喬麗娜 范捷 韓春芝

盡管髖部骨折后早期手術對預后有明顯好處，但術后老年患者仍出現(xiàn)較多并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腦血管疾病，約70%的患者被歸類為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅲ期或Ⅳ期[1]。術前管理在降低患者的發(fā)病率和死亡率方面起著重要作用。臨床已采用多種干預措施來最大限度地減少患者并發(fā)癥和住院時間，其中包括術前鎮(zhèn)痛。術前鎮(zhèn)痛是為了減輕疼痛和降低全身應激反應[2]。由于與年齡相關的藥代動力學和藥效學改變，阿片類和非甾體類藥物的全身鎮(zhèn)痛可能會導致明顯的不良反應，尤其是在老年患者中[3]。由于腹橫筋膜阻滯（TAP）的優(yōu)點，其在髖部骨折手術前鎮(zhèn)痛中的應用越來越多，但有研究探討了單一TAP 的效果，發(fā)現(xiàn)高齡患者大多表現(xiàn)出一種或多種合并癥，因此術前等待時間可能會延長[4]。在這些情況下，連續(xù)髂筋膜阻滯（CFICB）可能更有利，但對于合并心血管、神經(jīng)或肺部疾病的高齡患者，超聲引導下TAP 聯(lián)合CFICB 是否較單一TAP 更有優(yōu)勢，目前尚無報道[5]。因此，評估TAP 聯(lián)合CFICB 提供的術前鎮(zhèn)痛或全身鎮(zhèn)痛對高齡髖部骨折患者的有效性是有意義的。本研究基于血清葡萄糖（Glu）、皮質醇（Cor）水平探究TAP 聯(lián)合CFICB 對老年髖關節(jié)置換患者鎮(zhèn)痛的作用機制。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。2020 年1 月～2022 年6 月因髖部骨折入住我院的96 例老年患者被納入本研究。納入標準：①入院時通過X 線診斷為髖部骨折（股骨頸或粗隆間骨折）；②年齡≥80 歲；③存在至少一種心血管、神經(jīng)或肺部疾病的并發(fā)癥；④ASA 分級Ⅲ級或Ⅳ級；⑤性別不限。排除標準：①存在一處以上的骨折；②對鎮(zhèn)痛藥物過敏；③髂筋膜室和腹橫筋膜穿刺部位感染；④周圍神經(jīng)病變；⑤存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證；⑥腎功能不全和癡呆；⑦術前等待時間≥5 天；⑧拒絕參加本研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法將符合納入標準的患者分為對照組和研究組，隨機組信息密封在不透明的信封中，信封被編號并按順序使用。所有患者入院時均通過簡易精神狀態(tài)檢查評估認知功能。

1.2 方法對照組接受TAP。手術切口前30min 在超聲引導下進行雙側TAP 阻滯。將探頭置于劍突下方腹部正中線，沿肋下緣向右橫向移至腋前線。在探頭確定腹直肌和腹橫肌之間的平面后，將一根100mm、20-GStimuplex 阻滯針在平面內(nèi)引導至右肋緣正下方，使針尖位于腹內(nèi)斜肌之間和神經(jīng)血管筋膜平面內(nèi)的腹橫肌。抽吸后，注射1mL 測試劑量以確定流阻并確認針尖在筋膜平面內(nèi)。將10mL 0.375%羅哌卡因沿肋下緣橫向多點注射到該平面中。將探頭移回腋前線，使用相同技術通過TAP 內(nèi)肋緣下方的針頭再注射10mL 0.375%羅哌卡因。TAP 阻滯的左側采用相同技術進行，并使用相同技術通過TAP 內(nèi)肋緣下方的針頭注射另外10mL 0.375%羅哌卡因，使這兩種注射藥物在肋緣下從腹直肌內(nèi)側緣到腋前成為連續(xù)平面線。拔管后，所有患者被轉移到麻醉后監(jiān)護病房（PACU）且均接受靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），標準給藥方案為：2mL/h 持續(xù)輸注（推注1mL 加使用電子鎮(zhèn)痛泵鎖定時間為15min）。

