戴仕芬 陳秋燕 何珊 陳啟城

子宮肌瘤是婦科最常見的一種腫瘤，早期多數(shù)患者常無明顯癥狀，通過臨床盆腔檢查或超聲檢查才被診斷出來[1，2]。隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)子宮出血、疼痛等一系列非特異性癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不孕、流產(chǎn)、貧血、早產(chǎn)等癥狀，甚至危及生命[3，4]。目前臨床上治療子宮肌瘤需進(jìn)行綜合考慮，選擇適宜的治療方式清除病灶及控制病情進(jìn)展。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床上的首選治療方式，因其創(chuàng)傷小、清除率高等特點被廣泛應(yīng)用于臨床，但是術(shù)后仍會生成疤痕，影響患者日常生活和社交活動[5，6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和革新，經(jīng)臍單孔腹腔鏡因術(shù)后疤痕小、疼痛輕等優(yōu)點深受子宮肌瘤剔除術(shù)患者及醫(yī)生的青睞?；诖?，本研究探究經(jīng)臍單孔腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2019 年1 月～2022 年7月行子宮肌瘤剔除術(shù)患者172 例為研究對象，按照手術(shù)方法分為對照組（腹腔鏡治療，n=66）和觀察組（經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療，n=106）。兩組一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲診斷為子宮肌瘤；②年齡25～63歲；③彩超提示肌壁間或者漿膜下子宮肌瘤，直徑5～10cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神類疾?。虎诿庖呦到y(tǒng)功能異?；蛘哒系K者；③不符合手術(shù)指征；④臍部有傷口感染者。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

1.2 方法術(shù)前對所有患者進(jìn)行身體檢查和手術(shù)評估，由同一組醫(yī)生為患者實施手術(shù)。觀察組行經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，患者取仰臥位，通過氣管插管實施全麻，麻醉起效后，協(xié)助患者選取膀胱截石位，頭低臀高，簡易舉宮器固定子宮，取臍部正中作一長約2.5cm 的縱行切口，逐層進(jìn)腹，置入一次性切口保護(hù)固定牽引器，建立人工氣腹，腹腔壓力維持在12mmHg 左右，先探查腹盆腔情況，了解子宮肌瘤位置、個數(shù)、大小，助手調(diào)整舉宮器方向和位置配合主刀醫(yī)生，主刀醫(yī)生用電刀于子宮腫物表面切開漿膜層，暴露子宮肌瘤，于包膜與肌層間頓、銳性分離，將腫物完整剝除。創(chuàng)面活動性出血用雙極電凝止血，用可吸收線縫合瘤腔，將子宮肌瘤經(jīng)切口保護(hù)套旋切縮小體積取出，沖洗腹盆腔，再次檢查創(chuàng)面是否出血，徹底止血后關(guān)腹。

對照組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，主刀醫(yī)生在患者臍上1.0cm 左右建立一個縱行切口，實施人工氣腹，并設(shè)置壓力為12mmHg 左右，在腹腔鏡的輔助下，建立左邊兩個、右邊一個分別為5.5mm 的Trocar 穿刺孔。其余操作均與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、住院時間，術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量。

術(shù)后基本生活活動能力（BADL）[7]量表：術(shù)前、術(shù)后1、2d 使用BADL 量表對患者進(jìn)行評估，該量表共含有10 個項目，滿分為100 分，其中0～20 分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；21～40 分為生活需要很大幫助；41～60 分為生活需要幫助；＞60分為生活基本可以自理。評分越高表示基本生活活動能力越好。

Caprini 血栓風(fēng)險評估量表[8]：評分越高說明血栓發(fā)生的風(fēng)險越高。

患者對切口愈合滿意度：采用自制滿意度調(diào)查表，滿分為100 分，包括非常滿意（95～100 分）、滿意（85～94 分）、較滿意（70～84 分）、一般（50～69 分）與不滿意（＜50 分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 術(shù)后基本生活活動能力比較術(shù)前兩組患者BADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、2d BADL 評分均明顯上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后基本生活活動能力比較（，分）

表3 兩組患者術(shù)后基本生活活動能力比較（，分）

2.3 Caprini 評分比較術(shù)前兩組患者Caprini 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組Caprini 評分均上升，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者Caprini 評分比較（，分）

表4 兩組患者Caprini 評分比較（，分）

2.4 患者對切口愈合滿意度比較觀察組患者對切口愈合滿意度為100.00%，高于對照組的96.97%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.148，P=0.284），見表5。

表5 兩組患者對切口愈合滿意度比較[n（%）]

