李筱姝 張宏偉 李志強(qiáng)

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是人類社會中最重要的致死及致殘性疾病[1]。對于時間窗內(nèi)的AIS 患者，靜脈溶栓是目前臨床最主要的治療方法，但對于急性大血管閉塞引起的腦卒中，血管再通率不超過32%[2]。單純靜脈溶栓治療效果欠佳，五大臨床實(shí)驗證實(shí)，早期血管內(nèi)介入治療（Endovascular treatment，EVT），盡早開通閉塞血管，恢復(fù)有效血流是治療急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的有效手段[3]。現(xiàn)對我中心2019年11 月～2021 年10 月接受機(jī)械取栓（Mechanical thrombectomy，MT）治療的患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討其臨床療效和預(yù)后的影響因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019 年11 月～2021 年10 月在我院接受MT 治療的42 例AIS 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②NIHSS 評分≥6 分；③發(fā)病時間＜6h 或在6～24h 內(nèi)且符合DAWN 或DEFUSE-3 研究標(biāo)準(zhǔn)[4]；④術(shù)前CT 排除出血，CTA、MRA 或DSA 證實(shí)為大血管（頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈A1 段、椎基底動脈）急性閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前改良Rankin 量表（mRS）評分＞2 分；②發(fā)病時間＞24h 或不確定；③存在動脈瘤、動靜脈畸形，其他原因或不明原因引起的急性腦梗死；④凝血功能障礙，造影劑過敏，嚴(yán)重心、腎功能異常。

1.2 手術(shù)方式符合靜脈溶栓指征、無明顯靜脈溶栓禁忌、發(fā)病4.5h 內(nèi)的患者，術(shù)前給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療，并同步啟動血管內(nèi)治療。有溶栓禁忌或發(fā)病超過4.5h 又符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者則快速啟動介入治療流程。手術(shù)在局部麻醉或鎮(zhèn)靜麻醉下進(jìn)行，根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用Solumbra 技術(shù)、SWIM 技術(shù)、ADAPPT 技術(shù)進(jìn)行機(jī)械取栓，必要時輔助球囊擴(kuò)張成型術(shù)、支架植入術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。以Solumbra 技術(shù)前循環(huán)取栓為例：結(jié)合DSA 結(jié)果，經(jīng)股動脈入路將6F/8F Envoy 導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cordis 公司）輸送至病變側(cè)頸內(nèi)動脈C2段，將5F/6F 遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管（上海心瑋醫(yī)療科技有限公司）通過6F/8F FEnvoy 導(dǎo)引導(dǎo)管在微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲引導(dǎo)下盡可能送至血栓近端，血管造影評估閉塞節(jié)段及側(cè)支代償?shù)惹闆r，Rebar18/27 微導(dǎo)管（美國ev3 公司）在Synchro（美國史賽克公司）微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，小心通過閉塞段，通過微導(dǎo)管造影準(zhǔn)確評估閉塞遠(yuǎn)端血管及血栓遠(yuǎn)端位置。選取合適規(guī)格的Solitaire AB 取栓支架（美國ev3 公司）經(jīng)Rebar 微導(dǎo)管送達(dá)至血栓處，釋放支架工作長度需完整覆蓋血栓，維持至少5min；遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管跟進(jìn)至血栓處持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢將支架連同血栓遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管一起回撤出體外。根據(jù)造影評估血流通暢情況，必要時可重復(fù)取栓。多次取栓后血管血流仍難以穩(wěn)定者，可通過球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 判斷有無出血、造影劑外滲等情況，根據(jù)病變血管及支架植入情況，可選用GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑（替羅非班）按0.4μg·kg-1·min-1負(fù)荷量、30min 后改0.1μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入24h。術(shù)后24h 行頭顱CT 檢查，評估梗死范圍、高灌注、出血、梗死區(qū)水腫等情況，無出血及大面積腦梗死則常規(guī)單/雙聯(lián)抗血小板治療，口服阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d），口服他汀類藥物降脂治療。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪①患者的一般資料：性別、年齡、基線NIHSS 評分，高血壓、冠心病等原發(fā)病史、醒后卒中、靜脈溶栓，發(fā)病至來院時間、來院至穿刺時間、TOAST 閉塞分型，責(zé)任血管、手術(shù)時間等。②閉塞血管成功再通：前向血流達(dá)到腦血管灌注分級（mTICI）2b 或以上。③癥狀性顱內(nèi)出血：血腫體積慕上＞30ml、慕下＞5ml，占位效應(yīng)明顯。術(shù)后即刻、6h 或24～72h、或神經(jīng)功能出現(xiàn)惡化時行頭顱CT 復(fù)查。④門診或電話隨訪3 個月，評估病情并進(jìn)行90d mRS 評分：預(yù)后良好為0～2 分，預(yù)后不良為3～6 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用Excel 表格和SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布采用描述，兩組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。分類變量以頻數(shù)及百分比（n，%）表示，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。根據(jù)90d mRS 評分將患者分為預(yù)后良好組（mRS 評分0～2 分）和預(yù)后不良組（mRS 評分3～6 分）。采用多因素Logistic 回歸分析兩組患者預(yù)后影響因素。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共42 例AIS 患者納入本研究，其中TOAST（ORG10172 急性腦卒中治療試驗研究）閉塞分型中大動脈粥樣硬化29 例（69.0%），心源性栓塞6 例（14.3%），其他已知的病因7 例（16.7%）；42 例患者取栓次數(shù)[3（2，3）]次，19 例（45.2%）患者獲90d 良好預(yù)后。32 例（76.2%）患者閉塞血管獲得成功再通，血流達(dá)mTICI 分級2b 級以上。2 例（4.8%）患者術(shù)后72h 內(nèi)發(fā)生高灌注及癥狀性出血，其中1 例行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后90d mRs 4 分；1 例放棄手術(shù)，術(shù)后3d 死亡。90d 全因死亡3 例（7.1%），其中因腦卒中相關(guān)因素2 例（高灌注癥狀性腦出血1 例，大面積腦梗死1 例），多臟器衰竭1 例。兩組基線資料比較，冠心病、高血壓、手術(shù)時長、取栓次數(shù)、閉塞血管成功再通在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因未統(tǒng)計取栓手術(shù)方式，單純?nèi)∷ù螖?shù)差異難以體現(xiàn)對預(yù)后的影響，所以未將取栓次數(shù)納入構(gòu)建回歸方程，僅納入冠心病、基線NIHSS 評分、閉塞血管再通等構(gòu)建多因素Logistic 回歸方程，結(jié)果見表1、2。

