李嘉悅 劉 立 漆哲寧 何玲玲

劉立教授,系甘肅省名中醫(yī),擅用中西醫(yī)結(jié)合之法治療神志疾病,遵古而不泥古,圓機(jī)活法。筆者有幸跟診學(xué)習(xí),現(xiàn)將劉立教授運(yùn)用活血祛痰法治療癲證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析,選取1則典型醫(yī)案,闡述其臨證策略。

1 何為癲證

關(guān)于癲證,初載于《靈樞·癲狂》: “癲疾始生,先不樂,頭重痛,視舉目赤,甚作極,已而煩心”, 后有《難經(jīng)·五十九難》 載:“癲疾始發(fā),意不樂,僵仆直視”[1], 可見,癲證是以精神抑郁,表情淡漠,沉默癡呆,語無倫次,靜而少動等為特征的中醫(yī)神志疾病[2],從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度講,癲證包括了重型抑郁癥、單純型和緊張木僵型精神分裂癥等以陰性癥狀為主的精神障礙[3]。

在治療方面,西醫(yī)以藥物治療為主,遵循早期、有效和維持的治療原則[4]。西藥治療雖見效快,但只對癥不對因,具有治療效果不穩(wěn)定、藥物不良作用明顯的表現(xiàn)。劉立教授認(rèn)為,中醫(yī)藥對治療癲證有獨(dú)特的優(yōu)勢,疾病全程均可運(yùn)用中醫(yī)藥,在減少西藥不良反應(yīng)的同時,改善患者體質(zhì),穩(wěn)定治療效果,預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[5]。

2 痰瘀互結(jié)證的中西醫(yī)理論分析

癲證與痰、瘀密切相關(guān)[6]?；颊叨酁殛幮泽w質(zhì),好靜少言[7],多由七情內(nèi)傷引發(fā)臟腑功能紊亂,蘊(yùn)濕積液而生痰[2]。張景岳指出:“癲病多由痰氣。凡氣有所逆, 痰有所滯, 皆能壅閉經(jīng)絡(luò), 絡(luò)塞心竅”[8]。朱丹溪在《丹溪心法·癲狂》云:“癲屬陰, 狂屬陽……大率多因痰結(jié)于心胸間”?！墩撝我獩Q·癲狂》說:“癲狂由七情所郁。遂生痰涎, 迷塞心竅”[9]?！疤得孕母[”理論由金元時期醫(yī)家首次提出,上述多位醫(yī)家進(jìn)行完善,此理論可闡釋癲證的發(fā)病機(jī)制?！端貑枴っ}要精微論》曰: “頭者,精明之府”,心主神明,而腦為元神之府,系精氣神志,故“痰迷心竅”可見痰擾腦竅,發(fā)為癲病[10]?！夺t(yī)學(xué)入門》道: “痰乃津血所成,隨氣升降,氣血調(diào)和,則流行不聚,內(nèi)外感傷,則壅逆為患”[11]。痰濕內(nèi)生,阻礙血運(yùn),血行滯澀而生瘀,瘀血與痰濕相結(jié),擾亂心腦髓竅,致使癲證病情纏綿難愈。痰與瘀二者雖是不同的病理產(chǎn)物,但均為津液不正化的結(jié)果[11],二者互結(jié)成患,形成痰瘀互結(jié)型癲證的核心病機(jī)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出,痰濁血瘀證患者體內(nèi)的炎癥因子(如腫瘤壞死因子、干擾素-γ、白介素1β等)[12]和腦內(nèi)的代謝產(chǎn)物(如MDA等)增高[13],此現(xiàn)象被看作是其微觀病理表現(xiàn),研究證明這與細(xì)胞自噬功能降低有關(guān)[14],細(xì)胞自噬是人體清理代謝廢物的過程,可對應(yīng)于中醫(yī)所講脾胃“化精氣,傳糟粕”的生理功能[14]?；颊唧w內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積,致血脂、血糖代謝紊亂,這被看作是“痰證”的宏觀病理過程[11],而隨之出現(xiàn)血液流變學(xué)的改變,如凝血功能、纖溶系統(tǒng)異常、血漿比黏度、全血比黏度和紅細(xì)胞壓積增高等指標(biāo)變化則被闡釋“痰瘀互結(jié)”的病理過程[15]?？傊?現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已對痰瘀互結(jié)證的病理變化有了較清楚的認(rèn)識。劉教授指出,在治療此證期間,應(yīng)關(guān)注患者上述各項(xiàng)生化指標(biāo)的變化,以求更客觀的提高中西醫(yī)結(jié)合臨床治療水平[12]。

