)生變化的時間進行統(tǒng)計，并詢問患兒與家屬發(fā)現(xiàn)視力差出現(xiàn)前是否未見明顯引誘或是因嚴重眼外傷所致，發(fā)病期間是否存在眼部疼痛、流淚及其他明顯的臨床表現(xiàn)。（3）對所有受檢對象實施裂隙燈檢查。（4）針對明確存在弱視的患兒需進行后續(xù)的雙眼阿托品散瞳處理，3 次/d，用藥處理3 d，于3 d后對所有患兒進行視力、屈光度復查，并使用OCT對患兒視網(wǎng)膜黃斑中心凹及視盤周圍神經(jīng)纖維層平均厚度進行檢測，另使用IOLMaster對眼軸長度進行測量。

裂隙燈檢查方法：對受檢患兒雙眼眼位進行細致檢查，并排除存在眼球震顫、眼位不正及眼球轉(zhuǎn)動困難的患兒；對受檢患兒眼瞼位置進行檢測，排除存在上瞼下垂、瞼內(nèi)外翻、瞼板腺功能異常者（MGD）的患兒；對受檢患兒眼前節(jié)位置進行檢查，并排除存在眼前節(jié)病變的患兒，包括青光眼、角結(jié)膜炎、角膜白斑、前葡萄膜炎；最后對受檢對象眼后節(jié)位置進行檢查，并排除黃斑水腫、視乳頭炎以及該部位水腫等嚴重并發(fā)癥的患兒。OCT 檢查儀器選用3D OCT-100（Ver 2.4）型光學相干斷層掃描儀，由日本TOPCON 公司生產(chǎn)提供，檢測部位為患兒黃斑與視盤，檢查過程中患兒取坐位，根據(jù)檢查部位將患兒固定于受檢位置，防止其過度運動導致檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差，并確?；純菏軝z過程中黃斑始終保持在掃描的中心位置，將檢查環(huán)境設置為暗室，另將患兒下頜與額部進行固定處理，囑咐患兒眼睛始終與攝像頭呈同一水平線。OCT 檢查過程中儀器會向外發(fā)散出藍色光標，此時囑咐受檢患兒用被檢查單眼始終注視該光標，研究人員通過儀器配套監(jiān)視器對患兒受檢單眼的注視與掃描情況進行觀察，并適當進行合理調(diào)控，視網(wǎng)膜黃斑中心凹、視盤周圍神經(jīng)纖維層平均厚度兩項指標均采用上述檢查方法進行測量。根據(jù)監(jiān)視器反饋圖像的檢測評分對檢查結(jié)果的可信度進行分析判斷，若圖像評分≥50分則證明檢查結(jié)果可信，可納入統(tǒng)計；若圖像評分＜50 分則表示檢查結(jié)果不可信，此時則需以上述方法對研究指標進行重新檢測。研究指標均進行連續(xù)檢測后取3 次可信數(shù)據(jù)，計算其平均值后納入研究統(tǒng)計，所有相關(guān)檢測操作及圖像結(jié)果評估均由同一醫(yī)師進行。IOLMaster 檢查時，儀器選擇IOLMaster（R）advanced technology V.5.4 型，由德國蔡司公司生產(chǎn)提供，檢查前患兒取坐位，參考患兒坐時高度對儀器水平進行相應調(diào)整，后續(xù)協(xié)助患兒將下頜置于儀器托上，額部緊貼于頭架上，合理調(diào)節(jié)受檢對象角膜面與攝像頭位置，使兩者始終處于垂直方向。檢查過程中，囑咐患兒以受檢單眼視野范圍內(nèi)的“紅燈”為聚焦點，并用力睜大眼睛，推動操縱桿使6個反光點以十字線為中線，均映射在受檢對象瞳孔中線，操作者操縱儀器對患兒眼軸長度指標水平進行采集。結(jié)合檢查時的信噪比（SNR）對檢查結(jié)果的可信度進行評估，若SNR≥2.0 則表明檢查結(jié)果可信，若SNR＜2.0則表明檢查結(jié)果不可信，此時需參照以上操作重新檢查眼軸長度。需注意，患兒行IOLMaster檢查時單眼最少檢查5次，若檢查結(jié)果中可信數(shù)據(jù)次數(shù)≥2次，則需進行數(shù)據(jù)平均值計算后將結(jié)果納入統(tǒng)計。同時規(guī)定單眼檢查次數(shù)不超過20次，防止對患兒眼部造成損傷。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒矯正視力、屈光度與眼軸長度。比較兩組患兒黃斑中心凹厚度及視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度。將患兒黃斑中心凹厚度及視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度均納入統(tǒng)計，并分析上述兩項指標與矯正視力、屈光度以及眼軸長度的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson 軟件進行相關(guān)性檢驗分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒眼部基本指標情況