表1 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者臨床資料比較

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

顱內(nèi)外大血管急性閉塞導(dǎo)致的AIS 往往病情重、預(yù)后差，有較高的致殘率和致死率[5]，盡快恢復(fù)有效再灌注是AIS 治療的關(guān)鍵。2015 年多中心、大樣本國際RCT 研究結(jié)果將MT 作為A 級證據(jù)用于治療急性前循環(huán)大血管閉塞[3]。2018 年DAWN研究及DEFUSE-3 研究結(jié)果更是將急性前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死血管內(nèi)治療的時間窗延長至16～24h[4]。取栓治療時間窗的進(jìn)一步延長使越來越多的AIS 患者可以進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療，但是臨床預(yù)后卻并不一致，而影響治療效果的因素很多，因此篩選出影響預(yù)后的因素具有重要的臨床意義。

本研究共納入42 例AIS 患者，90d 預(yù)后良好組19 例（45.2%），預(yù)后不良組23 例（54.8%），90d 全因死亡3 例（7.1%），與文獻(xiàn)報道一致[6]。合并冠心病、高血壓者在預(yù)后不良組占比更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)時長、閉塞血管再通、取栓次數(shù)等手術(shù)相關(guān)因素在兩組間比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），為了進(jìn)一步驗證，我們納入冠心病、閉塞血管再通等構(gòu)建多因素Logistic 回歸方程，基線NIHSS 評分是卒中評價的重要核心變量，盡管P值大于0.05，我們?nèi)詫⑵浼{入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：合并冠心病是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（OR=0.01，95%CI：0.00～0.15，P＜0.05）；閉塞血管再通是預(yù)后良好的保護(hù)因素（OR=29.09，95%CI：1.39～611.02，P＜0.05）。雖然取栓次數(shù)在兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但如果納入回歸方程，我們發(fā)現(xiàn)僅冠心病是預(yù)后不良的危險因素，其余變量均無意義?？紤]到取栓方式未進(jìn)行統(tǒng)計，可能取栓手術(shù)方式對取栓次數(shù)有直接影響，所以我們未將取栓次數(shù)納入回歸方程，此項缺陷也是本研究的不足之處。

