吳玉宇

（臺(tái)山市人民醫(yī)院骨一科，廣東 臺(tái)山 529200）

骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric femoral fracture，IFF）屬于臨床上常見且特殊的骨折類型。股骨粗隆間骨折可以造成劇烈疼痛，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)失衡。有研究指出，由于多數(shù)股骨粗隆間骨折都是在骨質(zhì)疏松造成骨密度與骨強(qiáng)度降低的基礎(chǔ)上發(fā)生的，因此股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年群體[1.2]。因?yàn)楣晒谴致￠g骨折的痛苦程度較高，同時(shí)會(huì)顯著影響患者的活動(dòng)能力以及生命體征，一般需及時(shí)治療（一般建議患者實(shí)施手術(shù)治療）[3]。目前臨床上針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折一般建議實(shí)施股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip replacement,THR）[4]。關(guān)于兩種手術(shù)的效果目前臨床上存在較大的爭(zhēng)議，一般認(rèn)為PFNA 的固定效果一般，存在再骨折風(fēng)險(xiǎn)，固定物容易松動(dòng)，而THR 則存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)緩慢、破壞股骨距、應(yīng)激顯著等問題[5]。本文對(duì)2020 年1 月至2022 年6 月期間于臺(tái)山市人民醫(yī)院就診的80 例骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行研究，旨在比較PFNA 與THR 治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本選取2020 年1 月至2022 年6 月期間于臺(tái)山市人民醫(yī)院就診的80 例骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)均分為對(duì)照組與觀察組。觀察組：男16 例，女24 例；年齡61 ～82 歲，均值（70.31±3.88）歲。對(duì)照組：男17 例，女23 例；年齡60 ～84 歲，均值（70.81±4.06）歲。兩組患者的一般資料相比，P ＞0.05，可進(jìn)行對(duì)比。入組患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容完全知情，且已簽署同意書，研究已通過倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X 線掃描診斷確診為股骨粗隆間骨折（分型為不穩(wěn)定型）；（2）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＞27 分；（3）符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、凝血/ 造血疾病或功能障礙；（2）存在嚴(yán)重感染或接受維持性透析等置管支持治療；（3）術(shù)前評(píng)估顯示存在譫妄及其他意識(shí)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)過高的情況。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施THR，方法是：常規(guī)宣教檢查后，對(duì)患者實(shí)施術(shù)前X 線/CT 三維重建，以精確定位骨折。依據(jù)患者的股骨數(shù)據(jù)建立模型，準(zhǔn)備假體。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案，協(xié)助患者擺放側(cè)臥體位，沿關(guān)節(jié)外側(cè)做一個(gè)13 cm 左右的長(zhǎng)切口，逐層分離皮膚與皮下組織，鈍性分離臀大肌。在關(guān)節(jié)囊充分暴露后，將其沿縱向切開，對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行外旋處理，充分暴露股骨粗隆，清除骨折塊。于小粗隆上1 cm 截骨，取出股骨頭，切除髖臼周圍軟組織與關(guān)節(jié)囊。良好復(fù)位后，使用鋼絲固定相關(guān)股骨，隨后進(jìn)行擴(kuò)髓處理，并安置假體模型?；赬 線照射調(diào)整假體位置，保證模型適應(yīng)性。向股骨髓腔內(nèi)注入骨水泥，安裝假體配套裝置，確認(rèn)無誤后放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。觀察組患者實(shí)施PFNA，方法是：常規(guī)宣教檢查后，對(duì)患者實(shí)施術(shù)前X 線/CT 三維重建，以精確定位骨折。依據(jù)患者的股骨數(shù)據(jù)建立模型，選擇與患者股骨粗隆高度匹配的東亞人種PFNA 固定鋼板為固定材料。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案，協(xié)助患者擺放側(cè)臥體位。在患者骨折側(cè)股骨大粗隆頂點(diǎn)外側(cè)做一個(gè)6 cm 左右的縱向切口，鈍性分離臀中肌，暴露股骨大粗隆頂點(diǎn)。對(duì)骨膜進(jìn)行切開，行牽拉處理。檢查骨折部位，清除碎屑，并行常規(guī)復(fù)位。在需要進(jìn)釘處開口，使用空心鉆行擴(kuò)開處理，完成后將主釘釘入。安裝PFNA 固定鋼板，基于X 線對(duì)其進(jìn)行定位固定。將導(dǎo)針置于內(nèi)部，將相關(guān)螺旋刀片擰入，最終安裝好遠(yuǎn)端鎖定釘。對(duì)手術(shù)部位予以觀察，確認(rèn)無誤后對(duì)相關(guān)部位予以縫合。依據(jù)骨折情況決定是否留置引流管，術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的恢復(fù)情況，指標(biāo)包括Harris 評(píng)分和骨密度。對(duì)比兩組患者的炎癥因子水平與疼痛癥狀。炎癥因子包括白介素.6（IL.6）、白介素.8（IL.8）、TNF.α 等。疼痛癥狀使用視覺疼痛模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、深靜脈血栓、固定物（植入物）松動(dòng)、髕內(nèi)翻、基礎(chǔ)疾病惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0 軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的恢復(fù)情況