研究組接受TAP 聯(lián)合骨折側超聲引導下CFICB?；颊呷⊙雠P位，穿刺部位選擇距前上棘與恥骨結節(jié)連接處1/3 交界1cm 處。將M-Turbo 超聲儀（Sonosite，Inc.，Bothell，WA，USA）高頻探頭平行于腹股溝皺襞放置以區(qū)分股筋膜和髂筋膜，平面外技術進針呈45°角，針尖指向頭部。通過定位將針尖放置在髂筋膜下，將探頭旋轉90°進入縱向矢狀旁方向，以在平面內(nèi)觀察針尖并追蹤注射液在髂筋膜下的頭側擴散。共注射50mL 0.4%羅哌卡因（批號NAKR；阿斯利康，英國），并在筋膜下方形成一個充滿液體的空間。隨后，用穿刺針插入導管，導管尖端超出針尖5～10cm。確認導管位置正確后，將導管固定并連接電子鎮(zhèn)痛泵，以5mL/h 的速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因直至手術當天。局麻藥向頭側移動并到達腰叢神經(jīng)，包括股神經(jīng)、外側皮膚神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。若鎮(zhèn)痛效果不佳（VAS 評分＞30mm），髂筋膜腔內(nèi)注入0.2%羅哌卡因5mL。手術當天上午，將導管從髂筋膜腔中取出。超聲引導CFICB 和TAP 均由具有超聲引導神經(jīng)阻滯經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進行。

根據(jù)骨折類型采用全髖關節(jié)置換術治療。所有患者入院后預防性皮下注射依諾肝素鈉（40mg/d；批號4sj11；SanofiSA，Paris，F(xiàn)rance），術前12h 停藥，術后第1 天繼續(xù)注射。所有患者均在L2～3或L3～4間隙接受蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因（批號：73 141014；上海嘉實藥業(yè)有限公司，中國上海）1.0～1.5mL 35～40s。注射后硬膜外腔置入3cm 導管，2%利多卡因（批號：20 150401；北京益民藥業(yè)有限公司，北京）。手術后所有患者均進入麻醉監(jiān)護室至少1h，然后轉入病房。所有患者均在術后48h 內(nèi)接受PCIA，PCIA 方案為1.5μg/kg 舒芬太尼（批號：1150309，宜昌人福藥業(yè)有限公司，中國宜昌）和8mg 鹽酸昂丹司瓊（批號：1150309，Ningbo Tenet Pharmaceutical Co.，Ltd，Zhenhai，China）用生理鹽水稀釋至100mL，背景劑量為1～2mL/h，單次添加劑量為1mL，鎖定間隔為10min。從第3 天到出院，患者接受口服鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標使用VAS 評分（0～10 分，0 分表示無疼痛，10 分表示可以想象到的最嚴重的疼痛）評估鎮(zhèn)痛效果，并記錄兩組患者鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后1h（T1）、手術當天上午（T2）、術后次日上午（T3）和術后第2 天上午（T4）靜息（平躺）和運動時的VAS 評分（運動相關疼痛由被動抬高骨折腿至15°測得）。術前等待期間使用VAS 評分評估患者對鎮(zhèn)痛方案的滿意度，VAS 評分越高，滿意度評分越低，滿意度評分為0～100 分。在麻醉前（基線）、手術后即刻及手術后6、24、48h 收集患者靜脈血樣本，使用血糖儀測量Glu 水平，通過微量酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒測量血清Cor 水平。

記錄鎮(zhèn)痛引起的并發(fā)癥（惡心、嘔吐）患者人數(shù)，惡心和（或）嘔吐通過靜脈注射昂丹司瓊進行治療。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 18.0 進行統(tǒng)計分析。使用Shapiro-Wilk 檢驗評估數(shù)據(jù)的正態(tài)分布。計量資料用表示，計數(shù)資料用率（%）表示。通過重復測量方差分析進行組間Cor、Glu 水平和VAS評分的比較。分類數(shù)據(jù)采用χ2或Fisher 精確檢驗進行分析。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般特征比較兩組住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他一般特征比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般特征比較

2.2 兩組靜息時不同時間點的VAS 評分比較研究組靜息時的VAS 疼痛評分在T2 時低于對照組（t=4.569，P＜0.05），其他時間點兩組靜息時VAS 疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組靜息時不同時間點的VAS 評分比較

2.3 兩組運動時不同時間點的VAS 評分比較研究組被動運動時的VAS 疼痛評分在T1 和T2 時均顯著低于對照組（t=8.099、8.113，P＜0.05），其他時間點兩組在被動運動時的VAS 疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 兩組運動時不同時間點的VAS 評分比較

2.4 兩組不同時間點血清Cor、Glu 水平比較兩組基線Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，研究組術后即刻、6h、24h、48h 的Cor水平均顯著降低（t=1.908，P＜0.05），且與對照組相比，研究組的Cor 水平更穩(wěn)定。研究組Cor 水平在48h 內(nèi)恢復到基線值，而對照組的Cor 水平在術后即刻、6h、24h 和48h 顯著高于基線值，見圖3?；€時兩組的Glu 水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組在術后即刻、6h 和24h 的Glu 水平高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.937，P＜0.05），見圖4。