3 祛痰活血法治癲證

《石室秘錄·癲癥》言:“脾胃虛寒,所養(yǎng)水谷不變精而變痰,痰凝胸膈之間不得化,流于心而癲癥生矣”[5],痰為癲證的基礎(chǔ)病理產(chǎn)物,而痰的形成多因脾胃運(yùn)化不調(diào),脾失健運(yùn),痰則積聚而生,故癲證為虛實(shí)夾雜之證。劉教授強(qiáng)調(diào)健脾化痰為癲證的首要治法,當(dāng)貫穿疾病全程,痰化而脾胃之氣充足,運(yùn)化如常,可為病瘥奠定基礎(chǔ);另外,瘀血內(nèi)阻擾亂神明,治療應(yīng)當(dāng)活血化瘀。痰與瘀血,是2種常見于中醫(yī)疑難之癥的病理產(chǎn)物[16],若留痰而僅活血,或祛痰而不顧瘀,二者必相依難除,故須并治才可見效。目前已有較多臨床試驗(yàn)證實(shí)了此觀點(diǎn)[16],劉教授經(jīng)長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),此治法或許可調(diào)節(jié)患者的腸道菌群,增強(qiáng)其消化吸收能力,改善細(xì)胞自噬功能,加速代謝物的清除,而后平穩(wěn)內(nèi)分泌,從而改善腦神經(jīng)活性和腦內(nèi)微循環(huán)。經(jīng)長期運(yùn)用和不斷改進(jìn),現(xiàn)已在經(jīng)方的基礎(chǔ)上形成一套較完整和有效的治療方案。以下是1則劉教授運(yùn)用活血祛瘀法治療癲證的典型醫(yī)案。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,19歲。2021年12月15日初診。主訴無心做事、反應(yīng)遲鈍伴喃喃自語半年?；颊呱詢?nèi)向,平素少動不善言辭,于1年前高考后進(jìn)入大學(xué),因環(huán)境陌生、課程困難,出現(xiàn)抑郁不舒,注意力、記憶力及理解力逐漸下降,于3個月前休學(xué)回家。家屬訴其孤僻呆滯、不與人言,自言自笑。不做任何家務(wù),不顧及個人衛(wèi)生,不愿出門?，F(xiàn)癥見:患者面圓體胖、發(fā)油面垢,表情呆滯,對答緩慢。自發(fā)病以來食量偏多,喜食甜膩,嗜睡,小便正常,大便質(zhì)黏,月經(jīng)3個月未行。舌紫暗,苔滑膩,脈沉。西醫(yī)診斷:精神分裂癥(單純型);中醫(yī)診斷:癲證(痰瘀互結(jié)證)。治法:健脾化痰,祛瘀活血。方藥:法半夏25 g,膽南星25 g,石菖蒲15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸20 g,川芎30 g,桃仁18 g,紅花15 g,枳殼15 g,菊花10 g,赤芍20 g,桔梗15 g,生地黃20 g,麥冬20 g,山萸肉15 g。水煎服,每日1劑,早晚分服,共7劑。

2021年12月24日二診:癥見。患者反應(yīng)較前靈敏,注意力可短暫集中,偶有喃喃自語,仍做事興趣低。常有短氣嘆息,偶有頭重、自汗、惡風(fēng)。食納可,夜寐不安,小便正常,腹瀉3 d后大便質(zhì)黏,月經(jīng)未行。舌淡紫舌尖紅,苔滑,脈沉。方藥:法半夏20 g,膽南星20 g,石菖蒲15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸15 g,川芎20 g,桃仁18 g,紅花15 g,川牛膝15 g,菊花10 g,白芍15 g,陳皮10 g,丹參15 g,熟地黃20 g,石決明20 g,龍骨20 g,淫羊藿9 g,巴戟天9 g,紫河車2 g。水煎服,每日1劑,早晚分服,共14劑。

