姜 鳳 霍 勤

視網(wǎng)膜黃斑區(qū)是視覺最敏銳的部位,黃斑水腫(Macular edema,ME)是多因素導致液體積聚于黃斑區(qū)形成的水腫,造成患者視力下降,視物變形。黃斑水腫的形成是多因子、多途徑的過程,一般認為是血-視網(wǎng)膜屏障受到破壞,視網(wǎng)膜血管通透性增加,管壁受損發(fā)生滲漏,從而導致液體在黃斑部視網(wǎng)膜外叢狀層積聚[1]。黃斑水腫不是一種獨立的眼病,而是多種眼病共同的眼底表現(xiàn),通常并發(fā)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、內(nèi)眼手術術后、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性等[2]。目前治療多采用抗血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、糖皮質(zhì)激素類藥物、激光光凝術等,但治療具有局限性。因此探尋一種更安全、長久、有效治療黃斑水腫的方法仍是現(xiàn)在研究的重點及難點。中醫(yī)藥在治療黃斑水腫上具有獨特優(yōu)勢,可減輕西藥及手術不良反應、改善臨床癥狀、減少復發(fā)等。仲景名方五苓散具有利水滲濕、溫陽化氣的作用,廣泛應用于內(nèi)科、外科、婦科等疾病的治療,療效甚佳,同時在治療眼科疾病方面也屢屢獲效,基于此,本文將對五苓散治療黃斑水腫的理論進行探析。

1 五苓散證治特點探析

五苓散出自張仲景所著《傷寒雜病論》,主治表邪不解,循經(jīng)入腑,氣化失常而致水液內(nèi)停,津液不足等證。其病機核心是三焦布散水氣失常,病性為水濕和飲邪積聚,或水津不布散全身。五苓散由澤瀉、茯苓、豬苓、白術、桂枝組成,柯琴在《傷寒來蘇集》[3]中通過性味及五色分析五苓散的諸味藥物,豬苓色黑、澤瀉味咸入腎經(jīng),茯苓味甘入脾,桂枝通經(jīng)發(fā)汗,皆可為水用。此方中以澤瀉為君藥,其味甘淡,性寒,利水滲濕,泄熱化濁。《醫(yī)學入門》謂:“生汝南池澤,性能瀉水”;茯苓、豬苓為臣藥,其味甘平,水濕內(nèi)停,應以甘淡滲濕為主,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂豬苓:“主痃瘧,利水道”,《本草衍義》言:“茯苓……行水之功多,益心脾不可闕也”,故兩藥常相須為用可鞏固澤瀉淡滲之力;白術為佐藥,味甘性溫,水飲內(nèi)蓄,當健脾燥濕,增強君臣之功效,李杲謂其可:“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”;桂枝為使藥,味辛甘,性溫,借其溫辛而推陳致新,水氣自除,《本草求真》謂:“桂枝專入肌表……能入肺而利氣,入膀胱化氣而利水”。從藥物功效便可見此方與脾及水濕關系之密切。以此五味藥物相伍,可健脾運氣、溫陽利水,還可化濁除濕、祛除病邪。

