陳曦

股骨頸骨折是老年群體中最常見的骨折類型，其骨折原因除外力沖擊致傷外，大多數(shù)與自身骨質(zhì)疏松有關(guān)，部分患者甚至?xí)谂まD(zhuǎn)身體的過程中間接導(dǎo)致股骨頸骨折，因此該病的發(fā)病率相對較高，約占成人骨折的3.6%[1]。對于該病的治療，主張以手術(shù)修復(fù)為主，但考慮到老年人體質(zhì)較差，對手術(shù)的耐受程度較低，因此如何提高手術(shù)對老年股骨頸骨折患者的效果及安全性是目前面臨的主要問題之一；但目前臨床對髖關(guān)節(jié)及股骨頸骨折端的修復(fù)技術(shù)已趨于完善，已無調(diào)整意義，因此有學(xué)者認(rèn)為可通過改善患者的手術(shù)入路方式提高診療效果[2]。截至目前，傳統(tǒng)后外側(cè)入路和改良后外側(cè)入路（SuperPATH 入路）是最常見的兩種方式，但大多數(shù)臨床醫(yī)師對傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的操作比較熟悉，臨床使用率及操作熟練度較高；而SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相對較為新穎，部分醫(yī)師對該術(shù)式的效果仍存在質(zhì)疑，故對該術(shù)式的選擇率低于傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。本研究即在此基礎(chǔ)上探討SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者的效果及其對髖關(guān)節(jié)功能、骨代謝相關(guān)因子表達(dá)水平的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料根據(jù)手術(shù)入路方式將我科2020 年6月～2022 年6 月108 例老年股骨頸骨折患者分為兩組。對照組54 例，男29 例，女25 例，年齡62～78歲，平均（70.49±4.55）歲；骨折原因：直接暴力致傷31 例，間接暴力致傷23 例；骨折類型：頭下型骨折19 例，經(jīng)頸型骨折17 例，基底型骨折18 例。觀察組54 例，男30 例，女24 例，年齡60～76 歲，平均（70.31±4.24）歲；骨折原因：直接暴力致傷29 例，間接暴力致傷25 例；骨折類型：頭下型骨折18 例，經(jīng)頸型骨折20 例，基底型骨折16 例。兩組性別、年齡、骨折原因、骨折類型等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已報備醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得批準(zhǔn)，研究前與患者或其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者影像學(xué)檢查及臨床體征支持股骨頸骨折的診斷（股骨頸骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷）[4]；②患者年齡≥60 周歲，既往無精神病史；③患者入院時意識清楚，無失血性休克指征；④患者既往無雙下肢手術(shù)或外傷病史，肢體健全無畸形；⑤患者及其家屬依從性良好，對診療過程信任。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并兩處或多處外傷，需進(jìn)行多次手術(shù)或多學(xué)科會診治療者；②失血過多，對手術(shù)不耐受或需在術(shù)前接受輸血治療者；③合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；④合并血液性疾病或凝血功能差者；⑤合并糖尿病、冠心病、高血壓等慢性消耗性疾病者。

1.2 方法對照組患者采取傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：以髂后上棘為參照點，在其外下6～8cm沿與股骨干平行方向作一縱向切口，切口長度13～15cm；逐層分離切口下組織，分離過程中應(yīng)對坐骨神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)；在分離深層組織的過程中適當(dāng)內(nèi)旋患肢，使其充分暴露外旋肌群，而后對外旋肌群及其周邊組織作松解處理，充分暴露髖關(guān)節(jié)囊視野，將股骨頭取出測量其大小形狀；修整截骨面時需內(nèi)收、內(nèi)旋患肢并將膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲至90°，對髓腔進(jìn)行開口時，開口器應(yīng)與大轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)保持15°的前傾角度；確認(rèn)假體柄號大小，使用髓腔銼將髓腔擴(kuò)大至與其相符，依次安裝假體、試模股骨頭后對髖關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位；對患者實施髖關(guān)節(jié)置換；術(shù)末確認(rèn)假體位置適當(dāng)，固定良好后結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者采取改良后外側(cè)入路（SuperPATH入路）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者下肢取內(nèi)旋位，內(nèi)旋角度為10°～15°，屈曲角度為45°～60°，大轉(zhuǎn)子方向朝上，患側(cè)足放置于Mayo 架上方；以股骨干縱軸為平行線作一起自大轉(zhuǎn)子下方1cm 處向軀干處延伸的長度為5～7cm 的手術(shù)切口，并逐層分離皮下組織，暴露手術(shù)視野；向前后方牽拉臀中肌，分離臀小肌、梨狀肌后暴露深層手術(shù)視野，切開股骨頸鞍部，暴露關(guān)節(jié)囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并使用拉鉤充分展露骨折端及髖關(guān)節(jié)臼；將髓腔探針插入梨狀窩定點外側(cè)0.5cm 處后擴(kuò)大定位點直徑，而后使用鉸刀打開股骨髓腔，干骺端不易處理可使用鉸刀對其進(jìn)行擴(kuò)大處理；清除松質(zhì)骨并以股骨髓腔中心為參考點進(jìn)行擴(kuò)髓處理，將型號合適的髓腔銼置入髓腔，至此髓腔準(zhǔn)備完畢；結(jié)合患者自身骨折情況，將斯氏針交叉打入骨折線下方并對股骨頭進(jìn)行旋轉(zhuǎn)牽拉，切除患者的股骨頭圓韌帶；后對患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行置換，確認(rèn)無誤后結(jié)束手術(shù)。

