黃武生，蘇 妙，蘇 宇，彭家彪

（高州市中醫(yī)院麻醉科，廣東 高州 525200）

分娩是一個特殊的過程，若分娩過程中不合理使用麻醉藥物，會引起諸多不良反應，對母嬰的健康造成不良影響。因此，臨床分娩鎮(zhèn)痛中如何選擇麻醉鎮(zhèn)痛方案成為臨床研究的熱點[1]。當前，臨床主要選擇羅哌卡因、舒芬太尼作為分娩鎮(zhèn)痛的主要硬膜外阻滯藥物。這兩種藥物聯(lián)合應用在發(fā)揮良好阻滯、鎮(zhèn)痛作用的同時，可一定程度地降低藥物的使用劑量，提高用藥的安全性[2.3]。已有大量文獻證實，聯(lián)用羅哌卡因、舒芬太尼可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果[4.5]。但關于不同濃度羅哌卡因用藥的報道較少。本研究納入2020 年4月至2022 年12 月在我院進行無痛分娩的125 例初產婦，分析0.5 μg/mL 舒芬太尼復合不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020 年4 月至2022 年12 月在我進行無痛分娩（均接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛）的125 例初產婦作為研究對象，利用隨機數(shù)表法分為五組，每組各25 例。Ⅰ組平均年齡（26.02±3.54）歲，平均孕周（39.14±1.30）周。Ⅱ組平均年齡（26.11±3.04）歲，平均孕周（39.06±1.32 周）。Ⅲ組平均年齡（26.17±3.08）歲，平均孕周（39.26±1.15）周。Ⅳ組平均年齡（26.12±3.06）歲，平均孕周（39.18±1.33）周。Ⅴ組平均年齡（26.21±3.50）歲，平均孕周（39.10±1.26）周。五組產婦的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

仔細觀察產婦宮口張開的情況，當宮口張開達到2 cm 且宮縮規(guī)律時，將產婦轉入產房。常規(guī)建立靜脈通路，對胎兒心率、產婦生命體征等進行嚴密監(jiān)測。對產婦進行硬膜外穿刺，穿刺部位為L2.L3間隙，頭端置管4 cm，試驗劑量配置5 mL，根據各組用藥濃度進行配比。注入配置好的麻醉藥物并觀察5 min，若產婦未出現(xiàn)腰麻征象，再各配置10 mL 的鎮(zhèn)痛藥物，連接自控鎮(zhèn)痛泵，指導產婦進行自控鎮(zhèn)痛。五組均予以0.5 μg/mL 的舒芬太尼（IDT Biologika GmbH，注冊證號H20080426）鎮(zhèn)痛，羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國藥準字H20113463）各組濃度不同，Ⅰ組0.05%、Ⅱ組0.075%、Ⅲ組0.1%、Ⅳ組0.125%、Ⅴ組0.5%。產婦分娩過程中由助產士全程陪伴，宮口全開后停止用藥，出產房后拔除導管。

1.3 觀察指標

分別于T0～T4（麻醉前即刻為T0、麻醉5 min后為T1、麻醉30 min 后為T2、宮口開6 cm 時為T3、宮口全開時為T4）時點評價五組的疼痛程度，評估工具為視覺模擬評分法（VAS），分值為0 ～10 分，評分越高說明疼痛越嚴重。比較五組的產程（包括產程潛伏期、活躍期、第二產程、第三產程）、出血量、下肢阻滯情況及不良反應發(fā)生率。下肢阻滯情況采用Bromage 評分標準[6]評估，分為0 ～6 級，分別對應0 ～6 分，評分越低說明下肢阻滯程度越輕。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據納入SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，以率（%）表示，計量資料采用t 檢驗，以±s表示，若P ＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較五組T0 ～T4 時點的VAS 評分

五組T0～T4時點的視覺模擬評分法（VAS）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；組內數(shù)據T1～T4時點與T0時點比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 比較五組T0 ～T4 時點的VAS 評分（分，±s）

表1 比較五組T0 ～T4 時點的VAS 評分（分，±s）

注：*與組內T0 時點比較，P ＜0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4Ⅰ組（n=25） 9.12±2.03 6.03±1.02* 3.27±2.20* 4.12±1.33* 4.79±0.92*Ⅱ組（n=25） 9.15±1.98 5.88±1.53* 3.21±1.59* 3.86±0.97* 4.62±1.30*Ⅲ組（n=25） 9.08±2.11 5.64±1.15* 2.87±1.70* 3.69±0.75* 4.45±0.86*Ⅳ組（n=25） 9.13±1.71 5.52±1.38* 2.58±1.76* 3.55±1.10* 4.41±0.77*Ⅴ組（n=25） 9.20±2.06 5.49±1.50* 2.51±1.72* 3.52±1.16* 4.33±1.62*

2.2 比較五組的產程

Ⅰ組、Ⅱ組的產程潛伏期、活躍期均長于Ⅲ組與Ⅳ組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；Ⅲ組、Ⅳ組的產程潛伏期、活躍期均短于Ⅴ組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組的產程潛伏期、活躍期與Ⅴ組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；五組的第二產程、第三產程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。詳見表2。

表2 比較五組的產程（min，±s）

表2 比較五組的產程（min，±s）

注：①與Ⅰ組比較，P ＜0.05；②與Ⅱ組比較，P ＜0.05；③與Ⅲ組比較，P ＜0.05；④與Ⅳ組比較，P ＜0.05。

組別 潛伏期 活躍期 第二產程 第三產程Ⅰ組（n=25） 414.34±98.67 184.56±103.15 40.25±10.58 8.12±1.05Ⅱ組（n=25） 412.17±105.24 182.25±79.68 37.27±11.02 8.33±1.16Ⅲ組（n=25） 377.52±91.25①② 163.24±81.60①② 37.98±12.46 8.47±1.02Ⅳ組（n=25） 380.60±101.92①② 162.50±91.27①② 38.92±13.50 8.56±0.98Ⅴ組（n=25） 411.14±101.25③④ 180.49±80.56③④ 42.57±11.20 8.70±1.07

