牟雪瑩

前列腺增生患者術(shù)后為了觀察尿液顏色、尿量，判斷病情，預(yù)防尿潴留，常需留置尿管，但留置尿管后膀胱的儲(chǔ)尿功能被改變，長期留置尿管易引起患者膀胱功能異常，部分患者在拔除尿管后出現(xiàn)排尿障礙甚至其他并發(fā)癥。有調(diào)查指出，約50%的泌尿系統(tǒng)疾病患者在術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如尿路感染、尿潴留等，長期留置尿管患者的感染率甚至達(dá)90%以上，對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。規(guī)律地進(jìn)行膀胱功能鍛煉是減少拔管后并發(fā)癥的有效方法。本研究選擇2021 年5 月～2022 年3 月在我院行前列腺鈥激光剜除術(shù)后留置尿管的90 例患者進(jìn)行隨機(jī)平行對(duì)照研究，旨在探討前列腺術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年5 月～2022 年3 月在我院行前列腺鈥激光剜除術(shù)后留置尿管的患者90例，按隨機(jī)數(shù)表法分為甲組和乙組，每組45 例。甲組年齡52～77 歲，平均（54.69±6.13）歲；乙組年齡51～79 歲，平均（54.22±6.97）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合泌尿外科相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②接受前列腺鈥激光剜除手術(shù)治療，術(shù)后留置尿管；③資料齊全；④經(jīng)過與患者及家屬溝通后，患者本人及家屬知曉本研究目的，自愿參與膀胱功能動(dòng)作訓(xùn)練并簽署知情同意書；⑤研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病者；②言語不清、難以溝通者；③依從性差，不配合者。

1.2 護(hù)理方法甲乙兩組患者均給予尿管常規(guī)護(hù)理，完善健康宣教：①術(shù)前常規(guī)護(hù)理。留置尿管期間，尿管一般會(huì)被固定于大腿內(nèi)側(cè)，囑患者防止?fàn)坷蚬埽瑩p傷尿道，不能自行摘除尿管固定貼或調(diào)整固定貼位置；保證每日飲水2 000mL 以上，以防止泌尿系感染；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免飲用碳酸飲料、濃茶或咖啡，防止生成尿結(jié)晶；在膀胱功能訓(xùn)練前，護(hù)士向患者講解拔管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和留置尿管期間膀胱鍛煉的主要方法，引起患者對(duì)膀胱功能鍛煉的重視，主動(dòng)配合各項(xiàng)護(hù)理措施，以促進(jìn)術(shù)后膀胱功能恢復(fù)。②術(shù)后常規(guī)護(hù)理。遵醫(yī)囑使用藥物；遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗，根據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)沖洗液速度；協(xié)助患者變換體位，避免長時(shí)間壓迫出現(xiàn)壓瘡；麻醉清醒后，協(xié)助患者取舒適體位，并觀察患者有無惡心、腹脹，如果沒有該癥狀，協(xié)助患者飲溫開水，飲水量為每日2 000mL，以達(dá)到生理沖洗的目的；每日2 次協(xié)助患者予生理鹽水擦拭尿道口，預(yù)防泌尿系感染；當(dāng)患者自感有尿意時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)其自主排尿，護(hù)士注意觀察患者膀胱區(qū)，若發(fā)現(xiàn)患者膀胱充盈、鼓脹，恥骨上叩診實(shí)音，則放開尿管使其排尿，可雙手輕輕按壓膀胱區(qū)，輔助其排空尿液[3]；根據(jù)患者自身情況制定個(gè)性化健康教育內(nèi)容，完善心理護(hù)理。

1.2.1 乙組護(hù)理方法 常規(guī)護(hù)理的同時(shí)由護(hù)士給予定時(shí)開放尿管鍛煉膀胱功能，不進(jìn)行動(dòng)作訓(xùn)練。具體方法：將患者尿管夾閉1～2h，當(dāng)患者有尿意時(shí)按鈴呼叫護(hù)士，護(hù)士觀察患者膀胱區(qū)，若發(fā)現(xiàn)膀胱充盈、鼓脹則放開尿管，囑患者自然放松，排出膀胱內(nèi)尿液，8～10min 后再次夾閉尿管，每日3～4 次。為了避免影響患者休息，夜間不予間斷夾閉尿管，直至拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 甲組護(hù)理方法

