張曉燕，馬 杰，張 雪，張若晨，丁 莉

（徐州市第一人民醫(yī)院皮膚科，江蘇 徐州 221000）

痤瘡是一種可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p容風(fēng)險(xiǎn)的炎癥性皮膚病，在青少年中的發(fā)病率高達(dá)80%。痤瘡若治療不及時(shí)、不徹底，后期可遺留瘢痕、炎癥后紅斑、色素沉著斑等[1]。臨床上對(duì)于中重度痤瘡主要采用系統(tǒng)與局部藥物聯(lián)合的治療方案，但由于治療周期長(zhǎng)，且可能存在藥物不良反應(yīng)或用藥禁忌等，導(dǎo)致部分患者難以接受[2]。近年來(lái)的研究顯示，5.氨基酮戊酸光動(dòng)力（5.Aminolevulinic acid photo.dynamic therapy，ALA.PDT）及超分子水楊酸（supramolecular salicylic acid，SSA）可通過殺滅痤瘡丙酸桿菌、抑制油脂分泌、抗炎等多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮治療痤瘡的作用[3.4]。本研究將上述兩種治療方法聯(lián)合，充分發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì)，以探討其對(duì)中重度痤瘡的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至2022 年6 月在徐州市第一人民醫(yī)院皮膚科門診就診的80 例明確診斷為面部中重度痤瘡患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40 例。治療組：男20 例，女20 例；平均年齡（24.47±3.61）歲；平均病程（2.38±0.85）年；其中，中度痤瘡17 例，重度痤瘡23 例。對(duì)照組：男22 例，女18 例；平均年齡（25.02±3.55）歲；平均病程（2.45±0.79）年；其中，中度痤瘡19 例，重度痤瘡21 例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18 ～35 歲；（2）按照《中國(guó)痤瘡治療指南（2019 修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為中重度面部痤瘡；（3）能夠按時(shí)復(fù)診，完成治療療程。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前1 個(gè)月內(nèi)口服過維A 酸類藥物或有面部注射、手術(shù)治療史者；處于妊娠期或哺乳期女性；（2）對(duì)ALA 或SSA 過敏者；（3）存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

1.4 方法

所有患者在治療前均簽署相應(yīng)知情同意書并拍皮損部位照片存檔。對(duì)照組：清潔面部后，預(yù)處理膿皰及囊腫，將ALA 調(diào)配成濃度為5% 的新鮮ALA液，均勻涂抹全面部一遍，然后在皮損部位重點(diǎn)點(diǎn)涂，避免全臉范圍重復(fù)涂藥。避光封包1.5 h 后，為患者佩戴護(hù)目鏡，采用紅光治療儀照射，面罩距離面部10 ～15 cm，功率為80 ～100 mw/cm2，照射時(shí)間20 ～30 min。治療完成后冷敷20 min，每2 周治療1次，連續(xù)治療4 次。治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于第1 周、第3 周、第5 周、第7 周分別給予30%SSA換膚治療，共治療4 次，具體治療方法如下：清洗面部，囊腫處予針清預(yù)處理后，全面部均勻涂抹30%SSA，慢慢揉搓面部以促進(jìn)吸收，適當(dāng)噴灑蒸餾水，防止干燥并促進(jìn)水楊酸的緩慢釋放，使其持續(xù)發(fā)揮作用。水楊酸在面部作用的時(shí)間根據(jù)患者的耐受程度，一般為10 ～20 min，最長(zhǎng)不超過30 min。每次完成光動(dòng)力或水楊酸治療后，囑患者嚴(yán)格避光防曬并做好面部保濕。所有患者在治療的第2 周、第4 周、第6 周、第8 周時(shí)均采集面部臨床照片。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前后的痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)（Global Acne Grading System，GAGS）評(píng)分。每?jī)芍苡晒潭ㄆつw科醫(yī)師對(duì)患者痤瘡皮損的性質(zhì)和部位進(jìn)行評(píng)估和計(jì)分，痤瘡按照嚴(yán)重程度可分為4 級(jí)：1 級(jí)：開口或閉合性粉刺計(jì)1 分；2 級(jí)：丘疹計(jì)2 分；3 級(jí)：膿皰計(jì)3 分；4 級(jí)：囊腫計(jì)4 分。部位加權(quán)：權(quán)數(shù)計(jì)為1 的皮疹分布在鼻部；權(quán)數(shù)計(jì)為2 的皮疹分布在額頭、左頰、右頰及下巴；分布在頸部等其他部位的皮疹權(quán)數(shù)計(jì)為3。GAGS 評(píng)分= 分級(jí)計(jì)分× 部位權(quán)數(shù)。輕度痤瘡累計(jì)積分為1 ～18 分，中度為19 ～30 分，重度為31 ～38 分，極重度為38 分以上。（2）比較兩組的臨床療效。治愈：療效指數(shù)≥90% ；顯效：療效指數(shù)在60% ～89% 之間；好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)在20%～59%之間；無(wú)效：療效指數(shù)＜20%。療效指數(shù)=（治療前GAGS 評(píng)分.治療后GAGS 評(píng)分）/ 治療前GAGS 評(píng)分×100%?？傆行?（治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。（3）比較兩組治療后發(fā)生炎癥后紅斑及色素沉著斑的情況，采取治療前后自身對(duì)照的方式，分別在治療第0 周、第2 周、第4 周、第6 周、第8 周時(shí)由固定醫(yī)師在自然光下對(duì)患者的炎癥后紅斑及色素沉著斑的位置及數(shù)量進(jìn)行記錄。（4）調(diào)查兩組的治療滿意度，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+ 滿意例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后GAGS 評(píng)分的比較