在術(shù)前，兩組患者的Harris 評(píng)分、骨密度相比，P ＞0.05。在術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的Harris 評(píng)分與骨密度均低于對(duì)照組，P ＜0.05。在術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，觀察組患者的Harris 評(píng)分與骨密度均高于對(duì)照組，P ＜0.05。見表1。

表1 對(duì)比兩組患者的恢復(fù)情況（±s）

表1 對(duì)比兩組患者的恢復(fù)情況（±s）

注：a 與術(shù)前相比，P ＜0.05；b 與對(duì)照組相比，P ＜0.05。

組別 項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月觀察組 Harris 評(píng)分（分）31.45±4.31 65.14±5.71ab 74.31±6.31ab 86.41±7.65ab 93.31±5.23ab對(duì)照組 31.35±5.21 68.36±5.13a 79.87±6.25a 82.36±7.34a 88.42±5.34a觀察組 骨密度（g/cm2） 0.54±0.15 0.74±0.13ab 0.85±0.13ab 1.14±0.21ab 1.16±0.27ab對(duì)照組 0.55±0.14 0.80±0.12a 0.90±0.14a 0.99±0.17a 1.05±0.31a

2.2 對(duì)比兩組患者的手術(shù)應(yīng)激表達(dá)情況

在 術(shù) 前， 兩 組 患 者 的IL.6、IL.8、TNF.α、CRP 水平、VAS 評(píng)分相比，P ＞0.05。在術(shù)后2 周，觀 察 組 患 者 的IL.6、IL.8、TNF.α、CRP 水 平、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，P ＜0.05。見表2。

表2 對(duì)比兩組患者的手術(shù)應(yīng)激表達(dá)情況（±s）

表2 對(duì)比兩組患者的手術(shù)應(yīng)激表達(dá)情況（±s）

注：a 與術(shù)前相比，P ＜0.05 ；b 與對(duì)照組相比，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 IL.6（ng/L） IL.8（ng/L） TNF.α（ng/L） CRP（mg/L） VAS 評(píng)分（分）觀察組 術(shù)前 115.31±15.58 96.48±7.56 44.56±9.27 262.36±22.48 6.44±1.35對(duì)照組 116.48±16.21 96.78±8.31 45.31±9.68 258.67±25.63 6.37±1.48觀察組 術(shù)后2 周 48.35±6.53ab 36.31±4.58ab 20.13±2.76ab 89.67±14.32ab 1.69±0.67ab對(duì)照組 67.45±5.14a 49.65±4.27a 30.48±4.26a 155.78±22.76a 2.56±1.03a

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P ＜0.05。見表3。

3 討論

絕大多數(shù)的骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者為老年人，患者的手術(shù)耐受性較差，術(shù)后恢復(fù)緩慢，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，死亡率較高[6]。積極優(yōu)化股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方案，提升治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。近些年，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)與內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)均取得了一定的進(jìn)步[7]。PFNA 對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行了優(yōu)化，其使用高度符合東亞人種特點(diǎn)的PFNA 固定板材，在極大程度上減少了髕內(nèi)翻、固定物松動(dòng)等問題，再加上術(shù)后藥物促骨骼發(fā)育等輔助治療，其再骨折風(fēng)險(xiǎn)高等問題也得到解決。而THR 的發(fā)展則較為一般，僅僅是對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行了優(yōu)化，減少了髓腔損傷[8]。近年來，有大量文獻(xiàn)證實(shí)了PFNA 的手術(shù)創(chuàng)傷性顯著低于THR，且PFNA 在手術(shù)3 個(gè)月后的恢復(fù)效果要優(yōu)于THR。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)前，兩組患者的Harris 評(píng)分、骨密度相比，P ＞0.05。在術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月，觀察組患者的Harris 評(píng)分與骨密度均低于對(duì)照組，P ＜0.05。在術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月，觀察組患者的Harris 評(píng)分與骨密度均高于對(duì)照組，P ＜0.05。這與既往研究相符[9]。同時(shí)因?yàn)镻FNA 置入材料對(duì)于周圍組織的刺激性較小，患者在骨愈合后可盡早進(jìn)行鍛煉，再加上符合東亞人種特點(diǎn)的PFNA 固定板材可顯著減輕對(duì)周圍組織的刺激，患者術(shù)后的固定效果以及恢復(fù)速度往往更好[10]。而THR 則會(huì)因關(guān)節(jié)替換引發(fā)的排異應(yīng)激而出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，再加上植入物引發(fā)的長(zhǎng)期疼痛，患者往往無法進(jìn)行良好的早期鍛煉，故術(shù)后恢復(fù)緩慢。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P ＜0.05。這可能是因?yàn)?，PFNA 固定板材對(duì)于周圍組織的刺激性較小，使得術(shù)后持續(xù)應(yīng)激反應(yīng)顯著減輕，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，相較于人工關(guān)節(jié)置換，骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折實(shí)施內(nèi)固定治療的創(chuàng)傷性較小，患者術(shù)后并發(fā)癥較少，更易獲得良好的恢復(fù)效果。