圖3 兩組不同時間點的血清Cor 水平比較

圖4 兩組不同時間點的血清Glu 水平比較

2.5 兩組鎮(zhèn)痛滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組患者術前鎮(zhèn)痛方案滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛滿意度及并發(fā)癥比較

3 討論

髖部骨折患者通常會感到身心痛苦，如果不及時治療，可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而延誤手術干預并延長住院時間。疼痛管理被認為在老年髖部骨折患者的術前和術后階段都至關重要[6]。根據(jù)國家健康與臨床卓越研究所的指南，建議由經(jīng)過培訓的人員進行神經(jīng)阻滯以獲得合理的阿片類藥物劑量[7]。TAP 阻滯作為一種新興的區(qū)域麻醉技術，可以通過阻斷前腹壁感覺神經(jīng)提供高效鎮(zhèn)痛，從而減少阿片類藥物的使用，減輕阿片類藥物相關的副作用[8]。在術前給予TAP 阻滯，可通過減輕外周和中樞致敏性疼痛來減輕術后疼痛[9]。近年來，TAP 阻滯的鎮(zhèn)痛作用得到了廣泛研究，但與聯(lián)合CFICB 麻醉相比，對應激反應的有效性的相關研究較少。

本研究表明，與對照組相比，研究組術前的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。此外，CFICB 與更高的患者滿意度相關，這與國內(nèi)研究的結果一致[10]。本研究中，研究組阻滯相關并發(fā)癥與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。目前的結果表明，通過導管進行的CFICB 的患有髖部骨折的高齡患者療效顯著[11]。髖神經(jīng)支配涉及大腿外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。CFICB 利用髂筋膜下的空間以及股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和外側皮神經(jīng)所在的空間，通過抑制股神經(jīng)、大腿股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的疼痛感起阻滯作用[12]。術前兩組的惡心和嘔吐發(fā)生率相似，這可能與本研究納入的患者人數(shù)較少有關。

本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術期TAP 聯(lián)合CFICB 阻滯可降低患者血清Cor 和Glu 水平。此外，與對照組相比，TAP 聯(lián)合CFICB 阻滯可有效緩解術后12h 內(nèi)的急性疼痛，圍手術期血流動力學更穩(wěn)定。因此，TAP 聯(lián)合CFICB 阻滯可用作全身麻醉的輔助手段，以抑制髖關節(jié)置換術中的應激反應及減輕疼痛。

有學者指出，通過直接激活軀體神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，神經(jīng)內(nèi)分泌介質和細胞因子的變化可以準確指示圍手術期應激反應[13]。硬膜外阻滯可以阻斷交感神經(jīng)反應，有效阻斷患者血漿Cor 和相關細胞因子水平。TAP 聯(lián)合CFICB 阻滯是預鎮(zhèn)痛技術的另一種方法[14]。在本研究中，TAP 聯(lián)合CFICB阻滯顯著降低了患者血清Cor 和Glu 的水平。

CFICB 阻滯的有效鎮(zhèn)痛已在人體研究中得到充分證明。最近的研究表明，無論哪種手術類型，CFICB 阻滯均可改善術后24h 內(nèi)靜息和運動時的疼痛[15]，與本研究結果一致。有研究顯示，CFICB為老年髖部骨折患者提供安全有效的術后疼痛緩解，減少術后阿片類藥物的使用。短期內(nèi)康復較慢，但在術后1 年的治療效果與其他阻滯方法無顯著性差異[16]。本研究結果表明TAP 聯(lián)合CFICB 阻滯的鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)12～16h。有研究報道，CFICB阻滯由于其更好的術中血流動力學，對心血管系統(tǒng)疾病的高?；颊呔哂懈鄡?yōu)勢。目前，加速康復外科概念已得到廣泛關注。有研究表明，與傳統(tǒng)的PCIA 方式或單純髂筋膜阻滯相比，UIFB 聯(lián)合羥考酮PCIA 在骨科髖部手術后鎮(zhèn)痛效果確切，可增加患者患側髖關節(jié)最大外展度和屈曲度，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的相關不良反應，加速患者術后康復[17]。同樣，本研究顯示研究組的住院時間明顯減少，這支持了通過區(qū)域加強封鎖減少住院時間的觀點。

綜上所述，與單獨TAP 相比，聯(lián)合CFICB 在老年髖關節(jié)置換患者中鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效降低患者術后48h 內(nèi)的血清Cor 和Glu 水平，減少應激反應。