2022年1月8日三診:癥見患者情緒波動明顯,時有心急煩躁,生悶氣。注意力、記憶力較前明顯好轉(zhuǎn),可翻閱雜志書籍,未見喃喃自語,自行整理儀容,偶與家人溝通。頭重、自汗減輕,稍有惡風(fēng)。食納可,寤寐不安,手足心盜汗?？诟?二便正常,大便成形,2日1次。月經(jīng)于10月10日開始,行經(jīng)3 d,量少色紅。舌淡紫舌尖紅,苔白,脈弦。方藥:法半夏20 g,膽南星20 g,石菖蒲15 g,茯苓15 g,當(dāng)歸10 g,川芎15 g,菊花8 g,郁金10 g,炒酸棗仁10 g,赤芍15 g,生地黃20 g,玄參20 g,麥冬20 g,山萸肉15 g,葛根20 g,百合20 g,生石膏20 g,珍珠母40 g,石斛15 g,制首烏6 g,枸杞15 g,醋龜甲20 g,肉蓯蓉10 g,鹽菟絲子15 g。水煎服,每日1劑,早晚分服,共14劑。

1月25日四診:癥見患者情緒較前平穩(wěn),無明顯低落或煩躁,未見喃喃自語。注意力、理解力明顯好轉(zhuǎn),開始自學(xué)本科教材,但學(xué)習(xí)時長不足。能與家人日常交流,主動聯(lián)絡(luò)同學(xué),愿出門活動。食納可,無自汗盜汗,二便正常。舌淡苔薄白,脈弦。囑患者均衡營養(yǎng),適當(dāng)運(yùn)動,早日復(fù)學(xué)。

按語:《黃帝內(nèi)經(jīng)》講春夏陽長陰消,秋冬陰長陽消。萬物與四時相應(yīng),呈現(xiàn)春生、夏長、 秋收、冬藏的變化規(guī)律[11]。本案患者為陰性體質(zhì),在秋季發(fā)此病符合陰陽辨證規(guī)律,由情志內(nèi)傷致氣郁不舒,痰濕內(nèi)生,性重濁黏膩[10],痰擾腦竅,見“懶、散、呆”的典型癲證表現(xiàn)[17],君藥選用法半夏、膽南星、石菖蒲、茯苓益氣健脾、燥濕化痰;婦人以血為本,痰阻血運(yùn),痰瘀互結(jié),則見經(jīng)斷、舌紫暗等血瘀征象,故臣選血府逐瘀湯加減,君臣配伍,并治痰瘀。

《素問·六微旨大論》 曰:“出入廢則,神機(jī)化滅升,降息則氣立孤?！?故氣機(jī)升降出入為生理之本,劉教授臨證運(yùn)用陳皮、白芍、丹參、郁金等助氣而行,石決明、龍骨、山萸肉收斂臟腑之氣?！峨y經(jīng)·第二十難》提出:“重陰者癲,重陽者狂”[18],劉教授強(qiáng)調(diào)陰陽為人體機(jī)能之本,辨證應(yīng)不離其宗,且患者歷高考及學(xué)業(yè)壓力,宜兼補(bǔ)氣血、助腎健腦,故二診入熟地黃大補(bǔ)陰血,巴戟天、淫羊藿滋補(bǔ)腎陽;三診時用生石膏、珍珠母、枸杞等滋陰血,肉蓯蓉、菟絲子助腎陽。如上,祛痰與活血并行,陰陽與氣血兼顧,藥盡神清,諸癥顯減。

5 結(jié)語

“痰迷心竅” 理論是闡述癲證病機(jī)最為深遠(yuǎn)的學(xué)說之一,最早由金元時期學(xué)者提出,后世醫(yī)家張景岳、朱丹溪等完善[19]。此理論認(rèn)為稟賦陰性之人,易遭七情所郁致臟腑失司而生痰,痰阻心竅[9],而心主神明,腦為元神之府主神志,故常見“痰阻腦竅”之神志病癥,如癲證[10]。 癲證以一派痰氣陰凝之象為主——神志昏蒙、喃喃自語,甚至不識親疏、生活失理等。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中概括道:“始發(fā)于肝,并發(fā)于心,失調(diào)于臟,上擾腦神,癲疾乃作”[20]。痰生之后,阻血運(yùn)而生瘀,痰垢與瘀血互結(jié)。針對痰瘀迷塞腦竅型癲證,劉立教授用法半夏、膽南星、石菖蒲、茯苓等健脾祛痰之品為君藥,配伍血府逐瘀湯化裁為臣藥,并強(qiáng)調(diào)以平衡陰陽、調(diào)達(dá)氣機(jī)之藥味化裁入方。癲證之病程冗長復(fù)雜,病情易纏綿反復(fù),只有祛痰與活血并行,陰陽與氣血兼顧,方可邪祛而病瘥。