患者術(shù)后住院治療周期均為1 個月，院外隨訪時間為6 個月，期間無脫離隨訪的患者，無中途意外死亡的患者。

1.3 觀察指標(biāo)①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間。②髖關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)：在術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月對患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，應(yīng)用醫(yī)用測力計檢測并記錄兩組患者的關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力、髖關(guān)節(jié)外展肌力；應(yīng)用X光攝像技術(shù)檢測患者的髖臼前傾角和髖臼外展角水平。③骨代謝相關(guān)因子：在手術(shù)前及術(shù)后1 個月兩個時間點抽取患者空腹靜脈血液3mL，應(yīng)用雙抗體夾心檢測法檢測患者的Ⅰ型前膠原氨基端前肽（Procollagen amino terminal propeptide，PINP）水平；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的骨鈣素（Bone gla protein，BGP）水平及骨特異性堿性磷酸酶（Bone specific phosphatase，BAP）水平。④術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者住院治療期間出現(xiàn)切口感染、假體松動、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、深靜脈血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后下地時間均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)對比（）

2.2 髖關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后3 個月及術(shù)后6 個月髖臼前傾角、髖臼外展角對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后3 個月，觀察組患者關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力均大于對照組，術(shù)后6 個月觀察組患者關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間段髖關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)對比（）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間段髖關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)對比（）

注：與術(shù)后3 個月對比，*P＜0.05

2.3 骨代謝相關(guān)因子比較手術(shù)前，兩組患者各項骨代謝相關(guān)因子指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個月，觀察組患者PINP 水平、BGP 水平及BAP 水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后PINP、BGP 及BAP 水平對比（，ng/mL）

表3 兩組患者手術(shù)前后PINP、BGP 及BAP 水平對比（，ng/mL）

注：與術(shù)前對比，*P＜0.05

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較患者術(shù)后住院期間，均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染。對照組患者出現(xiàn)切口感染4 例，假體松動1 例，深靜脈血栓形成2 例，術(shù)后并發(fā)癥人數(shù)總計7 例，占比12.96%；觀察組患者出現(xiàn)切口感染2 例，深靜脈血栓形成1 例，術(shù)后并發(fā)癥人數(shù)總計3 例，占比5.56%；兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.763，P=0.184）。

3 討論

股骨是人體承重的主要軀干骨之一，因此股骨頸承受的直接作用力或間接作用力相對較多，隨著患者年齡的逐漸增加股骨頸骨折的風(fēng)險也會逐年升高[5]。研究顯示，股骨頸骨折對患者影響相對較為嚴(yán)重，尤其是體質(zhì)較差的老年患者，若處理不當(dāng)極易誘發(fā)股骨頭壞死、血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致出現(xiàn)失血性休克等，危及生命，因此臨床對于老年股骨頸骨折患者的處理方式仍以手術(shù)修復(fù)為主[6，7]。傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均可治療老年股骨頸骨折，但由于兩種手術(shù)方式僅在手術(shù)入路方面存在差異，因此部分臨床醫(yī)師對于兩種術(shù)式的選擇存在疑慮[8]。