2.3 比較五組的出血量及Bromage 評分

Ⅰ組、Ⅱ組的出血量均高于Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；Ⅴ組的Bromage 評分高于其他四組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.5）。詳見表3。

表3 比較五組的出血量及Bromage 評分（±s）

表3 比較五組的出血量及Bromage 評分（±s）

注：①與Ⅰ組比較，P ＜0.05；②與Ⅱ組比較，P ＜0.05；③與Ⅲ組比較，P＜0.05；④與Ⅳ組比較，P ＜0.05。

組別 出血量（mL） Bromage 評分（分）Ⅰ組（n=25） 156.34±26.70 0.93±0.25Ⅱ組（n=25） 154.06±25.34 0.98±0.30Ⅲ組（n=25） 137.69±24.90①② 1.03±0.29Ⅳ組（n=25） 136.85±23.41①② 1.04±0.31Ⅴ組（n=25） 133.67±26.20①② 1.43±0.35④③②①

2.4 比較各組的不良反應發(fā)生率

本研究中納入的產婦在鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應均為輕微反應，并不影響分娩。Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅴ組的不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；Ⅲ組、Ⅳ組的不良反應發(fā)生率低于Ⅴ組，但組間相比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。詳見表4。

表4 比較各組的不良反應發(fā)生率[例（%）]

3 討論

分娩是女性一生中的重要階段，分娩過程產生的劇烈疼痛是造成胎兒缺氧、產程延長、宮縮乏力、產后出血的主要因素，可對母嬰安全與圍產期的醫(yī)療質量造成不良影響。此外，不合理使用麻醉藥物同樣會對母嬰健康造成嚴重危害[7.8]。分娩鎮(zhèn)痛主要是在第一產程，也就是產程活躍期給予產婦相應的鎮(zhèn)痛措施，以緩解疼痛，促進產婦順利分娩。但由于產程潛伏期持續(xù)時間較長，因此會在很大程度上增加產婦的負面體驗，這一階段的分娩鎮(zhèn)痛也受到了不少學者的關注。硬膜外麻醉是當前臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，主要使用低濃度羅哌卡因+ 舒芬太尼復合麻醉[9.10]。低濃度羅哌卡因對產婦中樞神經系統(tǒng)、心臟的毒副作用小，且具有運動感覺神經阻滯分離的特點，但單獨用藥鎮(zhèn)痛效果有限，故需要復合舒芬太尼，以便在提高鎮(zhèn)痛效果的同時減少兩種麻醉藥物的用藥劑量[11.12]。該方案現(xiàn)已成為臨床分娩鎮(zhèn)痛的首選方案。但臨床上低濃度羅哌卡因用藥方案較多，常用的濃度包括0.05%、0.075%、0.1%、0.125%、0.5% 等，由于國內外缺乏統(tǒng)一的濃度標準，因此在不同濃度方案的選擇中仍然存在爭議[13.15]。本研究即以此作為研究中心，探討不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果與安全性，結果顯示，五組產婦T0～T4時點的VAS評分比較（P ＞0.05），組內數(shù)據T1～T4時點與T0時點比較（P ＜0.05）。說明以上不同濃度羅哌卡因+舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛均可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，減輕產婦的不良體驗。本研究中，Ⅰ組、Ⅱ組的產程潛伏期、活躍期均長于Ⅲ組與Ⅳ組（P ＜0.05）；Ⅲ組、Ⅳ組的產程潛伏期、活躍期均短于Ⅴ組（P ＜0.05）。說明使用0.1%與0.125%濃度的羅哌卡因有助于縮短產程潛伏期、活躍期。分析原因是，使用0.05%、0.075%濃度的羅哌卡因盡管能夠取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，但對分娩導致的不適感阻滯作用欠佳，可增加產婦的不適體驗，延長產程；0.5% 的羅哌卡因可能造成阻滯過度，不利于產婦分娩。本研究中，Ⅰ組、Ⅱ組的出血量均高于Ⅲ組、Ⅳ組、Ⅴ組（P ＜0.05）。說明羅哌卡因濃度過低會造成阻滯效果不到位，導致產婦出現(xiàn)不適體驗，增加出血的風險。本研究中，Ⅴ組的Bromage 評分高于其他四組（P ＜0.5）。說明羅哌卡因濃度過高會對產婦的下肢運動造成影響。本研究結果顯示，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組的不良反應發(fā)生率比較（P ＞0.05）；Ⅰ組、Ⅱ組與Ⅴ組的不良反應發(fā)生率比較（P ＜0.05）；Ⅲ組、Ⅳ組的不良反應發(fā)生率略低于Ⅴ組（P ＞0.05）。說明使用0.05%、0.075%、0.1%、0.125% 濃度的羅哌卡因后產婦出現(xiàn)的不良反應較少，而使用0.5% 的羅哌卡因會增加產婦不良反應的發(fā)生風險。

綜上所述，產科分娩鎮(zhèn)痛中在使用0.5 μg/mL 舒芬太尼的基礎上，復合使用0.1%、0.125% 濃度的羅哌卡因進行硬膜外麻醉不僅能夠起到良好的鎮(zhèn)痛、阻滯效果，同時對縮短產婦產程、減少出血量具有積極作用，且藥物安全性高、不良反應少，值得推廣。