1.2.2.1 功能訓(xùn)練 在乙組的護(hù)理基礎(chǔ)上，患者配合進(jìn)行提肛動(dòng)作、盆底肌收縮和仰臥起坐動(dòng)作訓(xùn)練。①盆底肌收縮訓(xùn)練：患者麻醉清醒后，在無頭暈、腹痛情況下，采取坐位且身體前傾，屏氣10s，吸氣時(shí)收縮腹肌，放松腹部肌肉，使膈肌下降，呼氣時(shí)放松腹肌，并在患者自感尿意時(shí)放開尿管，促進(jìn)排尿，從而鍛煉腹肌功能。當(dāng)患者自感排尿結(jié)束后，護(hù)士雙手用力按壓患者膀胱，在確定排空膀胱后關(guān)閉尿管。每2h 1 次，每天4 組。②提肛訓(xùn)練：患者在自然站立、平坐或仰臥時(shí)，吸氣時(shí)用力向上收縮肛門5～10s，然后緩慢呼氣放松5～10s，反復(fù)進(jìn)行。每組10個(gè)，每日2 組。③仰臥起坐訓(xùn)練：患者麻醉清醒后，在無頭暈、腹痛情況下仰臥在床，雙腿彎曲90°并打開與肩同寬，雙腳平踏于床面，行仰臥起坐訓(xùn)練，每次15～20 個(gè)，每日2～3 次。由于患者術(shù)后身體仍處于恢復(fù)期，為了避免因活動(dòng)量過大引起其他不適，以上3 種訓(xùn)練完成其中一種即可。

1.2.2.2 健康指導(dǎo) ①引流管指導(dǎo)：囑患者在行膀胱功能訓(xùn)練時(shí)保持尿管通暢，勿牽拉反折尿管，勿自行拔除尿管，囑患者留置尿管期間，避免持續(xù)開放尿管。護(hù)士每2h 間斷開放尿管或患者自感有尿意時(shí)，深呼吸進(jìn)行腹肌、盆底肌收縮，當(dāng)患者感覺收縮在不同部位時(shí)，放松下腹部和下肢肌肉，按照放松肛門、放松尿道的順序進(jìn)行收縮，打開尿管將膀胱內(nèi)尿液充分排出后再次夾閉尿管，為了保證膀胱功能訓(xùn)練的效率，盡量保證每日完成以上動(dòng)作5 次或以上。②動(dòng)作指導(dǎo)：患者在進(jìn)行夾緊肛門、尿道訓(xùn)練時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者溝通，檢查患者自我訓(xùn)練的各個(gè)環(huán)節(jié)，糾正不正確的姿勢(shì)和方法，直到患者完全掌握動(dòng)作技巧。對(duì)于不能或沒有按時(shí)完成訓(xùn)練的患者，護(hù)士及時(shí)詢問原因，督促其加強(qiáng)訓(xùn)練。護(hù)士每天分別于9:00 及14:00 陪同患者完成2 次動(dòng)作訓(xùn)練，每次20min。觀察患者的膀胱功能訓(xùn)練情況，了解患者是否在膀胱有憋脹感時(shí)才排尿、排尿時(shí)是否完全排空膀胱、是否正確掌握膀胱功能訓(xùn)練方法等。

1.3 觀察指標(biāo)患者自感有尿意時(shí)，B 超確定膀胱內(nèi)尿量，使用尿流率機(jī)器記錄患者排尿過程及最大尿流率，排尿后立即采用B 超行殘余尿量測(cè)定，記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)前和術(shù)后的排尿情況（第一次排尿時(shí)間、第一次排尿成功率、最大尿流率）、膀胱功能（膀胱殘余尿量、膀胱最大尿量）、國際前列腺癥狀（IPSS）與生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分、拔管后并發(fā)癥情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 排尿成功 拔除尿管后，患者有尿意時(shí)可自行排尿，或通過按摩外陰、溫水沖洗外陰、聽流水聲等措施后可正常排尿。

1.4.2 排尿失敗 拔除尿管后不能自行排尿，需再次導(dǎo)尿。

1.4.3 膀胱功能 記錄兩組患者護(hù)理前后膀胱殘余尿量和膀胱最大尿量。

1.4.4 IPSS 評(píng)分 通過向患者詢問IPSS 表內(nèi)7 個(gè)問題：是否經(jīng)常有尿不盡感、兩次排尿時(shí)間是否短于2h、是否經(jīng)常有間斷性排尿、是否有憋尿困難、是否有尿線變細(xì)、是否使勁方可排尿及夜間排尿次數(shù)，確定患者病情輕重程度，總分0～35 分，得分越少提示臨床癥狀越輕。

1.4.5 QOL 評(píng)分 通過向患者詢問“假如按現(xiàn)在的排尿情況，您覺得今后的生活質(zhì)量如何？”以確定患者滿意度，總分0～6 分，分值越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4.6 并發(fā)癥 拔除尿管后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等癥狀。尿潴留：排尿后尿殘留≥150mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行綜合處理，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組首次排尿情況對(duì)比甲組第一次排尿時(shí)間短于乙組，第一次排尿成功率和尿流率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組首次排尿情況對(duì)比

2.2 兩組膀胱功能對(duì)比護(hù)理后，兩組患者膀胱功能較護(hù)理前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，甲組膀胱殘余尿量顯著少于乙組，膀胱最大尿量顯著多于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理前后膀胱功能對(duì)比（，mL）

表2 兩組護(hù)理前后膀胱功能對(duì)比（，mL）

注：與護(hù)理前對(duì)比，*P＜0.05

2.3 兩組IPSS 與QOL 評(píng)分對(duì)比兩組護(hù)理后，IPSS、QOL 評(píng)分均顯著優(yōu)于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后，甲組IPSS 及QOL 評(píng)分均顯著低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后IPSS 與QOL 評(píng)分對(duì)比（，分）