手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后下地時間是評估手術(shù)效果最直觀的參考指標(biāo)[9]。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后下地時間均小于對照組，證明SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以改善患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，降低手術(shù)對患者的損傷程度。與傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)開始前即對患者手術(shù)體位進(jìn)行調(diào)整，并以手術(shù)體位為基礎(chǔ)設(shè)計手術(shù)切口，在對皮膚組織、筋膜、肌肉組織進(jìn)行分離后可直接暴露患者股骨頸骨折段，以一種體位配合手術(shù)進(jìn)程，這就規(guī)避了傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中調(diào)整患肢體位的繁冗性，提高了手術(shù)效率，對縮短手術(shù)時間有利；同時，SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過調(diào)整患肢體位，調(diào)整切口方向及切口位置，縮減了皮層與股骨頸之間的距離，既有助于縮小手術(shù)切口，又減輕了手術(shù)對皮下組織的損傷，便于預(yù)后恢復(fù)，因此觀察組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后下地時間均小于對照組[10]。

關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力、髖關(guān)節(jié)外展肌力是評估老年股骨頸骨折患者術(shù)后肌肉力度的參考指標(biāo)，可用于評估患者預(yù)后髖關(guān)節(jié)運動功能水平；髖臼前傾角和髖臼外展角可用于評估老年股骨頸患者預(yù)后活動度[11，12]。本研究顯示，兩組患者髖臼前傾角和髖臼外展角對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動角度并無差異；但由數(shù)據(jù)可知，術(shù)后6 個月觀察組髖臼前傾角和髖臼外展角均高于對照組，說明實施SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者預(yù)后髖關(guān)節(jié)活動范圍相對較大，但兩組患者數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因可能與患者術(shù)后疼痛有關(guān)，也可能與本研究病例數(shù)不足有關(guān)。手術(shù)后3 個月，觀察組患者關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力及髖關(guān)節(jié)外展肌力均大于對照組，術(shù)后6 個月觀察組患者關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力大于對照組，證明SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以增強(qiáng)老年股骨頸骨折患者的預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能。采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖然手術(shù)視野相對較好，但無法避免對股骨頸周邊肌肉組織、神經(jīng)組織等的損傷；而采用SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在分離患者皮下組織時，注重對髖關(guān)節(jié)及股骨頸周邊組織的保護(hù)，對臀中肌、臀小肌、梨狀肌等肌肉組織進(jìn)行分離時均以牽拉為主，可保護(hù)患者髖關(guān)節(jié)及股骨頸周圍肌肉組織的完整性及肌肉運動功能；另外SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在安裝假體時可忽略髓腔開口的角度問題，進(jìn)一步規(guī)避了手術(shù)操作對髖關(guān)節(jié)的影響，更有助于提高髖關(guān)節(jié)功能預(yù)后恢復(fù)水平。

PINP 是臨床檢測患者骨形成速率最常用的參考指標(biāo)；BGP 可反映新形成的骨細(xì)胞的活躍狀態(tài)，與骨更新率呈正相關(guān)，BAP 可直接反映患者成骨細(xì)胞的活性，臨床常將其作為成骨細(xì)胞形成的特異性標(biāo)志物；三者是評估股骨頸骨折患者手術(shù)后骨細(xì)胞代謝水平的重要依據(jù)[13，14]。本研究顯示，手術(shù)后，觀察組患者PINP、BGP 及BAP 水平均高于對照組，證明SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以改善患者的骨代謝相關(guān)因子表達(dá)水平。本研究手術(shù)過程中對兩組患者髖關(guān)節(jié)的修復(fù)手法高度相似，由此可推斷兩種手術(shù)對患者骨質(zhì)的影響并無差異；但與傳統(tǒng)后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)切口較小，即對患者髖關(guān)節(jié)、股骨頸周邊的血管損傷程度較小，因此SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在恢復(fù)過程中骨質(zhì)獲得的營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，為骨細(xì)胞恢復(fù)提供了條件。本研究還顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證明兩種患者的手術(shù)安全性相似，這與曹良國[15]的研究結(jié)果相似。

本研究有以下不足：本研究部分指標(biāo)與同類型相似指標(biāo)相比存在誤差，推測可能與本研究病例數(shù)選取較少有關(guān)；患者均為老年人，身體素質(zhì)不穩(wěn)定，部分指標(biāo)可能會有誤差。

綜上所述，SuperPATH 入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減低手術(shù)對老年股骨頸骨折患者的損傷程度，改善患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，可提高患者的預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能水平，改善骨代謝相關(guān)因子表達(dá)水平，值得臨床推廣借鑒。