觀察組患兒矯正視力低于對照組患兒，屈光度高于對照組患兒，眼軸長度短于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒眼部基本指標情況（±s）

表1 兩組患兒眼部基本指標情況（±s）

組別觀察組（n＝40）對照組（n＝40）t值P值矯正視力0.32±0.12 0.91±0.10 23.888＜0.001屈光度（D）+5.15±1.10+2.18±1.52 10.011＜0.001眼軸長度（mm）21.14±0.89 22.52±0.93 6.780＜0.001

2.2 兩組患兒眼部黃斑中心凹厚度與視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度情況

觀察組患兒黃斑中心凹厚度長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度與對照組患兒比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒眼部黃斑中心凹厚度與視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度情況（±s） um

表2 兩組患兒眼部黃斑中心凹厚度與視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度情況（±s） um

組別觀察組（n＝40）對照組（n＝40）t值P值黃斑中心凹厚度168.15±12.33 160.04±10.98 3.107 0.003視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度121.04±11.15 120.58±10.29 0.192 0.848

2.3 兩組患兒眼部各指標相關(guān)性分析

黃斑中心凹厚度、視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度均與矯正視力及眼軸長度呈負相關(guān)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；黃斑中心凹厚度、視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度均與屈光度呈正相關(guān)，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒眼部各指標相關(guān)性分析

3 討論

3～12歲是人類發(fā)育的關(guān)鍵時期，同時也是視覺的快速發(fā)展階段，在該階段，視覺環(huán)境的障礙極有可能導致兒童弱視情況發(fā)生［6］。既往研究認為，弱視患兒疾病發(fā)生與進展期間可能伴隨有細胞數(shù)量改變、皮質(zhì)神經(jīng)元及突觸結(jié)構(gòu)功能的改變、外側(cè)膝狀體的改變等［7］，即視網(wǎng)膜性質(zhì)與狀態(tài)的改變同樣也可能參與了弱視疾病的發(fā)生或進展。既往因醫(yī)療水平限制，諸多研究對視網(wǎng)膜狀態(tài)與弱視的關(guān)系還停留在猜想層面，但隨著我國醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，OCT檢查技術(shù)的廣泛臨床應用，視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)改變對弱視影響的相關(guān)研究也逐漸增加。