“目者,宗脈之所聚也”。五臟和眼睛通過經(jīng)脈聯(lián)絡,共同構成一個有機的整體,臟腑中的氣血精微上行頭面而注于眼,使其能明視萬物,若臟腑經(jīng)絡功能失調(diào),則會導致眼睛功能失常。五臟中脾主運化,是化生氣血津液的源泉,若脾失健運,脾不行濕,濕邪上犯,可致眼睛水液停聚、清竅閉塞,發(fā)為水腫。《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,故黃斑水腫主要責之于脾,臨床如遇此病兼有全身水液布散失常,可從病機入手,靈活辨證應用五苓散化裁治療,可利水滲濕,行桴鼓之效。根據(jù)黃斑水腫的病因、癥狀、視力損害的程度等,可歸屬于中醫(yī)“視瞻昏渺、絡損暴盲、視曲如直”等范疇。黃斑疾病多與肝、脾、腎三臟密切相關。因黃斑色黃,為脾之主色,《素問·金匱真言論》言:“中央黃色入通于脾”。因此若氣機不利,脾氣不運,不能運化水濕,會導致液體積聚在黃斑,造成黃斑水腫?！端貑枴乎蝉氛摗氛撝嗡[應調(diào)理陰陽、疏通經(jīng)絡、祛除瘀血,用針灸繆刺及發(fā)汗、滲利小便的方法治療,后世醫(yī)家據(jù)此理論因勢利導使水邪有去路。因“津血同源”,醫(yī)家提出“血結亦病水”“水結亦病血”,水腫和出血可互為因果而并存互結。且“久病多瘀”“頑病多痰”,故病變后期多有痰瘀凝結之征?；诖?蘇艷等[4]將痰瘀互結理論應用于眼科,黃斑水腫日久痰瘀互結,目絡瘀滯,相兼為患。病程纏綿,難有速效,更難以治愈,故運用五苓散、二陳湯、苓桂術甘湯等方劑辨證加減,在健脾利濕基礎上化痰祛瘀。宋海姣等[5]依據(jù)“三陰結謂之水”之論,從三陰經(jīng)辨證角度探討眼底黃斑水腫的中醫(yī)病機和治療?！叭幗Y謂之水”即肺、脾、腎此三陰之經(jīng)氣血壅滯會導致水飲停聚。眼底黃斑水腫多因肺脾腎三陰寒結,溫煦失職,氣化不利,水濕停聚,上犯于目而致。治應溫補三陰之臟,并用宣肺運脾、滲利化瘀之法以祛水停、血瘀,可在五苓散基礎上辨證加減。

2 五苓散的現(xiàn)代藥理學研究

現(xiàn)代藥理研究表明,五苓散可降低24 h尿蛋白定量[6]、血清白蛋白,具有利尿消水腫的功效。除此之外,五苓散對人體水液的代謝具有雙向調(diào)節(jié)的作用,這可能其與對膀胱逼尿肌P2X3受體[7]表達呈雙向調(diào)節(jié)、抑制膠原蛋白(Ⅰ、Ⅲ)表達、抑制水通道蛋白表達[8]等因素有關,這與五苓散淡滲利水的功效不謀而合。同時五苓散可改善血糖、血脂狀態(tài),張圣江等[9]研究表明五苓散可降低體內(nèi)總膽固醇、三酯甘油等,抑制動脈粥樣硬化,符合五苓散化濁之意。在眼科方面,陳茜等[10]建立糖尿病大鼠模型,對其分組進行五苓散水煎液灌胃、生理鹽水灌胃、注射康柏西普的處理,比較視網(wǎng)膜組織伊文思藍(EB)滲透量、C反應蛋白表達、可溶性細胞黏附分子1(sICAM-1)表達,結論示五苓散能有效降低炎癥因子水平、有抗VEGF作用,能保護血-視網(wǎng)膜屏障。