3 討論

子宮肌瘤具有較高的發(fā)病率，常見于30～50 歲的女性，20 歲以下女性群體少見，是造成女性難產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)等的主要原因，對女性的生育能力造成嚴(yán)重的影響[9～11]。目前，子宮肌瘤的確切病因尚未完全明確，但普遍認(rèn)為可能與遺傳易感性、性激素水平、干細(xì)胞功能失調(diào)關(guān)系密切，此外，肥胖、多囊卵巢綜合征、接受激素補(bǔ)充治療患者等也易誘發(fā)子宮肌瘤，致使子宮功能異常[10，12，13]。臨床上首選腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，此方法創(chuàng)傷小、安全性高、不易引發(fā)不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)較快[14～16]。隨著人們對微創(chuàng)手術(shù)效果的進(jìn)一步需求，經(jīng)臍單孔腹腔鏡逐漸被應(yīng)用于子宮肌瘤的臨床治療，其可通過臍部皮膚天然的瘢痕遮蓋術(shù)后的瘢痕，提高了手術(shù)的美容效果，減輕了疼痛，從而提高患者生活質(zhì)量[16～18]。

人體臍部為腹部較為薄弱的部位，常作為經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的切口，穿刺時將患者臍部作為手術(shù)切口更容易，同時臍部血管分布較少，可減少術(shù)中出血量，緩解疼痛，安全性相對較高；此外，僅一個手術(shù)切口易導(dǎo)致手術(shù)器械置入時角度分布受限，同時視野空間有限，致使手術(shù)難度增加，手術(shù)時間延長。值得注意的是，臍部切口長度選擇要根據(jù)手術(shù)入路平臺口徑大小，若切口過長或過短，易引發(fā)術(shù)中漏氣、入路平臺無法放入等情況，故臍部切口為1.5～4.0cm 最佳。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者BADL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、2d BADL 評分均明顯上升，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者Caprini 血栓風(fēng)險評估量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后兩組Caprini 評分均上升，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者對切口愈合滿意度為100.00%，高于對照組的96.97%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)療效更顯著，可有效縮短住院時間，改善圍術(shù)期指標(biāo)，提高患者的基本生活活動能力，降低血栓發(fā)生的風(fēng)險，提高患者對切口愈合滿意度。王亞娜[19]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)療效更顯著，可有效改善圍術(shù)期指標(biāo)，降低疼痛和并發(fā)癥，同時可保持較高的切口美觀度。朱艷等[20]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡能有效縮短子宮肌瘤患者的住院時間、手術(shù)時間，降低出血量和疼痛程度。李軒宇[21]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)可有效降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。分析原因可能是臍單孔腹腔鏡僅建立了一個切口，切口數(shù)目少，且切口直徑較小，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷相對較少，在一定程度上可降低術(shù)中出血量。同時借助腹腔鏡仔細(xì)觀察盆腔內(nèi)子宮肌瘤的位置、邊界、大小、形狀等情況，便于醫(yī)生獲取準(zhǔn)確的信息，能夠獲得開闊的手術(shù)視野，更好地對子宮肌瘤進(jìn)行切除，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)用雙極電凝進(jìn)行止血，用可吸收線縫合瘤腔，同時將子宮腫物取出后，對腹盆腔進(jìn)行沖洗，并詳細(xì)檢查創(chuàng)面是否存在出血，徹底止血后關(guān)腹，進(jìn)而在一定程度上降低血栓風(fēng)險。此外，臍單孔腹腔鏡對皮膚造成的損傷小，不易造成較多的瘢痕。由于傳統(tǒng)術(shù)式應(yīng)用廣泛，經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用受到了一定限制。對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)和練習(xí)，臍單孔腹腔鏡手術(shù)能夠在基層醫(yī)院被熟練掌握和普及應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)時，要先將手術(shù)鏡頭推出后才可進(jìn)行機(jī)械調(diào)整，以增寬視野，同時在進(jìn)入Port 時器械要垂直向下，保證Port 正常運(yùn)行，降低Port 漏氣風(fēng)險，但手術(shù)時間會在一定程度上延長。在經(jīng)過Port 后要將器械緊貼前腹壁緩慢前進(jìn)，保持方向朝上，同時術(shù)中要使用45cm 加長型的操作器械，與鏡頭形成長短差距，增加立體感，改善同一水平的操作深度，以減少各器械手柄交叉碰撞，手術(shù)器械和鏡頭均從相同Port 進(jìn)入，操作時呈直線型，但此時易形成筷子效應(yīng)，三角操作難以形成，導(dǎo)致操作精度、立體感均降低。因此，使用反向操作的方法，即前后交叉、視野偏離、長短器械操作及鏡頭移動拉開距離等方法，可以彌補(bǔ)上述操作不足。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡可提高患者滿意度，本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，臍單孔腹腔鏡出血量、肌瘤取出時間均較少，表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)達(dá)到了多孔腹腔鏡效果的同時，不易增加手術(shù)時間，單孔可行性較高，與其他研究結(jié)果基本一致[22]。

綜上，與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)療效更顯著，可有效縮短住院時間，改善圍術(shù)期指標(biāo)，提高患者的基本生活活動能力，降低血栓發(fā)生的風(fēng)險，值得推廣。