本研究主要對40 例3～9 歲的屈光性弱視眼患兒視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)進行了細致檢測，檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)：弱視眼黃斑中心凹厚度較對側(cè)眼均存在明顯增厚現(xiàn)象，而兩組患兒的視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度比較無明顯差異。上述結(jié)果表明，屈光性弱視眼患兒疾病的發(fā)生可能伴隨有黃斑中心凹厚度異常改變，但既往的研究中仍有學者指出屈光性弱視患者弱視眼視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度較對側(cè)眼明顯增加［8］。造成這一差異性結(jié)論的原因可能是樣本數(shù)量較少或樣本之間存在個體差異。除此之外，所選用的檢測儀器本身所測量的結(jié)果也同樣存在差異，如OCT具有固定直徑的環(huán)形掃描，不同患兒視盤大小不同會造成杯盤比出現(xiàn)差異［9］?？偟膩碚f，即使視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度無明顯變化也不能說明患兒視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變，如屈光性弱視的發(fā)生后軸突可能會給神經(jīng)提供更多的營養(yǎng)，該情況下管徑可能已經(jīng)表現(xiàn)出代償性增粗［10］，最終造成了屈光性弱視患兒雙眼視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度無差異的情況發(fā)生。本研究中屈光性弱視眼患兒黃斑中心凹厚度增加這一結(jié)果與其他學者研究結(jié)論基本一致，推測可能是由于弱視眼接受外界刺激不足，導致黃斑中心凹中的大量視錐細胞代償性增生，進而致使其厚度增加［11］。既往研究曾提出，對照實驗的不同研究結(jié)果可能與研究所選擇樣本的數(shù)量、儀器的類型、操作人員個體技術(shù)的差異及患者本身的依從性有關(guān)［2］。此外，本研究與其他研究出現(xiàn)差異性的另一個因素可能是年齡，雖然本研究中選取的均為3～9 歲患者的不同眼，但考慮到3～9 歲兒童屬于視覺的重要發(fā)育階段，此階段兒童視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)在半年內(nèi)發(fā)育程度就可能存在較大差異，導致最終研究結(jié)果受到年齡層影響，因此更加準確的研究結(jié)果應當對所選患兒年齡階段進行細致劃分，就不同年齡對視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的影響情況進行相應分析，使研究結(jié)果增加可信度，使研究本身更具意義。

本研究結(jié)果顯示，黃斑中心凹厚度、視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度均與矯正視力及眼軸長度呈負相關(guān)，但相關(guān)性不顯著。該項結(jié)果表明，視覺因素功能可能并不是影響視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度的主要因素，患兒視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的改變可能受其他非視覺因素的綜合影響。上述研究結(jié)果與諸多國外類似研究存在矛盾之處［12-13］，推測造成這一結(jié)果的原因是人種的差異性，同時也可能是因為IOLMaster 檢查儀器與A 超比較測量眼軸長度的最終值偏大。國外曾有研究表明，種族是影響近視進展的重要因素，相較而言，國外兒童群體眼軸長度增加的速度較國內(nèi)兒童更加緩慢，這一差異性的結(jié)果可能是導致眼軸長度與視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)改變相關(guān)性成立的重要原因［14］。另外，本研究中所選擇的眼軸長度檢測儀器為IOLMaster，主要是對淚膜到色素上皮層的厚度進行測量，而國外研究中所采用的A 超則是對角膜至內(nèi)界膜的厚度進行測量，因此兩者的檢測結(jié)果可能存在偏差，最終結(jié)果也表現(xiàn)出差異性?？偟膩碚f，目前光學測量方式與超聲測量方式在不同情況下仍存在較大的結(jié)果差異，應用光學模型測量的結(jié)果與實際值的預測也不相同，當實際眼軸長度為22～26 mm 時，光學測量與超聲測量結(jié)果基本無差異性，而當眼軸長度為22 mm 以下時，兩種檢查方式的測量結(jié)果則會表現(xiàn)出明顯差異［15］。考慮到本研究所選擇的患兒群體多為短眼軸，其眼軸長度多為22 mm 以下，且研究對象年齡過小，對A 超檢查方式的配合度較低，且患兒家屬也對表皮麻醉不信任，故所有眼軸長度的研究數(shù)據(jù)均使用IOLMaster 檢測，最終造成了研究結(jié)果差異性的發(fā)生。

綜上所述，屈光性弱視患兒發(fā)病期間視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)中黃斑中心凹厚度存在明顯增厚現(xiàn)象，而視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度基本無變化；矯正視力、屈光度及眼軸長度指標與視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的改變無明顯相關(guān)性，視網(wǎng)膜黃斑中心凹及視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度的變化可能受到其他非視覺因素的綜合影響，具體結(jié)論仍需要合理選擇樣本并設計實驗進行進一步研究。