3 五苓散治療黃斑水腫的臨證體會

3.1 糖尿病性黃斑水腫糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy, DR)的并發(fā)癥之一為黃斑水腫,它是導致患者視力下降的主要原因。糖尿病性黃斑水腫會導致視神經(jīng)損傷與微循環(huán)障礙,以視網(wǎng)膜微血管瘤,視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫等一系列眼底癥狀為主要表現(xiàn)[11]。消渴病變?nèi)站?脾腎兩虛,水液代謝運行不暢,加之其病情遷延,病位深固,玄府氣液不通而致絡脈功能失常。病機為肝腎陰虛,或久病入絡、痰瘀郁結[12-14]。王健全等[15]把絡病學說與目病相結合,創(chuàng)立了“瞳神絡病”理論,認為瞳神絡病具有“久、瘀、頑、雜、固”的共性特征。他認為眼的正常生理功能是由目中氣絡和目中血絡相互協(xié)作共同完成,其中目中氣絡具有推動運化的作用,目中血絡具有濡養(yǎng)輸布的功能。消渴病日久絡脈閉阻,則會導致血液瘀滯、水流停滯,發(fā)為黃斑水腫,主張運用利水祛瘀治法。張林平[16]運用五苓散加味治療糖尿病性黃斑水腫,結論示患者病情均有明顯改善,各項指標較治療前差異有統(tǒng)計學意義。臨床如見有眼前暗影、視物變形或視直為曲,眼底見黃斑水腫滲出,兼全身癥狀見面色晦暗,大便稀溏,四肢不聞;舌質(zhì)淡,苔白滑,脈滑或濡等,辨證屬于寒濕內(nèi)蘊,宜五苓散加黃芪、香附、紫蘇子、白芥子、炮附片、生姜等。或見脾不散精,精微不布,聚濕為痰,日久成瘀,痰瘀互結,阻滯目絡,眼底彩照可見滲出或玻璃疣,辨證為痰瘀阻滯,治以利水滲濕、化瘀明目,方用五苓散加減,具體方藥:澤瀉10 g,茯苓10 g,豬苓10 g,白術15 g,桂枝6 g,梔子6 g,酒黃芩9 g,木通9 g,柴胡12 g,丹參9 g,山楂6 g。黃斑區(qū)水腫明顯者,加薏苡仁、澤蘭等;視網(wǎng)膜出血嚴重者,加三七粉;出現(xiàn)增生性改變者,加浙貝母、三棱、莪術。

3.2 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜靜脈阻塞(Retinal vein occlusion,RVO)按阻塞部位分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和分支靜脈阻塞,兩者根據(jù)臨床表現(xiàn)和預后可分為缺血型和非缺血型,其中缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥狀較嚴重,多伴發(fā)黃斑水腫,眼底可見視網(wǎng)膜大量火焰狀出血,視盤、視網(wǎng)膜重度水腫[17]。中醫(yī)對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞導致的黃斑水腫,其認識多從肝、脾、腎三臟入手,因目為肝之竅,脾主運化水濕,腎主津液。肝氣不舒、脾失健運、腎氣虧虛等病理狀態(tài)會導致氣血運行不暢、水液代謝障礙,久而成痰,脈絡受阻,痰瘀相互交結。因“血不利則為水”,視網(wǎng)膜靜脈阻塞發(fā)展中后期,病情反復,木病犯土,脾氣運化不利,痰濕內(nèi)生,痰瘀互結阻絡,導致黃斑水腫反復發(fā)作、纏綿難愈。血瘀日久,氣機運行不利,水液代謝障礙,津液積聚,形成痰飲;反之,痰飲阻塞脈道,影響血流,使脈絡瘀阻,痰瘀交結,纏綿難愈[18-20]。龐艷琴[21]運用中西醫(yī)結合治療RVO-ME,在進行玻璃體腔藥物注射的基礎上,使用五苓散聯(lián)合通竅活血湯辨證加減治療,結論示中西醫(yī)結合治療效果更佳。劉宏真[22]采用隨機數(shù)字表法將120例患者分為3組,分別采用雷珠單抗治療、五苓散治療以及五苓散聯(lián)合雷珠單抗治療,結果示五苓散聯(lián)合雷珠單抗組總有效率、視野缺損及電生理結果均優(yōu)于前2組。臨證如遇眼外觀端好,眼底水腫明顯,兼全身頭重眩暈、胸悶脘脹、形體肥胖;舌苔膩或有瘀點,脈滑或弦者,治以利水滲濕、行氣活血,予五苓散加減,具體方藥:澤瀉20 g,茯苓15 g,豬苓10 g,麩炒白術20 g,桂枝10 g,生黃芪20 g,黨參10 g,麩炒薏苡仁20 g,牛膝15 g,丹參10 g。當出現(xiàn)目絡痹阻難通時,宜活血通絡加用桃仁10 g,紅花10 g,三七粉(沖服)3 g,柴胡10 g,枳殼10 g,赤芍12 g;對于病久痰瘀黏結相搏、膠結難解者,于健脾利濕基礎上酌加軟堅散結之品,如全蝎、土鱉蟲。