表3 兩組護(hù)理前后IPSS 與QOL 評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與護(hù)理前對(duì)比，*P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比甲組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于乙組的22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.529，P=0.016）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的加劇，前列腺疾病造成的膀胱出口梗阻（BOO）的發(fā)生率有所上升，給患者造成了痛苦和不便。前列腺鈥激光剜除術(shù)是治療前列腺疾病的重要方法。因手術(shù)影響，前列腺鈥激光剜除術(shù)患者在術(shù)后不能自行排尿，大多需要留置尿管，因此如何加強(qiáng)患者置管期間的護(hù)理，提升護(hù)理質(zhì)量，減少拔管后的并發(fā)癥，是護(hù)士亟需考慮的問題。

前列腺鈥激光剜除術(shù)患者在拔除尿管后，仍有可能出現(xiàn)排尿困難，需再次導(dǎo)尿，這不但增加了患者的痛苦，也有可能引起傷口出血，加重患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析其原因?yàn)椋孩倭糁媚蚬芷陂g由尿管持續(xù)引出尿液，膀胱暫時(shí)儲(chǔ)存尿液的功能被廢用，排尿反射機(jī)制中斷，膀胱長期呈空虛狀態(tài)，導(dǎo)致膀胱括約肌張力消失，影響排尿功能[4]；②留置尿管后，膀胱從閉合性系統(tǒng)變成開放性系統(tǒng)，排尿功能無法發(fā)揮，逼尿肌收縮能力下降，影響排尿功能；③留置尿管是侵入性操作，可能損傷尿道黏膜，導(dǎo)致黏膜水腫，引起尿路感染，也可能引起拔管后尿潴留[5]。一般而言，健康人膀胱內(nèi)的尿量達(dá)到100～150mL 時(shí)會(huì)有膀胱充盈的感覺，在尿量達(dá)到150～250mL 時(shí)產(chǎn)生尿意，在尿量達(dá)到250～450mL時(shí)出現(xiàn)排尿活動(dòng)[6，7]。留置尿管后，以上生理反射機(jī)制遭到破壞，在拔除尿管后也無法在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，進(jìn)而出現(xiàn)排尿障礙。

本研究中，甲組采取了綜合性的膀胱功能訓(xùn)練，根據(jù)患者的膀胱功能恢復(fù)水平制訂循序漸進(jìn)的康復(fù)措施，從效果來看，甲組第一次排尿時(shí)間（1.92±0.27）h、第一次排尿成功率95.56%，尿流率（14.29±3.08）mL/s 均顯著優(yōu)于乙組（P＜0.05）；甲組IPSS 評(píng)分與QOL 評(píng)分均顯著低于乙組（P＜0.05）；護(hù)理后甲組膀胱殘余尿量顯著少于乙組，膀胱最大尿量顯著多于乙組（P＜0.05）。究其原因，有以下幾點(diǎn)：①膀胱功能訓(xùn)練能逐步延長患者儲(chǔ)尿時(shí)間，逐步恢復(fù)患者膀胱括約肌功能，改善膀胱功能訓(xùn)練效果[8]；②膀胱功能訓(xùn)練能使膀胱規(guī)律性的充盈和排空，更符合人體正常的生理機(jī)制[9，10]；③膀胱功能訓(xùn)練采取了有效的監(jiān)督機(jī)制，并引入了患者家屬的參與，進(jìn)一步增強(qiáng)了患者參與鍛煉的自覺性，更有助于改善鍛煉效果[7]；④間斷夾閉尿管配合提肛動(dòng)作、盆底肌收縮和仰臥起坐動(dòng)作訓(xùn)練對(duì)膀胱功能恢復(fù)效果更理想。

本研究還發(fā)現(xiàn)，甲組拔管后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，顯著低于乙組的22.22%（P＜0.05）。經(jīng)膀胱功能訓(xùn)練后，甲組排尿功能得以改善，而乙組在夾閉尿管時(shí)可能引起膀胱內(nèi)尿潴留，在尿道周圍引起細(xì)菌聚集，進(jìn)而引起感染，尿管對(duì)尿道的刺激也會(huì)引起患者不適，導(dǎo)致尿痛等問題[11]。

本研究結(jié)果與同類報(bào)道的結(jié)果相近，尚春紅[12]對(duì)留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，并使用膀胱功能訓(xùn)練設(shè)備，患者首次排尿成功率達(dá)93.33%，有6 例出現(xiàn)并發(fā)癥。該學(xué)者指出，在患者置管期間進(jìn)行膀胱功能練習(xí)，可使患者盡快適應(yīng)膀胱自主排尿狀態(tài)，恢復(fù)膀胱正常的生理機(jī)能，進(jìn)而有助于減少各類并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，前列腺鈥激光剜除患者術(shù)后留置尿管期間接受間斷夾閉尿管并配合提肛動(dòng)作、盆底肌收縮和仰臥起坐動(dòng)作訓(xùn)練有助于增強(qiáng)膀胱功能，減少并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。