心腦血管疾病有著相同的致病基礎(chǔ)，腦心同治在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也已開展[7，8]。應(yīng)激狀態(tài)、補(bǔ)液等均可能加重心臟負(fù)荷，造成心臟損害，合并冠狀動脈粥樣硬化時進(jìn)一步影響心肌供血，導(dǎo)致心肌發(fā)生不可逆損傷風(fēng)險顯著增加，心源性死亡是腦卒中死亡的主要原因之一[9]。臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注合并冠心病史的患者，認(rèn)識和重視此類高危人群，降低不良預(yù)后的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，閉塞血管再通是預(yù)后良好的保護(hù)因素，手術(shù)相關(guān)因素除了患者自身血管通路條件外，與性能良好的手術(shù)材料、術(shù)者的技術(shù)水平等也有很大關(guān)系。規(guī)范的操作，良好性能的導(dǎo)管導(dǎo)絲、取栓支架，術(shù)者受過標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，積極提升術(shù)者技術(shù)水平，保證更高的血管再通率，是良好預(yù)后的有力保障。本組42 例患者中閉塞血管成功再通32 例（76.2%），其中預(yù)后良好組18 例，預(yù)后不良組14 例。部分患者雖然開通血管，恢復(fù)血流，但神經(jīng)功能恢復(fù)卻無明顯改善。文獻(xiàn)報道血管成功再通的患者中有40.5%～54.5%的患者為無效開通，轉(zhuǎn)歸仍較差[10，11]。神經(jīng)功能損傷超過一定時間就難以恢復(fù)，雖然血流再通，但神經(jīng)元已經(jīng)發(fā)生不可逆的損傷甚至壞死，使神經(jīng)功能難以恢復(fù)，這可能是無效再通的主要原因。盡快恢復(fù)血流，恢復(fù)有效灌注，優(yōu)化卒中綠色通道各個環(huán)節(jié)，把時間就是大腦的觀念貫穿取栓治療的全過程。

本研究中，術(shù)后出現(xiàn)癥狀性出血者2 例（4.8%），其中1 例術(shù)后72h 行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后90d mRs 4 分；1 例83 歲患者放棄手術(shù)，術(shù)后3d 死亡。國內(nèi)一項多中心、前瞻性研究顯示[12]，急性腦卒中MT治療后24h 內(nèi)癥狀性出血的發(fā)生率為18.26%，癥狀性出血是術(shù)后死亡的獨(dú)立危險因素。本研究術(shù)后癥狀性出血發(fā)生率低于文獻(xiàn)報道，可能是90d 全因死亡率（7.1%）偏低的原因之一。醒后卒中10 例（23.8%），靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓10 例（23.8%），兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。醒后卒中多為早晨發(fā)病的觀點(diǎn)已被廣泛接受[13]，但目前對醒后卒中發(fā)病時間的計算仍以最后正常時間為起點(diǎn)，時間統(tǒng)計可能存在偏差。接受靜脈溶栓橋接治療的患者發(fā)生癥狀性出血者1 例。文獻(xiàn)報道[14]，側(cè)支循環(huán)代償情況、NIHSS 評分、ASPECTS 評分、手術(shù)方式的選擇等因素也與預(yù)后相關(guān)，但本研究并未涉及或未得出相似結(jié)論。本研究所得結(jié)論是在單中心有限的研究條件下得出，需多中心大樣本研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，MT 治療大血管病變所致AIS 安全有效，冠心病、閉塞血管再通情況影響AIS 患者M(jìn)T治療的預(yù)后。