3.3 內(nèi)眼手術青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等術后均可能發(fā)生黃斑水腫。白內(nèi)障術后發(fā)生黃斑水腫即Ivrine-Gass綜合征[23],視網(wǎng)膜內(nèi)的液體匯聚于黃斑中心凹處,為白內(nèi)障手術后視力減退的重要因素之一。其特點是病程遷延,臨床主要表現(xiàn)為視物模糊、變形、視野中心暗點。古代醫(yī)家便認為金針撥障術后就應干預用藥,從而減輕患者術后并發(fā)癥。對于白內(nèi)障術后出現(xiàn)的黃斑水腫,近年來多數(shù)學者采用五苓散合補陽還五湯加減治療,取五苓散利水消腫與補陽還五湯中黃芪利水消腫之意[24],或與桃紅四物湯合用增強活血化瘀之力,能更好地消除黃斑部水腫,有助于視網(wǎng)膜屏障恢復[25]。陳俊等[26]用加味桃紅五苓散治療白內(nèi)障術后黃斑水腫,對照組予普拉洛芬眼藥水,觀察組在其基礎上結合加味桃紅五苓散,療程結束后,觀察組患者的治療總有效率高于對照組。臨證常以眼底辨證為主,眼底可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色淡,邊界模糊,OCT可見黃斑視網(wǎng)膜外核層高度水腫隆起伴神經(jīng)上皮淺脫離,治以利水滲濕、養(yǎng)肝明目,在五苓散基礎上加減,具體方藥:澤瀉20 g,豬苓15 g,茯苓20 g,麩炒白術12 g,桂枝12 g,黃芪30 g,桃仁9 g,紅花9 g,川芎12 g,麩炒薏苡仁20 g,枸杞子10 g,女貞子10 g,決明子10 g。其中枸杞子、女貞子、決明子可補肝腎明目,尤宜年老行白內(nèi)障手術的患者。

3.4 葡萄膜炎葡萄膜炎是一種累及葡萄膜及視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管的炎癥反應,此病為反復發(fā)作的致盲性眼病,若伴發(fā)黃斑水腫,會導致視力下降、視物變形、視野敏感度下降等[27]。葡萄膜炎前期與肝膽和火熱密切相關,肝火克脾土,后期多見脾虛濕盛、脾腎陽虛[28,29]。因葡萄膜為血管膜,屬多血少氣,其血運豐富,若發(fā)生病變,血運受阻,“血不利則為水”則發(fā)為水腫;氣少則氣機運行不暢,導致水濕停滯[30]。臨床遇患者眼眶疼痛、畏光流淚、視力減退,全身可伴頭痛、頭暈、發(fā)熱等癥,檢查可見睫狀充血或混合充血、房水閃輝、前房積膿、角膜后壁沉著物、虹膜粘連、瞳孔縮小或閉鎖,舌質(zhì)淡、體胖大、苔白,脈浮、緩。治以利水滲濕、清肝明目,予五苓散加減,具體方藥:澤瀉20 g,茯苓15 g,豬苓10 g,麩炒白術20 g,桂枝10 g,黃芩9 g,石決明20 g,青葙子12 g,麩炒梔子9 g。其中石決明、梔子可清熱平肝、明目退翳;青葙子可清熱退翳、降眼壓。若肝火熾盛者,可加龍膽草、黃芩等清肝瀉火,兼見關節(jié)炎者,可加木瓜、薏苡仁等利濕化濁。

4 小結

綜上所述,以五苓散治療黃斑水腫有一定優(yōu)勢,其組方及其類方在古往今來大量臨床觀察中均有顯著的療效,以其為基本方,臨證時隨證變化 ,靈活運用,是治療黃斑水腫的一大特色。此外應深化此方的機制研究,以增強療效的可信度,為五苓散治療眼科疾病提供更可靠的證據(jù)支撐。