治療前，兩組的GAGS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療2 周后，兩組的GAGS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周、6 周及8周后，治療組的GAGS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后GAGS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后GAGS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療2 周后 治療4 周后 治療6 周后 治療8 周后治療組（n=40） 34.79±3.05 23.53±5.86 10.83±7.85 8.65±5.86 6.98±6.84對(duì)照組（n=40） 35.01±4.02 22.54±6.53 18.23±9.53 14.63±6.85 10.53±7.52 t 值 0.28 0.71 3.79 4.20 2.21 P 值 0.78 0.48 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組臨床療效的比較

治療8 周后，治療組的臨床總有效率為95.0%，顯著高于對(duì)照組的77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組臨床療效的比較

2.3 兩組治療滿意度的比較

治療組的治療滿意度為92.5%，顯著高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療滿意度的比較

2.4 兩組治療后炎癥后紅斑及色素沉著斑發(fā)生情況的比較

兩組治療0 周后及治療2 周后，炎癥后紅斑及色素沉著斑的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周、6 周及8 周后，治療組炎癥后紅斑及色素沉著斑的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表4。

2.5 治療組中1 例患者治療前后的照片

治療組中1 例患者治療前后的照片如圖1、圖2 所示。

圖2 治療組中1 例患者治療8 周后的照片

3 討論

痤瘡的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與痤瘡丙酸桿菌定植和感染、雄激素及皮脂分泌增多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管口角化異常、毛囊及皮脂腺周圍局部炎癥反應(yīng)等有關(guān)[5]。痤瘡發(fā)生的前提是雄激素增多誘導(dǎo)皮脂腺過度分泌油脂，同時(shí)毛囊皮脂腺導(dǎo)管口的異常角化又導(dǎo)致過多分泌的皮脂在排出時(shí)受阻，聚集于毛囊口形成粉刺；角質(zhì)形成細(xì)胞及皮脂腺內(nèi)的Toll 樣受體（Toll.like receptors，TLR）被痤瘡丙酸桿菌激活，從而產(chǎn)生腫瘤壞死因子.α（TNF.α）、白細(xì)胞介素（IL）.1α、IL.8 等炎癥因子，進(jìn)一步激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，形成丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等炎性皮損。如這些炎性皮損不能得到有效控制，可能會(huì)留下炎癥后紅斑、色素沉著斑及瘢痕等。ALA.PDT 最早應(yīng)用于皮膚腫瘤的治療中，后來(lái)發(fā)現(xiàn)在痤瘡等非腫瘤性皮膚病的治療中也能夠取得較好療效。ALA.PDT可作用于痤瘡發(fā)病的多個(gè)環(huán)節(jié)。毛囊皮脂腺單位在吸收ALA 后，可通過一系列酶促反應(yīng)生成大量具有光敏性的物質(zhì)即原卟啉IX，在特定波長(zhǎng)光的激發(fā)下被激活，并在氧的參與下生成大量活性氧物質(zhì)，如單態(tài)氧和氧自由基等，這些物質(zhì)可以選擇性損傷靶組織，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡及抑制皮脂分泌[6.7]。首版ALA.PDT 臨床應(yīng)用專家共識(shí)指出，該方法適用于傳統(tǒng)治療效果欠佳以及不能耐受維A 酸類藥物和抗生素的中重度痤瘡患者[8]。但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分中重度痤瘡患者采用ALA.PDT 治療后會(huì)留下炎癥后紅斑及色素沉著斑，影響其外貌及心理。水楊酸是從柳樹皮中萃取出來(lái)的一種β.羥基酸，研究發(fā)現(xiàn)水楊酸除了具有雙向調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的角化、抗炎及抗菌等作用外，其淺表的化學(xué)剝脫作用還可以加快色素的代謝，因此還具有美白皮膚、提亮膚色及改善色素沉著的作用[9]。目前使用的30%SSA 采用專利技術(shù)使其具有水溶性和親脂性，可緩慢釋放，不但提高了水楊酸的生物利用度，并且減少了刺激性，不良反應(yīng)輕微而短暫，主要表現(xiàn)為皮膚干燥和紅斑[10.12]。

基于上述兩種治療方案的優(yōu)點(diǎn)及互補(bǔ)性，本課題組嘗試將ALA.PDT 與30%SSA 聯(lián)合，用于治療中重度痤瘡。研究結(jié)果顯示，治療4 周、6 周及8 周后，治療組的GAGS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。說明ALA.PDT 聯(lián)合30%SSA 治療中重度痤瘡可快速清除痤瘡皮疹，療效確切。對(duì)兩組的臨床療效進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，治療8 周后，治療組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，且其中臨床治愈患者的數(shù)量亦明顯多于對(duì)照組。提示ALA.PDT 聯(lián)合30%SSA治療中重度痤瘡療效確切。本研究結(jié)果顯示，治療組的治療滿意度為92.5%，顯著高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。說明經(jīng)ALA.PDT 聯(lián)合30%SSA 治療后，患者的療效較佳，對(duì)治療較滿意。此外，本研究還對(duì)兩組治療后的炎癥后紅斑及色素沉著斑情況進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)治療4 周、6 周及8周后，治療組炎癥后紅斑及色素沉著斑的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。ALA.PDT治療痤瘡的不良反應(yīng)為炎癥后紅斑及色素沉著斑，而30%SSA 除具有抗炎作用外，還可加快色素代謝及美白皮膚，故兩者聯(lián)用可以縮短中重度痤瘡的治療周期，顯著改善炎癥后紅斑及色素沉著斑。

綜上，ALA.PDT 聯(lián)合30%SSA 治療中重度痤瘡具有取長(zhǎng)補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的特點(diǎn)，既可以快速清除丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等炎癥性皮損，又能顯著改善炎癥后紅斑及色素沉著斑，從而提高患者的臨床療效和滿意度。